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SISTEMAS II

ALIMENTACAO ENTERICA E PARENTERICA

Alimentação entérica consiste em fornecer nutrientes directamente ao sistema GI

através de alimentação por sonda. Pode ser usada como suplemento ou substituto
da alimentação oral, desde que o aparelho GI esteja funcionalmente capaz de
receber e absorver nutrientes.
De uma maneira geral, a alimentação entérica é mais segura e, geralmente mais
eficaz do que alimentação parentérica, alem de que é menos susceptivel de causar
septicemia e outras complicações graves.
Vantagens da alimentação entérica
 Preservação da sequência normal do metabolismo intestinal e hepático que
favorece a integridade estrutural e funcional do aparelho GI e evita atrofia da
mucosa.
 Manutenção da relação normal entre insulina e glucagon
 Manutenção da síntese das lipoproteínas pela mucosa intestinal e pelo fígado
 Estimulação da motilidade da vesicula biliar que previne lama biliar e
colelitíase
A alimentação por sonda pode ser fornecida ao estomago (nasogástrica) ou ao
duodeno distal ou jejuno proximal (nasointestinal). A alimentação nasointestinal
passou a ser cada vez mais usada desde que se confirmou que o íleo adinâmico,
frequentemente resultante de doença aguda ou traumatismo, está principalmente
circunscrito ao estomago e ao colon. A alimentação entérica de longa duração
geralmente, é feita, através de um acesso permanente, para o estomago ou para
jejuno.
Sondas de alimentação entérica
Há toda uma serie de recipientes, sondas, cateteres e sistemas para utilização na
alimentação entérica. As sondas entéricas são classificadas de acordo com a sua
composição, diâmetro externo, comprimento e presença ou ausência de um peso na
extremidade. A maioria das sondas é feita de poliuretano ou silicone, com
monofilamento ou estilete de aço inoxidável para auxiliar na introdução e colocação
correta. As sondas de poliuretano têm um diâmetro interno maior, o que facilita a
passagem de líquidos. As sondas de alimentação entérica têm diâmetro que variam

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entre 8 e 10 F (pequeno calibre), 12 e 14 F (calibre medio) e 16 e 18 F (grande

calibre). Fig.

Fig. 1 sonda de alimentação de pequeno calibre, típica.

As sondas de alimentação nasogástrica podem ser
utilizadas em doentes com reflexos de vómitos e da
deglutição íntegros e esfíncter esofágico inferior funcionante, para minimizar o
refluxo. As sondas nasointestinais são as preferidas em doentes que estejam em
risco de aspiração ou que sofram de íleo gástrico agudo, relacionado com o stress.
Geralmente são de pequeno calibre e tem um peso na extremidade para ajudar a
sonda a passar pelo piloro até ao duodeno ou ao jejuno.
Gastrostomia
A sonda de gastrostomia é um método de alimentação entérica mais usado em
doentes que não estão em condições de ingerir alimentos por via oral, por longos
períodos. A sonda de gastrostomia é introduzida, endoscópica ou cirurgicamente,
através da incisão na parede abdominal.
A gastrostomia endoscópica percutânea e gastrostomia percutânea radiológica não
requerem cirurgia. A sonda de gastrostomia endoscópica percutânea é colocada por
endoscópio, com o doente sob anestesia local. É feita uma pequena incisão na pele
do abdómen e faz-se avançar uma cânula através das paredes abdominal e gástrica
para dentro do estomago, enquanto se observa o local por um gastroscópio. Fig.

Fig.2 – sonda de gastrostomia endoscópica percutânea colocada no estomago

Através da cânula é enfiada uma linha de sutura comprida que se prende e puxa
para fora através do endoscópio que depois é retirado. Um cateter especialmente
preparado é preso ao fio de sutura e puxado através do esófago e do estomago

