Ficha de Anamnese

Eu, _____________________________ portador do R.G. nº_____________________ e CPF

nº_____________________________ Endereço: ____________________________________________ Bairro:
_______________________Cidade________________Whatssap:______________________
email:____________________________________________________________________________ afirmo que fui
devidamente informada com respeito ao processo que realizarei de Micropigmentação.

Este processo é uma técnica de implantação de pigmentos orgânicos e inorgânicos na camada superficial da pele, através de um dermógrafo ou indutor
manual com agulhas descartáveis que serão abertas na frente da cliente (evitando assim qualquer tipo de infecção), tendo assim a finalidade de correção
e o embelezamento estético, denominada Micropigmentação. Tratando-se de uma técnica superficial, será necessária a realização de um
retoque ou não a partir de 30 dias da primeira aplicação, neste período será percebido um clareamento de aproximadamente 50%, bem como o
aparecimento de falhas dependendo do tipo de pele e dos cuidados no pós. É recomendado a utilização de óleo dersani sem excessos , bem como
manter o local devidamente limpo, livre de creme e esfregaços, além de evitar exposição ao sol / mar / piscina / sauna/banhos quentes e exercícios físicos
durante 10 dias. A Micropigmentação é uma técnica temporária de pigmentação da pele, com duração média de 6 a 18 meses, sendo que após este
período o procedimento deve ser refeito, sendo novo procedimento e não considerado um retoque. -------------------------------------------- E caso de
correções em trabalhos assimétricos e/ou cores alteradas, deve-se observar que se trata de um procedimento lento com intervalos de 30 dias entre as
aplicações,que dependerá da reação da pele não definindo quantidade exata de sessões, fazendo-se necessário a utilização de filtro solar FPS 30 (mínimo)
diariamente em intervalos de 3 horas.

Obs: Caso necessário outras sessões deverá ser feito de 30 a 60 dias com taxa apenas de descartáveis no valor de
R$75,00, após esse período será cobrado um novo procedimento.

Antecedentes patológicos: Responda com “sim” ou “não”

(______) Alergia Especifique:_____________________________________________

(_____) Cirurgia Especifique:_____________________________________________

(_____) Cicatrizantes/Face Especifique:_____________________________________________

(_____) Diabete (_____)Anemia (_____)Marcapasso ( _____ )uso de aspirinas menos de 5 dias (_____) Gestante

(_____)Soropositivo(_____) Herpes (_____) Hipertensão (_____) Marcas de Expressão/Face (___)hipotireoidismo

(_____) Neoplasia (Tumor Especifique: _____________________________________________

(_____) Problema Ocular Especifique: _____________________________________________

(_____) Queloides ( _____ ) fumante (_____) Uso de ácidos cosméticos Especifique:_____________________

(_____) Verrugas / Face Especifique:__________________________________ ___depressão severa( ______ )

Contra Indicações da Micropigmentação

Os pacientes que apresentar quaisquer sintomas abaixo não poderão submeter-se aos métodos utilizados na Micropigmentação:Hipertensão arterial
descontrolada, gota, diabetes graves, cardiopatas, tumores cancerígenos, epilepsia, AIDS, alcoolismo, hemofilia, complicações psicossomáticas, leucemia,
depressão e ansiedade severa, trombose, pacientes em tratamentos e pessoas que fizeram cirurgia plástica em menos de um ano.

Histórico Estético:

Maquiagem definitiva/Micropigmentação anterior?

(___) Sim (___) Olhos (___) Boca (___)Sobrancelhas modificar desenho e cor(_____)
(___) Não

Confirmo a veracidade das informações por mim prestadas e me comprometo a seguir as recomendações a mim
apresentadas, e caso não as cumpra toma para mim toda a responsabilidade, caso o procedimento não se apresente da
forma esperada.

Ciente:_________________________________________________________________________