UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO- UNAERP

CURSO DE FISIOTERAPIA

ELÓRA DARA GONÇALVES DOS REIS

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO

PÉLVICO E USO DO EPI-NO INTRAPARTO COMO RECURSO
AVALIATIVO DA DISTENSIBILIDADE DO ASSOALHO PÉLVICO E
SUA RELAÇÃO COM INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS E NA
SAÚDE DO NEONATO

RIBEIRÃO PRETO
2021
 Elóra Dara Gonçalves dos Reis

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO

E USO DO EPI-NO INTRAPARTO COMO RECURSO AVALIATIVO DA
DISTENSIBILIDADE DO ASSOALHO PÉLVICO E SUA RELAÇÃO COM
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS E NA SAÚDE DO NEONATO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP,
como requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Dra. Carla Adelino Suaid

Ribeirão Preto
2021
Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento
Técnico da Biblioteca Central da UNAERP

- Universidade de Ribeirão Preto -

Reis, Elóra Dara Gonçalves dos, 1997-

R375a "Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico
e uso do epi-no intraparto como recurso avaliativo da
distensibilidade do assoalho pélvico e sua relação com
intercorrências obstétricas e na saúde do neonato" / Elóra
Dara Gonçalves dos Reis. – Ribeirão Preto,
2021.
57 f.: il. color.
Elóra Dara Gonçalves dos Reis
Orientadora: Profª. Drª. Carla Adelino Suaid.

Monografia (graduação) - Universidade de Ribeirão Preto,

UNAERP, Fisioterapia. Ribeirão Preto, 2021.

1. Epí-no. 2. Parturientes. 3. Lacerações perineais.

4. Episiotomia. 5. Intraparto. I. Título.
CDD 615.82
 Elóra Dara Gonçalves dos Reis

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO

E USO DO EPI-NO INTRAPARTO COMO RECURSO AVALIATIVO DA
DISTENSIBILIDADE DO ASSOALHO PÉLVICO E SUA RELAÇÃO COM
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS E NA SAÚDE DO NEONATO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP,
como requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Dra. Carla Adelino Suaid

Aprovação: __/__/__

_______________________________________
Prof.ª Dra. Carla Adelino Suaid
Universidade de Ribeirão Preto
Orientadora

______________________________________
Prof. Ma. Adriana da Silva Ferreira
Universidade de Ribeirão Preto
Banca Examinadora
 À minha mãe e mulher mais importante da minha vida, Rosângela Gonçalves, por me
ensinar que tudo tem seu tempo e pelo amor ágape que demonstra a todo instante.
Ao meu pai e grande homem, Gilberto Gonçalo dos Reis, que se manteve base e me
pegou no colo nos momentos que mais precisei, como sua pequena menina.
À minha irmã e melhor amiga, Tamara Amélie Gonçalves dos Reis, por se dedicar a mim
da forma mais bonita e carinhosa que pude receber em toda minha vida.
Dedico todo meu amor e esforço à minha família!
 AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pelas infinitas oportunidades concedidas
nestes quatro anos que tornaram possível a realização deste sonho. Agradeço
imensamente meus pais, Rosângela Gonçalves e Gilberto Gonçalo dos Reis, por todo
amor, carinho, dedicação; por todas as vezes que se colocaram em segundo plano
para que eu pudesse chegar até aqui e por serem pessoas de luz que iluminaram
minha jornada. Agradeço minha irmã, Tamara Amélie Gonçalves dos Reis, por estar
presente em todos os momentos, por ser minha parceira, minha base, minha metade;
sem ela nada disso seria possível.
Agradeço minha orientadora, Professora Doutora Carla Adelino Suaid por seus
ensinamentos e pela paciência nos momentos de aflição. Agradeço a Professora
Doutora Marina Durand, por ministrar a disciplina referente ao projeto da forma mais
dedicada e compreensiva possível. Agradeço a Doutora Cláudia e o professor doutor
Salim Demétrio por cederem os recursos e o espaço para que fosse possível realizar
o estudo. Agradeço à maternidade Cidinha Bonini do Hospital Electro Bonini, por me
permitir aprender e vivenciar experiências que levarei para toda vida.
Agradeço a minha maior amiga Lívia Fonseca Ribeiro e sua mãe, Ana Rita
Fonseca Bonardi, por me acolherem e segurarem minha mão no início de tudo isso; e
por estarem sempre presentes demonstrando muito amor, vocês são a família que
tive a honra de escolher. Agradeço minhas amigas Amanda Cristina Marabesi e
Jaqueline Barduco que, mesmo distantes fisicamente, se fizeram presente ao longo
destes quatro anos conduzindo uma amizade baseada em carinho, atenção e suporte,
vocês fazem parte do meu crescimento e do meu coração. Agradeço minha amiga
Victoria Nogueira, por compartilhar não somente uma casa, mas sim os momentos
bons e ruins sempre se doando de forma genuína; você é muito especial.
Agradeço à clínica escola de fisioterapia da universidade de Ribeirão preto e
todos os profissionais que ali atuam, por toda paciência e comprometimento para que
tudo ocorresse da melhor forma. Agradeço todo corpo docente, pela excelência na
forma de ensinar e por se mostrarem acima de tudo amigos, que nos pegarem no colo
e nos trouxeram até a linha de chegada. Agradeço especialmente ao professor doutor
Carlos Alberto Giglio, por me acolher da forma mais bonita desde o início e a
professora doutora Rosana Cláudia Lovato Pagnano, por ter sido como uma segunda
mãe nos momentos que mais precisei, por me ensinar a ter excelência, mas acima de
tudo, ser humana; espero um dia, ser metade do profissional que vocês são.
Agradeço aos meus 9 colegas de turma, por compartilharem essa fase tão
especial da minha vida, por todas as risadas, momentos difíceis, surpresas e
companheirismo, sem vocês não teria sido tão bonito viver tudo isso.
 Mãe (s.f)
termo usado para designar um coração capaz de amar infinitamente. é sentir por
dois, sorrir por dois, sofrer por dois. é dar o melhor de si, duas vezes. é aquela que
cura com um abraço, que faz abrigo em teus braços.
aquela quem deu à luz amor.
(João Doederlein)
 RESUMO