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para fora da parede abdominal. A sonda também pode ser introduzida através do
endoscópio e em seguida “puxada” para fora pela parede abdominal.
Técnicas de alimentação entérica
A administração de alimentação pode ser continua, intermitente ou em bolus. A
alimentação contínua é usada na maioria das situações de suporte nutricional de
curta duração, visto que o volume de líquidos administrados pode ser mantido a um
nível baixo, o que aumenta a tolerância do doente. É o esquema ideal para
administração por via nasointestinal, porque o intestino delgado normalmente
recebe os nutrientes do estomago em pequenas quantidades ao longo de varias
horas apos cada refeição.
Esquema intermitente ou em bolus, aumenta significativamente o risco de
síndrome de dumping e diarreia. Quando seja necessário suporte de longa duração,
o esquema intermitente com administração de alimentação ao estomago é o que
melhor reproduz o padrão normal da alimentação. Também permite o doente a
libertar-se da sonda alimentação por longos períodos durante o dia. É administrada
por ação da gravidade durante 30 a 40 minutos, habitualmente 4 a 6 vezes por dia.
O enfermeiro deve verificar os volumes residuais antes de cada alimentação
intermitente e a intervalos determinados, geralmente de 4 em 4 a de 6 em 6 horas,
nos doentes que recebem alimentação continua. A maior parte dos protocolos da
indicação para suspender a alimentação intermitente sempre que o volume residual
seja superior a entre 100 a 150 ml. Com alimentação continua se o volume residual
for o dobro da quantidade da alimentação administrada na última hora, geralmente o
médico deve ser informado.
Diretivas para uma prática segura ao doente que recebe alimentação entérica
por sonda
 Manter a cabeceira de cama elevada, pelo menos a 30, durante todo tempo
em que se faz a alimentação e durante pelo menos, 1 hora apos a sua
interrupção.
 Se for permitido, utilizar a posição de fowler para a alimentação
intermitente
 Confirmar a colocação da sonda
 Verificar o comprimento da sonda que se projeta para fora do nariz.

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 Injetar dez a 30 ml de ar na sonda e auscultar no quadrante superior

esquerdo do abdómen
 Se possível aspirar as secreções e verificar o pH do aspirado. Um pH
entre 1 a 5 indica conteudo gástrico.
 Verificar volume residual face aos parâmetros prescritos
 Voltar administrar o líquido aspirado de acordo com o protocolo da
instituição
 Lavar a sonda com 30 a 50 ml de água antes de iniciar e ao terminar a
alimentação ou a intervalos de 4 a 6 horas, se a alimentação for continua.
 Lavar sempre a sonda antes e após a administração de medicamentos.
 Verificar o ritmo fixado na bomba de administração
 Certificar-se de que a sonda está devidamente fixada com adesivo e verificar
se há irritação nasal.
 Registrar no balanço hídrico, todos os volumes administrados e residuais
incluindo os líquidos de lavagem
 Limpar o material de administração apos cada utilização e inutilizar de acordo
com o protocolo da instituição. (geralmente 24 a 48 horas)
Alimentação intermitente (Bolus)
 Encher a seringa com a formulação elevar a seringa a 45 cm da cabeça do
doente
 Adaptar a seringa a sonda de alimentação
 Deixar a seringa esvaziar por ação da gravidade
 Manter a seringa cheia para evitar a entrada de ar.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Obstrução da sonda
É relativamente frequente a sonda ficar obstruída, muitas vezes causada por
fragmentos de comprimidos, resíduos das formulações aderidos ao lúmen da sonda,
e incompatibilidade entre as formulações e os medicamentos. A melhor prevenção
consiste em lavar meticulosamente as sonda, com 30 a 60 ml de água, antes e
depois da administração de alimentação e terapêutica, ou a intervalos de 4 a 6
horas durante a administração continua. Evitar a administração de medicamentos
pouco triturados ou medicamentos espessos também previne a obstrução da sonda.

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Estratégias de prevenção da obstrução da sonda

 Se possível usar sonda em poliuretano
 Lavar a sonda com pelo menos, 30 ml de água, de 4/4 horas; fazer isto antes
e apos da administração dos alimentos e de verificar os volumes residuais
gástricos.
 Utilizar uma bomba com mecanismo de controlo, para manter um fluxo
regular
 Administrar todos os medicamentos com cuidado. Se possível usar via oral.
 Não administrar medicamentos pela sonda com a alimentação em curso.
Lavar sempre primeiro
 Não administrar medicamentos com revestimentos entéricos, mastigáveis
ou sublinguais através da sonda. Se possível obter as formas liquidas dos
medicamentos.
 Não esmagar comprimidos de ação lenta. As perolas das capsulas de
ação lenta podem ser expurgadas da sonda se o tamanho desta o permitir
 Esmagar completamente todos os comprimidos, reduzindo-os a um pó
fino. Não abrir a embalagem antes de os esmagar. Mistura-los com 15 a
100 ml de água antes de administração. Administra-los por um acesso
para terapêutica.
 Programar a administração dos antiácidos próximo da de outros
medicamentos
 Administrar cada um dos medicamentos em separado: não fazer
associações
 Interromper a alimentação por 15 a 30 minutos antes da administração, se
o medicamento tiver de ser tomado com o estomago vazio
 Lavar com agua as sondas obstruídas. Se isto não for eficaz, pode se utilizar
viokase ou um estilete de desobstrução, de acordo com as orientações da
instituição.
Regurgitação ou aspiração

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Uma sonda de qualquer tamanho pode ao ser introduzida entrar ou migrar para a
árvore traqueobrônquica, com tosse intensa ou aspiração. Os doentes obnubilados
e com alterações dos reflexos da tosse ou de vómito estão particularmente em risco.

