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    FORMULARIO INJEÇAO

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    DROGA ANA LTDA Nº

    PRAÇA AGOSTINHO MARTINI Nº32, LAGOINHA, BELO HORIZONTE – MG


    TEL. (31)3442-7739
    CNPJ:42.872.721/0001-31
    DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
    FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Resolução 44 Anvisa-DC, de 17-8-2009
    NOME:_____________________________________________________________________
    GENERO: MASCULINO ( ) FEMININO ( ) IDADE _____ ANOS
    ENDEREÇO:_____________________________________________________ ESTADO:___
    TELEFONE: ( )____________ NOME RESPONSAVEL:_____________________________
    ___________________________________________________________________________

    CUIDADOS FARMACÊUTICOS
    Sim ( ) ______ Não ( ) Glicemia capilar: Valor normal: 70 a 99 mg/dl
    Sim ( ) ____ x ____ Não ( ) Pressão arterial: Valor normal: < 120 x < 80 mm/hg

    Obs: Estes procedimentos não têm finalidade de diagnóstico e não substituem a consulta
    médica ou a realização de exames laboratoriais.

    Sim ( ) Não ( ) Aplicação de Injetáveis


    Medicamento / Concentração Lote Validade Posologia Via de Adm

    Nome do Prescritor CRM/CRO:

    Obeservações:

    Data:___/___/___
    ____________________________ _______________________________
    Assinatura do usuário / responsável Assinatura do Farmacêutico CRF/ MG
    DROGA ANA LTDA Nº
    PRAÇA AGOSTINHO MARTINI Nº32, LAGOINHA, BELO HORIZONTE – MG
    TEL. (31)3442-7739
    CNPJ:42.872.721/0001-31
    DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
    FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Resolução 44 Anvisa-DC, de 17-8-2009
    NOME:_____________________________________________________________________
    GENERO: MASCULINO ( ) FEMININO ( ) IDADE _____ ANOS
    ENDEREÇO:_____________________________________________________ ESTADO:___
    TELEFONE: ( )____________ NOME RESPONSAVEL:_____________________________
    ___________________________________________________________________________

    CUIDADOS FARMACÊUTICOS
    Sim ( ) ______ Não ( ) Glicemia capilar: Valor normal: 70 a 99 mg/dl
    Sim ( ) ____ x ____ Não ( ) Pressão arterial: Valor normal: < 120 x < 80 mm/hg

    Obs: Estes procedimentos não têm finalidade de diagnóstico e não substituem a consulta
    médica ou a realização de exames laboratoriais.

    Sim ( ) Não ( ) Aplicação de Injetáveis


    Medicamento / Concentração Lote Validade Posologia Via de Adm

    Nome do Prescritor CRM/CRO:

    Obeservações:

    Data:___/___/___
    ____________________________ _______________________________
    Assinatura do usuário / responsável Assinatura do Farmacêutico CRF/ MG

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