A escolha materna em relação ao método, recursos e práticas utilizadas em

seu trabalho de parto, são direitos fundamentais de cada mulher, e a obtenção de
informações e o uso de recursos clínicos são essenciais nesta etapa para que ela
tenha uma melhor decisão e entrega. A perda da integridade dos tecidos da região
genital durante o parto vaginal é definida como trauma perineal, podendo ser
decorrente de uma incisão cirúrgica, como a episiotomia, ou advinda de lesão
espontânea, denominada laceração. O Epí-no é um dispositivo desenvolvido com a
finalidade de auxiliar no treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante o
processo gestacional e de avaliar a extensibilidade perineal no intraparto. Estudos
demostram que a avaliação da distensibilidade da musculatura do assoalho pélvico
com este dispositivo em parturientes, está relacionada com a justificativa ou não a
necessidade de episiotomia e de intercorrências obstétricas. O objetivo do presente
estudo foi avaliar os benefícios do uso do Epí-no como método avaliativo da
distensibilidade do assoalho pélvico no período de dilatação e a relação desta medida
com possíveis intervenções clínicas durante a expulsão fetal e a saúde do neonato
em seu desfecho. Trata-se de um estudo piloto de caso transversal, observacional, de
análise quali-quantitativa; onde foram recrutadas 4 parturientes, participantes do
projeto Nascer, acompanhadas em seu pré-natal na Maternidade Cidinha Bonini do
Hospital Electro Bonini da Universidade de Ribeirão Preto- SP (UNAERP). Foi
realizada a avaliação funcional do assoalho pélvico através de uma palpação vaginal
única e mensurado a distensibilidade em mmHg do introito vaginal com o dispositivo
Epí-no na fase de dilatação do trabalho de parto. Os resultados obtidos através deste
estudo concluíram que, a distensibilidade reconhecida pelo dispositivo epí-no na fase
de dilatação não teve relação com o número de gestações e com a média e escore
da avaliação funcional do assoalho pélvico, porém, a função perineal objetiva presente
e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação teve
influência da paridade. Além disso, a associação de um escore baixo de força desta
musculatura em conjunto com uma tolerância baixa a distensibilidade promovida pelo
probe, pode ser um fator predisponente para laceração perineal de maior
comprometimento. Em relação a saúde do neonato, a participante com menor
tolerância a distensibilidade do assoalho pélvico avaliada pelo dispositivo Epí-no
obteve um escore de apgar inferior quando comparado aos outros. Concluiu-se que,
a avaliação da extensibilidade perineal usando o dispositivo EPI-NO é bem tolerada
por parturientes, e este pode ser usado na prática clínica no trabalho de parto para
otimizar e mensurar elementos materno-fetais significativos.

Palavras-chave: Epí-no. Parturientes. Lacerações perineais. Assoalho pélvico.