ALIMENTAÇÃO PARENTÉRICA
Permite fornecer por via intravenosa, soluções concentradas, para manter ou
suplementar o equilíbrio nutricional do doente, quando não seja possível a
alimentação oral ou entérica. Esta indica a pacientes cujo sistema GI não funciona
em resultado de obstrução, inflamação aguda ou mal absorção. E também utilizado
em doentes que se encontram em estado extremamente hipermetabolico, devido ao
traumatismo ou infeção, que necessitam de se manter em dieta zero por mais de 5 a
7 dias, que não estejam em condições de ingerir nutrientes suficientes, por via oral,
ou que têm efeitos secundários graves, a nível GI, de radioterapia ou quimioterapia.
Deve-se contemplar o recurso a alimentação parentérica sempre que a ingestão por
via entérica seja ou se preveja que venha a ser, insuficiente durante um período de
7 a 10 dias, ou superior.
A alimentação parentérica geralmente é administrada por acesso venoso central,
mas também pode sê-lo por via periférica. As soluções periféricas diferem sobretudo
no teor de glucose, que geralmente não excede os 10%. As soluções fortemente
hipertónicas podem ser extremamente irritantes para as veias periféricas, o que
limita a longevidade do cateter.
Cateteres venosos centrais
Permitem a reconstituição e a diluição rápidas das soluções fortemente hipertónicas.
Estão disponíveis cateteres de acesso pela veia subclávia, tunelizados e
implantáveis, de um ou outros lúmenes. O principal problema relacionado com a
administração de alimentação parentérica é a infeção. Pensa-se que a
contaminação do cateter, no local de entrada na pele, e a migração bacteriana, ao
longo do cateter, sejam as principais fontes de septicemia. Os cateteres de múltiplos
lúmenes comportam um elevado risco de infeção.
São essenciais cuidados rigorosos com o penso, ainda que os protocolos
institucionais variem bastante a este respeito. Normalmente o penso é mudado a
intervalos de 48 horas a 72 horas, ou com mais frequência se ficar húmido ou
contaminado. Os sistemas também são mudados a intervalos de 48 a 72 horas e

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devem usar-se filtros de tamanho adequado para administrar soluções e lípidos.

Recomenda-se a utilização de um filtro de 0,2 µm para administrar todas as
soluções de alimentação parentérica; se também tiverem de ser administrados
lípidos devem se usar um filtro de pelo menos 1,2 µm, ou maior por causa das
moléculas grandes
Soluções:
As soluções de alimentação parentérica são formulações complexas que fornecem
todos os nutrientes essenciais, conhecidos, em quantidades que favorecem a
cicatrização de feridas, o anabolismo, o aumento da manutenção do peso, e
crescimento da criança. Todas essas soluções contem agua, proteínas, hidratos de
carbono, gorduras, vitaminas e reduzidas quantidades de oligoelementos. As
soluções geralmente utilizadas geralmente consistem em 25% a 35% de dextrose,
3% a 5% de aminoácidos, eletrólitos, vitaminas e minerais.
As soluções de alimentação parentérica proporcionam bons meios de cultura das
bactérias. O ideal é as formulações preparadas serem utilizadas no espaço de 24
horas, para reduzir o risco de contaminação, mas os protocolos institucionais podem
divergir.
As soluções são administradas lentamente, aumentando-se o ritmo, á medida que a
tolerância do doente o permitir. Os níveis de glicemia são avaliados frequentemente
no início do tratamento, á medida que a produção de insulina endógena se ajusta ao
aumento da carga de glucose. Para assegurar um ritmo de perfusão regular, utiliza-
se uma bomba infusora. Se por qualquer razão, for necessário interromper a
administração de alimentação devem fazer-se perfusões de dextrose a 10% para
evitar hipoglicemia reactiva. Antes de suspender a alimentação, deve ser
gradualmente reduzida de modo a dar tempo ao organismo para fazer os ajustes
metabólicos necessário. As emulsões de lípidos podem ser adicionadas às soluções
ou administradas através de uma veia periférica canalizada, independente, ou de
uma ligação em Y á veia principal canalizada.
Complicações
Incluem problemas com cateter, infeção e desequilíbrios metabólicos.
A introdução correta do cateter evita grande parte dos problemas relacionados com
pneumotórax ou hemotórax, embolia gasosa, lesão do plexo braquial e
tromboembolismo, para alem de reduzir a incidência de septicemia.