Intraparto.
 ABSTRACT

The maternal choice in relation to the method, resources and practices used in her
labor, are fundamental rights of each woman, and obtaining information and using
clinical resources are essential at this stage so that she has a better decision and
delivery. Loss of tissue integrity in the genital region during vaginal delivery is defined
as perineal trauma, which may result from a surgical incision, such as an episiotomy,
or from a spontaneous injury, called laceration. The Epí-no is a device developed with
the purpose of assisting in the training of the pelvic floor muscles during the gestational
process and to evaluate the perineal extensibility in the intrapartum. Studies show that
the assessment of the distensibility of the pelvic floor muscles with this device in
parturient women is related to the justification or not of the need for episiotomy and
obstetric complications. The aim of the present study was to evaluate the benefits of
using Epí-no as an assessment method of pelvic floor distensibility during the dilation
period and the relationship of this measure with possible clinical interventions during
fetal expulsion and the newborn's health in its outcome. This is a cross-sectional,
observational, pilot study of qualitative and quantitative analysis; where 4 parturients
were recruited, participants of the Nascer project, followed up in their prenatal care at
Maternidade Cidinha Bonini of Electro Bonini Hospital of the University of Ribeirão
Preto-SP (UNAERP). The functional evaluation of the pelvic floor was performed
through a single vaginal palpation and the distension in mmHg of the vaginal opening
was measured with the Epí-no device during the labor dilation phase. The results
obtained through this study concluded that the distensibility recognized by the epineum
device in the dilation phase was not related to the number of pregnancies and the
mean and score of the pelvic floor functional evaluation, however, the objective
perineal function present and Opposing resistance maintained for more than five
seconds on palpation was influenced by parity. In addition, the association of a low
strength score of this musculature together with a low tolerance to the distensibility
promoted by the probe, can be a predisposing factor for more compromised perineal
laceration. Regarding the newborn's health, the participant with the least tolerance to
the pelvic floor distensibility assessed by the Epí-no device obtained a lower apgar
score when compared to the others. It was concluded that the evaluation of perineal
extensibility using the EPI-NO device is well tolerated by parturients, and it can be used
in clinical practice in labor to optimize and measure significant maternal-fetal elements.

Key words: Epí-no. Parturient. Perineal Lacerations. Pelvic floor. Intrapartum

 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .............................................................................. 15

2.1 ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO .......................................................... 15

2.2 FATORES DE RISCO ..................................................................................... 18

2.3 PARTO VAGINAL ............................................................................................ 19

2.4 EPÍ-NO ............................................................................................................ 21

2.5 EPISIOTOMIA ................................................................................................. 24

2.6 LACERAÇÕES PERINEAIS ............................................................................ 26

3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 29

4 HIPÓTESE .......................................................................................................... 30

5 OBJETIVOS ....................................................................................................... 31

5.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 31

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 31

6 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 32

6.1 DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO....................................................... 32

6.2 AMOSTRA ....................................................................................................... 32

6.3 ASPECTOS ÉTICOS (TCLE) ........................................................................... 32

6.4 DELINEAMENTO DO ESTUDO E PROCEDIMENTOS ................................... 33

7 RESULTADOS ................................................................................................... 37

8 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 43

9 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 47

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 48

APÊNDICE A ............................................................................................................ 56
 12

1 INTRODUÇÃO

O período gestacional representa uma fase única e especial na vida da mulher,

na qual, a sensação de tornar-se mãe confunde-se muitas vezes com medos,
insegurança e incertezas. Estes fatores afloram os sentimentos e a busca por apoio
nas decisões, especialmente no que se relaciona ao momento do parto (TEDESCO et
al. 2004).
Acredita-se que a escolha materna em relação ao método, recursos e práticas
realizadas em seu parto, são direitos fundamentais de cada mulher, mas a obtenção
de informações e recursos clínicos são essenciais nesta etapa para que ela tenha
uma melhor decisão (AMU; RAJENDRAN; BOLAJI, 1998).
Em todo o mundo, observa- se um aumento significativo no número de
cesáreas, quando comparadas ao número de partos normais realizados. O Brasil não
difere do restante do mundo, recebendo o título de campeão mundial na categoria,
descumprindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), que
desde 1985, preconiza a incidência desse tipo de parto sendo menor que 15%,
enquanto no Brasil, essa média gira em torno de 50% chegando a 80% na rede
hospitalar privada (PATAH; MALIK, 2011).
O preparo para o momento do parto e para que ele ocorra da melhor forma
possível, é feito durante toda a gestação, no qual se torna indispensável o
acompanhamento profissional e o desenvolvimento de práticas educativas, que visam
melhor preparar a mulher para a entrega. A educação em saúde traduz-se como uma
prática social, baseada na troca de saberes e conversação, que contribuem para
promoção de saúde e incentivam o parto normal em situações que cursam com o
sucesso deste método (SILVA et al. 2009).
A perda da integridade dos tecidos da região genital durante o parto vaginal é
definida como trauma perineal, podendo ser decorrente de uma incisão cirúrgica,
como a episiotomia, ou advinda de lesão espontânea, denominada laceração.
Algumas complicações podem ser desencadeadas em decorrência destas lesões, tais
como, o surgimento de incontinência urinária e fecal, dispareunia e disfunções no
assoalho pélvico (ALBERS; BORDERS, 2007; SCARABOTTO; RIESCO, 2006).
A laceração perineal é classificada segundo os níveis de comprometimento das
estruturas, sendo ela descrita em primeiro e segundo grau, quando regiões mais
superficiais são acometidas e, terceiro e quarto grau, em casos mais graves, quando
 13