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A sepsis relacionada com o cateter é uma complicação grave de alimentação

parentérica que nem sempre pode ser evitada. É essencial uma técnica asséptica
rigorosa na introdução de cateter e de cuidados subsequentes. O enfermeiro deve
vigiar os sinais vitais, regularmente e deve avaliar o local de inserção relativamente
a hipersensibilidade, rubor e exsudação. O local da inserção do cateter é o foco de
infeção mais comum. O início de infeção pode ser precedido do desenvolvimento de
hiperglicemia inexplicável. Uma técnica que parece resultar na redução da infeção
relacionada com o cateter consiste em injetar diariamente, uma solução antibiótica
(acesso para antibióticos) no lúmen do cateter e deixar “assentar” durante cerca de
12 horas; todavia, esta técnica não revela ter benefícios no tratamento ou na
prevenção de infeções tubulares. Ou cutâneas.
A principal alteração metabólica, associada a utilização da alimentação
parentérica, é a intolerância a glucose. Os níveis de glicemia capilar devem ser
cuidadosamente avaliados através de tiras reactiva. Se for necessário a insulina
deve ser adicionada á solução de alimentação parentérica ou administrada por
escala móvel. Uma hiperglicemia descontrolada pode originar diurese osmótica
grave, que pode levar rapidamente á desidratação. A hipoglicemia também é um
problema potencial quando o doente está a fazer o desmame da alimentação
parentérica ou sempre que a perfusão contínua da solução é, por qualquer razão
interrompida. Os níveis de glicemia devem por isso, manter-se entre 100 a 150
mg/dl durante o tratamento.
Outras complicações possíveis, incluem os desequilíbrios hidroelectrolitico e
ácido-base (principalmente acidose). Podem ocorrer também deficiência em
vitamina D e excesso de vitamina A. Devem ser avaliados dos eletrólitos séricos
várias vezes por semana. Outro problema comum é a colelitíase por estase da
vesicula biliar.
Cuidados a prestar ao doente a receber alimentação parentérica
 Se possível não utilizar o cateter para outros fins
Prevenção da infeção
 Manter técnica asséptica rigorosa
 Manter as soluções no frio até serem utilizadas, mas deixar que a solução
aqueça á temperatura ambiente, antes de a administrar; utilizar as soluções
dentro de 24 a 36 horas

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 Todas as adições às soluções devem ser feitas em áreas de fluxo laminar.

 Mudar o penso de acordo com o protocolo de instituição
 Observar técnica asséptica no manuseamento do cateter, do penso, dos
sistemas e da solução. Procurar usar “acesso para antibiótico” em doentes de
alto risco.
 Mudar os conjuntos de administração em cada 24 horas ou de acordo com o
protocolo da instituição. Usar filtros adequados no sistema
 Vigiar quanto aos sinais de rubor, edema ou exsudação no local de inserção
 Suspeitar de infeção se surgir febre em doente apirético.
Prevenção de embolia gasosa
 Prender todas as ligações com adesivo
 Fixar o cateter antes de abrir o sistema
 Proteger o local de inserção do cateter na veia subclávia com um penso
oclusivo (cobrir com adesivo) ou com um penso de poliuretano, transparente
(OpSite)
 Colocar o doente em posição mais horizontal possível, para mudar o penso e
os sistemas.
 Ensinar o doente a fazer a manobra de valsava sempre que o orifício do
cateter fica exposto ao ar
Manutenção do equilíbrio hidroelectrolitico
 Manter um ritmo de perfusão constante. Nunca interromper subitamente a
administração da solução
 Utilizar uma bomba para controlar o ritmo de administração
 Nunca exceder o ritmo de administração prescrito: se a perfusão se
retardar relativamente ao prescrito, não tentar “compensar”
 Vigiar quanto a sinais de híper-hidratação (ingurgitamento das veias do
pescoço, tosse, aumento de peso)
 Pesar o doente diariamente
 Registar com rigor, o balanco hídrico
 Verificar os valores do eletrólitos dia sim, dia não.
Prevenção do desequilíbrio metabólico

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 Vigiar, e comunicar ao médico, sinais de hipoglicemia (palidez, diaforese,

taquicardia, fome, tremor, alterações do comportamento)
 Administrar solução de glucose a 10%, se, por qualquer razão, a
alimentação parentérica tiver de ser interrompida
 Vigiar quanto a sinais de hiperglicemia (náuseas, debilidade, polidipsia,
cefaleia, taquipneia).
 Verificar a glicemia capilar por tira reactiva, de acordo com a prescrição
(inicialmente de 6/6 horas e todos os dias depois de estabilizada).
 Administrar insulina de acordo com escala móvel como prescrito
Promoção do conforto
 Proporcionar boa higiene oral
 Encorajar a deambulação e a participação nas AVDs
 Vigiar se se verifica “síndrome de realimentação” quando a alimentação
parentérica é iniciada (primeiras 24 a 48 horas). A síndrome é consequência
da deslocação súbita dos electrolitos do plasma para o compartimento
intracelular.
 Os sintomas incluem depressão respiratória, letargia, confusão e astenia.

Docente
Sofia Valente

DOCENTE: SOFIA VALENTE Pá gina 10