atinge-se estruturas de extrema importância para o bom funcionamento das funções

dos órgãos pélvicos. A ocorrência destas lesões dependem de diversos fatores
relacionados às condições maternas, ao feto e ao parto (COSTA et al. 2012).
A episiotomia é uma estratégia cirúrgica aplicada no período expulsivo que, tem
como objetivo evitar estas possíveis lacerações da região perineal. No entanto, por
vezes, pode constituir um trauma perineal ainda mais grave do que os decorrentes de
uma laceração espontânea. Alguns fatores aumentam o índice da episiotomia, tais
como, primiparidade, períneo pouco distensível e musculatura tensa (COSTA et al.
2012; JOHANSON, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001), tempo prolongado do
trabalho de parto, especialmente na segunda fase ativa (BELEZA et al. 2012), entre
outros.
Um método amplamente utilizado pelos fisioterapeutas para avaliar a
musculatura do assoalho pélvico é a palpação bidigital vaginal, por ser simples, rápida
e não demandar instrumentação. Ela pode fornecer dados quantitativos acerca da
força e da resistência na contração, e estas são mensuradas utilizando a classificação
de Ortis; Nunez; Ibañez (1996); na qual possui uma graduação em cinco diferentes
graus.
O Epí-no é um dispositivo desenvolvido com a finalidade de auxiliar no
treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante o processo gestacional,
podendo ser utilizado a partir da 35ª semana após a concepção e/ou no intraparto,
como recurso avaliativo da distensibilidade desta região. (GARCÍA; CARRASCO;
MARCOS, 2018).
Existem evidências que mostram que a utilização deste recurso no periodo de
acompanhamento de desenvolvimento fetal, reduz a incidência de episiotomia e
lacerações perineais de grau ll e lll que, consequentemente, previnem a avulsão do
músculo levantador do ânus e as complicações decorrentes deste trauma. Busca-se
por meio de seus resultados, a obtenção de uma menor duração da segunda fase do
trabalho de parto e da necessidade de instrumentação cirúrgica (ROMERO; JIMÉNEZ,
2010; MOSQUERA et al. 2015).
Além disso, o primeiro estudo realizado utilizando o Epí-no como método
avaliativo, concluiu que o dispositivo é bem tolerado pelas parturientes e pode ser
utilizado no intraparto, sendo que, ele realça a extensibilidade perineal na entrega
materna, reduzindo, assim, o risco de lacerações e a necessidade de uma episiotomia
(NAKAMURA et al. 2014).
 14

O objetivo do presente estudo foi avaliar os benefícios do uso do Epí-no como

método avaliativo da distensibilidade do assoalho pélvico no período de dilatação e a
relação desta medida com possíveis intervenções obstétricas durante a expulsão
fetal e a saúde do neonato no pós parto imediato.
 15

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO

O assoalho pélvico (AP) é um conjunto de estruturas

fibromusculoaponeuróticas que se encontram dentro da cavidade pélvica, cuja função
é promover a sustentação das pressões internas e externas exercidas sobre ele, além
de, circundar os dispositivos urinário, digestivo e reprodutivo, exercendo o
funcionamento de seus esfíncteres. Esta constituição osteofibrosa permite a dilatação
do períneo na expulsão fetal do trabalho de parto (ESPUÑA; PORTA, 2016).
O assoalho pélvico feminino pode ser dividido em três compartimentos, sendo
eles: o anterior, que inclui a bexiga e uretra; o médio, formado pela vagina, e o
posterior com o reto. Estas estruturas são muito próximas, fazendo com que, os efeitos
da fraqueza de determinada região, não seja localizada ou restrita a um único órgão
ou compartimento particular (HEALY et al. 1997).
A pelve óssea ou ossos do quadril, é constituída por dois ossos fundidos ao
sacro posteriormente e um ao outro anteriormente, na sínfise púbica. Cada estrutura
óssea é composta pelo ílio, ísquio e púbis (SOAMES et al. 1995). Pode-se ainda,
dividir esta região em pelve maior, na qual, as vísceras abdominais ficam alojadas; e
pelve menor, como sendo uma continuação mais estreita e inferior e tendo sua saída
fechada pelo assoalho pélvico (HERSCHORN, 2004).
A pelve feminina (Figura 1) tem diâmetro mais largo e uma forma mais circular
quando comparada a do homem. Este fator é explicado pela preparação fisiológica
corporal feminina para a gestação e o parto. Porém, analisando esta abertura mais
larga, nota-se uma maior predisposição à fraqueza subsequente do assoalho pélvico
(HERSCHORN, 2004).
 16

Figura 1- Pelve Feminina

Fonte: HERSCHORN; CARR, 2002.

Dentre os componentes de suporte e sustentação do assoalho, destacam-se

as fáscias pélvicas, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital (figura 2). O principal
componente do diafragma pélvico é o músculo levantador do ânus. Este músculo,
divide-se nos músculos coccígeo, iliococcígeo, pubococcígeo e puborretal (BEZERRA
et al. 2001).
O músculo coccígeo se estende da coluna isquiática até o cóccix e o sacro
inferior, formando a parte posterior do diafragma pélvico. A parte lateral do levantador
do ânus é formada pelo músculo iliococcígeo, que se inicia no arco tendíneo e vai até
a coluna isquiática. Posteriormente, ele se conecta aos dois últimos segmentos do
cóccix. As fibras de ambos os lados também se fundem para formar uma rafe e
contribuem para o ligamento anococcígeo (HERSCHORN, 2004).
O músculo pubococcígeo também pode ser denominado de músculo
pubovisceral, pois prende-se ao púbis e circunda os colos distais dos órgãos que se
exteriorizam no períneo em forma de arco. A denominação deste músculo se altera
conforme as regiões em que este se faz presente, sendo músculo pubovesical quando
circunda a bexiga; músculo pubouretral na região da uretra; musculo pubovaginal e
puborretal quando acopla, respectivamente, a vagina e o ânus (OZASA; MORI;
TOGASHI, 1992). A porção puborretal passa por trás do reto e funde-se com sua
contraparte do lado oposto para formar o arco atrás do anorreto (SALMONS et al.
1995).
O diafragma urogenital, ou também denominado espaço perineal profundo, é
caracterizado pelo músculo transverso profundo do períneo (STOKER; HALLIGAN;
BARTRAM, 2001). Os músculos isquiocavernoso e bulbocavernoso mais
superficiais, completam a região inferior do diafragma urogenital (DeLANCEY,
 17

1999). A estrutura preenche a lacuna entre os ramos pubianos inferiores

bilateralmente e o corpo perineal, além de, fechar o hiato urogenital (elevador). Tem
função esfincteriana na vagina distal, sustentação da uretra distal e, por estar ligado
aos músculos estriados periuretrais, contribui para a continência (HERSCHORN,
2004).
O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular piramidal localizado na linha
média entre o ânus e a vagina (SALMONS et al. 1995). Anexados a ele, estão o reto,
os deslizamentos vaginais do pubococcígeo, músculos perineais e o esfíncter anal.
Ele contém músculo liso, fibras elásticas e terminações nervosas, fazendo com que
durante o parto, seja possível ocorrer uma distensão do corpo perineal e depois um
recuo ao formato fisiológico (KLUTKE; SIEGEL, 1995). Esta estrutura é uma parte
importante do assoalho pélvico; visto que, uma fraqueza adquirida nesta região, gera
alongamento e predispõe a disfunções como retocele e enterocele (DeLANCEY, 1999;
NICHOLS, 1997).

Figura 2- Anatomia do Assoalho Pélvico

Fonte: SOBOTTA, 2012.

O útero, bexiga, uretra e a vagina são fixados à parede pélvica por um sistema
de tecido conjuntivo denominado fáscia endopélvica. Esta estrutura fica
imediatamente abaixo do peritônio, sendo uma unidade contínua com vários
espessamentos ou condensações em áreas específicas. A fáscia e os ligamentos
endopélvicos formam um agrupamento semelhante a uma malha de fibras de
 18

colágeno entrelaçadas com a elastina, fibroblastos, células musculares lisas e

estruturas vasculares (HERSCHORN, 2004).

2.2 FATORES DE RISCO

Alguns fatores de risco foram convencionados aos possíveis traumas perineais

durante o parto vaginal, podendo ser inclusos a idade materna avançada, alto índice
de massa corporal (LAVY et al. 2012), primiparidade, indução do trabalho de parto,
episiotomia, raças caucasianas e asiáticas, uso de anestesia peridural, posição
occipito-posterior persistente, parto instrumental, diabetes, bebês macrossômicos,
postura adotada no expulsivo, distócia de ombro, alto peso do recém-nascido, e por
fim, período expulsivo prolongado (ACEITUNO et al. 2001; BURGIO et al. 2007;
PETRICELLI et al. 2014; ROMERO; JIMÉNEZ, 2010; STEEN, 2012; KETTLE;
DOWSWELL; ISMAIL, 2011).
A distensibilidade do períneo é de suma importância durante o segundo estágio
do trabalho de parto, para que se possa evitar os traumas decorrentes da alta pressão
imposta pela cabeça do feto sobre os músculos do assoalho pélvico (ASHTON-
MILLER; DELANCEY, 2009). Além disso, os fatores genéticos podem se fazer
influentes nesta fase materna, nos casos de gestações gemelares, e na etnia branca,
devido aos diferentes tipos de colágeno quando comparada à raça negra (LAVY et al.
2012).
Conhecer estes fatores genéticos, que são determinantes da produção de
colágeno, se torna extremamente relevante para o entendimento do desenvolvimento
e aparecimento de patogêneses e disfunções nas mulheres no pós-parto (ALLEN-
BRADY et al. 2009).
O colágeno é um dos principais componentes do tecido conjuntivo do assoalho
pélvico, sendo que, a quantidade, a distribuição e o tipo de colágeno contribuem para
as propriedades de resistência do tecido conjuntivo. Distinguindo as principais
funções, os colágenos tipo I e tipo III são particularmente responsáveis pela tração do
tecido, já os tipos V e VI fornecem a relação entre a matriz e os outros elementos de
tecido (YUCEL et al. 2013).
Na literatura existem estudos demonstrando que, mulheres com ascendência
africana, possuem um risco significativamente menor de ruptura do esfíncter anal do
que as caucasianas, de etnia hispânica e asiática (KUDISH; SOKOL; KRUGER,
2009).
 19

Estima-se que a incontinência urinária afete 5% da população e, além dos

fatores já mencionados, existem outros que também contribuem para o aparecimento
desta disfunção, como o déficit gradual na produção de estrogênio, principalmente
após os 40 anos, e paridade, causadora de deterioração muscular (PERRUCA et al.
2001).

2.3 PARTO VAGINAL

O parto é um desafio fisiológico e psicológico para as mulheres, e quando este

se torna iminente, sensações como o medo e à apreensão, se tornam presentes e se
combinam com sentimentos de emoção e felicidade. Esta tensão e ansiedade podem
contribuir para o aumento da percepção dolorosa destas parturientes, afetando
diretamente o trabalho de parto e a experiência vivida neste momento tão importante
na vida da mulher (GALIANO, 2009).
A dor associada ao parto é descrita como uma das formas mais intensas de
algia que pode ser experientada pelas mulheres durante toda vida. Esta dor advém
das contrações uterinas, da dilatação do colo do útero, e entre o final do primeiro
estágio e durante a fase de expulsão, é causada pela dilatação da vagina e do
assoalho pélvico para que o feto se acomode e permita sua passagem (SMITH et al.
2008).
O parto vaginal é considerado um importante fator preditivo para as disfunções
do assoalho pélvico, podendo acarretar em quadros de incontinência urinária ou fecal,
prolapso genital e ainda, possíveis traumas no músculo levantador do ânus. Isso
ocorre devido ao extenso alongamento do assoalho pélvico durante o trabalho de
parto (SHEK; DIETZ, 2010). A eleição da cesariana reduz o risco de lacerações, mas
não esta envolvida dentre os fatores protetores deste sistema (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1996).
O parto vaginal pode acarretar em uma lesão do nervo pudendo afetando
diretamente a inervação da musculatura perineal, podendo levar à afecções como as
lacerações de grau lll e IV e incontinencia urinária no puerpério (MARTÍNEZ; AMIÁN,
2002).
Nos partos em que se adquire a posição de litotomia associada a manobra de
valsava durante a expulsão fetal, e esta, é mantida sem a possibilidade de adoção de
diferentes posturas ou mobilidade no leito, aumentam-se os riscos de possíveis
 20

avulsões musculares e das pressões prejudicias sobre o assoalho pélvico (ROMERO;

JIMÉNEZ, 2010; SÁNCHEZ et al. 2001).
Por outro lado, nas posições vertical e lateral para as propostas e/ou entrega,
são notadas contrações uterinas mais fortes e mais eficientes, um maior
favorecimento das rotações e acomodações fetais nos diâmetros da pelve, redução
dos riscos de compressão da aorta-cava e, consequente melhora do pH do recém-
nascido (ACEITUNO et al. 2011).
A progressão do trabalho de parto é monitorada pela avaliação digital da
dilatação cervical, apresentação, posição fetal e descida. O uso do partograma neste
período é essencial, sendo utilizado como “linha de alerta” e “linha de ação”, para que
se consiga identificar quando a entrega cursa de forma natural e sem intercorrências
ou diagnosticar um trabalho de parto prolongado, e desta forma, contribuir para que
as devidas medidas sejam tomadas, a fim de se evitar maiores complicações à
parturiente e ao feto (PHILPOTT, 1972).
O parto vaginal é dividido em três estágios: o primeiro consiste na contração
uterina e dilatação do colo para facilitar a saída do feto; já no segundo estágio ativo
da entrega, acontece a expulsão fetal e por fim, o terceiro momento é caracterizado
com a eliminação da placenta e da bolsa de líquido amniótico de forma espontânea,
ou em alguns casos, há necessidade de intervenção clínica (BAVARESCO et al.
2011).
No período da dilatação predomina-se a dor do tipo visceral, transmitida pelas
raízes T10-L1, como consequência da dilatação/ extensão do colo e do segmeto do
corpo do útero, além de, ocorrer mudanças em sua região inferior. Sua intensidade é
diretamente relacionada à pressão exercida pelas contrações (GALIANO, 2009).
A expulsão ou segunda fase do trabalho de parto, começa quando atinge-se a
dilatação cervical completa materna. Distingue, por sua vez, uma fase de
descendência fetal passiva e uma fase ativa de sensação de ofertas maternas. Os
fatores desta segunda fase que tem se mostrado realmente prejudiciais ao assoalho
pélvico, são o periodo de expulsão extremamente laborioso juntamente ao uso de
analgesia peridural, levando a uma maior instrumentação dos partos (ACEITUNO et
al. 2011).
Nesta fase, a dor é descrita como somática grave e de fato ela é mais
localizada, devido ao efeito compressivo do polo cefálico fetal sobre as estruturas
pélvicas, alongamento e ruptura dos tecidos do períneo. Estes estímulos são
 21

transmitidos através dos nervos pudendos até as raízes S2-S4 (GALIANO, 2009). As
contrações expulsivas acontecem de forma involuntaria (empuxo), podendo a
parturiente intensificá-las com mobilidade pélvica; uso voluntário e intensivo da
musculatura do períneo, abdômen e diafragma respiratório (SOUSA; SILVA;
PEREIRA, 2018).
O terceiro e último estágio do trabalho de parto, é descrito pela dequitação
placentária, sendo geralmente um evento rápido que ocorre após o parto vaginal do
recém-nascido, possuindo grande importância para o controle fisiológico materno.
Segundo uma investigação realizada por Dombrowski (1995), em até 50% dos partos,
esta fase ocorre em 5 minutos e em 90%, pode chegar ao máximo de 15 minutos.
Outros grandes estudos confirmaram esta estimativa chegando à uma média de 8,3
minutos (GULMEZOGLU et al. 2001), até 9 minutos (BUGALHO et al. 2001).
Mesmo sendo considerada uma fase breve do pós parto, a expulsão da
placenta pode se tornar um estágio critico em relação ao bem-estar materno e
neonatal. Ela pode ser gerenciada de diversas maneiras, que variam desde a adoção
de condutas ativas, que incluem o pinçamento e corte do cordão umbilical,
administração de drogas ocitócicas e tração total do cordão; ou pode ocorrer sem
nenhuma intervenção clínica de forma totalmente fisiológica (SOLTANI; HUTCHON;
POULOSE, 2010). A falha na entrega espontanea da placenta é uma causa
importante de hemorragia pós-parto (MAGANN et al. 2005).
A valorização do profissional fisioterapeuta na assistência à mulher em trabalho
de parto, tem aumentado cada vez mais. As gestantes que recorrem ao uso de
técnicas e recursos terapêuticos, relatam melhora significativa nos quadros álgicos,
aumento do relaxamento da musculatura pélvica e com isso, consequentemente, uma
participação mais ativa em todo processo de entrega, diminuindo o tempo dos
estágios do parto (CASTRO, A.S.; CASTRO, A.C.; MENDONÇA, 2012).

2.4 EPÍ-NO

A musculatura esquelética corporal possui um potencial de modificação

estrutural em resposta ao estímulos ambientais impostos sobre ela, desta forma, todos
e quaisquer músculos envolvidos nesta categoria, são treináveis para melhorar sua
resistência, força e elasticidade. O alongamento muscular intermitente aumenta a
extensibilidade muscular e eleva o comprimento mecânico por meio de deformação
 22

viscoelástica e plástica (McHUGH; COSGRAVE, 2010; WEPPLER; MAGNUSSON,

2010). Tomando como base estas observações, a prevenção dos traumas que
acometem os músculos do assoalho pélvico pode ser considerada viável por meio do
alongamento gradual desta estrutura no período do pré-natal (ATAN et al. 2016).
Existem diferentes recursos complementares que podem ser usados para
obtenção de uma maior distensibilidade da referida musculatura pélvica durante a
gestação, como a massagem perineal ou o uso do dispositivo Epi-no a partir da 35°
semana após a concepção (AZANZA et al. 2016; PETRICELLI et al. 2014).
Este dispositivo foi criado em 1999 pela empresa ®TECSANA, com o principal
intuito de obter-se dilatação vaginal e perineal, adaptando estas estruturas para à
descida fetal durante o parto. O objetivo é reduzir o período de expulsão e/ou a
necessidade de episiotomia e; assim, consequentemente, aumentar a taxa de
períneos intactos, diminuir a avulsão do músculo levantador do ânus e medir a
complacência perineal durante a primeira fase do trabalho de parto (AZANZA et al.
2016; MOSQUERA et al. 2015; PETRICELLI et al. 2014).
O Epí-no (Figura 3) é um dispositivo estruturado em um balão de silicone
inflável, acoplado a uma bomba manual que permite a realização de medições através
do display de pressão incorporado a ela. Em seu contexto histórico, foi inspirado na
observação dos costumes da cultura africana, na qual, as gestantes realizavam o
alongamento perineal com cabaças de diamêtros crescentes, e esta prática mostrou
uma redução nas lesões perineais desta população (ATAN et al. 2016).

Figura 3- Dispositivo Epí-no

Fonte: EPI-NO, 2019.

 23

Foi desenvolvido com a finalidade de auxiliar o treinamento dos músculos do

assoalho pélvico no pré natal e, existem evidências que mostram que, o uso do Epí-
no neste período de acompanhamento do desenvolvimento fetal, pode trazer diversos
benefícios tanto para o neonato como para a parturiente (ATAN et al. 2016).
Sua utilização favorece a diminuição do tempo do segundo estágio do trabalho
de parto, reduz a administração de analgésicos no intraparto, melhora os índices de
Apgar (HILLEBRENNER et al. 2001), diminui as taxas de episiotomia
(HILLEBRENNER et al. 2001; KOK et al. 2004) e lacerações perineais de diferentes
graus (KOVACS; HEATH; HEATHER, 2004), além de, aumentar a probabilidade de
períneo intacto (KOVACS; HEATH; HEATHER, 2004; RUCKHÃEBERLE et al. 2009).
Trata-se de um dispositivo que pode ser vendido sem prescrição e consta em
seu manual que o mesmo é de fácil utilização, tornando possível seu uso no domicílio
pela gestante (TECSANA,1999). Porém, sabe-se que o útero gravídico limita a
movimentação corporal e que, em alguns casos, a força de pressão manual fica
diminuída pelo edema gestacional (MEEMS et al. 2015; SCHRÖDER et al. 2016).
Por estas razões, o posicionamento correto da região lombo-pélvica da
gestante, associada ao correto posicionamento do balão na altura do assoalho
pélvico, são fatores que podem dificultar a sua utilização correta sem que haja uma
supervisão (MENDES; MAZZAIA; ZANETTI, 2018). Pesquisadores apuraram que a
mudança da curvatura lombo-pélvica causa alterações na pressão intra-abdominal,
ativação do abdômen e da musculatura de tronco, além de promover uma percepção
inverídica da musculatura do assoalho pélvico (SAPSFORD et al. 2008).
Segundo Pinheiro et al. (2012), a maior parte das mulheres apresentam
naturalmente certa dificuldade no acesso e conhecimento de sua região genital e do
assoalho pélvico. No decorrer da gestação, ocorrem diversas alterações corporais,
tanto físicas como biomecânicas, que dificultam ainda mais este auto acesso de forma
correta à esta região íntima. O ensino e a orientação das técnicas a serem realizadas,
devem ser mais aprofundadas e direcionadas de forma individualizada, tornando
imprescindível a presença de um profissional capacitado neste período (GOLD;
McClung, 2006).
Para que se obtenha um melhor resultado no alongamento perineal promovido
pelo aparelho, sugere-se que a utilização seja diária e estudos comprovam que,
quanto mais o dispositivo é utilizado, menor o risco destas parturientes desenvolverem
trauma na região perineal. Quando este uso possui uma frequência superior a 20
 24

vezes, o risco de lesão durante o parto reduz para 17%, quando comparado ao de
mulheres que não adotaram esta terapêutica, podendo atingir 38% de chance de
trauma (SHEK et al. 2011).
O uso do Epí-no não se restringe somente como um método complementar
para promoção de alongamento de períneo e preparação para o parto, mas também
é útil como método de avaliação. A circunferência máxima alcançada pelo balão
inflado pode predizer a possibilidade daquela musculatura permanecer íntegra após o
período expulsivo, pois a perimetria atingida pelo balão, se iguala a mesma proporção
cefálica do neonato. Desta forma, quanto maior o resultado obtido na avaliação, menor
a chance desta parturiente necessitar de episiotomia e de ocorrer lesões no parto
(MENDES; MAZZAIA; ZANETTI, 2018).
Constatou-se que durante a avaliação utilizando o Epí-no como recurso
complementar e de feedback terapêutico, as mulheres que conseguiam insuflar o
balão até que se alcançasse uma circunferência de 20,8 cm, apresentavam a
musculatura do assoalho pélvico e perineal distendidas o suficiente para que os riscos
de sofrerem lesões no parto vaginal fossem reduzidos em até cinco vezes (ZANETTI
et al. 2016).

2.5 EPISIOTOMIA

A episiotomia é descrita como a ampliação cirúrgica do orifício vaginal por meio

de uma incisão no períneo, realizada na fase final do segundo estágio do trabalho de
parto ativo e/ou quando uma intercorrência obstétrica se faz presente durante a
entrega materna (CARROLI; MIGNINI, 2009; THACKER; BANTA, 1983).
Em seu contexto histórico, a episiotomia foi amplamente utilizada após uma
publicação de DeLee (1920), na qual ele defendia o uso da episiotomia e até mesmo
de recursos instrumentais no parto, como o fórceps profilático. Por ter sido um dos
obstetras mais influentes de sua época, a eleição deste procedimento aumentou muito
durante grande parte do século XX, até que, os epidemiologistas americanos Thacker
e Banta (1983), publicaram uma revisão que apontava a falta de evidências que
sustentassem os riscos benéficos da episiotomia.
Os estudos obstétricos, inclusive os padrões, geralmente descrevem apenas
dois principais tipos de episiotomia, a mediana e a mediolateral, (CARROLI; MIGNINI,
2009; COHEN; ROMEO, 2006; CUNNINGHAM et al. 2001), embora sete incisões
distintas tenham sido descritas na literatura. Com base nisso, este procedimento
 25

cirúrgico pode ser realizado em diferentes regiões e angulações do períneo, e estes

fatores influenciam diretamente nos comprometimentos presentes no pós parto e
puerpério (KALIS et al. 2012).
A episiotomia mediana inicia-se no quadrilátero posterior e percorre a linha
média através do tendão central do corpo perineal (CUNNINGHAM et al. 2001;
MARTIUS, H.; MARTIUS, G., 1967), na qual a extensão desta incisão acomete
aproximadamente a metade do comprimento do períneo (CLEARY-GOLDMAN;
ROBINSON, 2003). Já a mediolateral, é caracterizada com início na linha média do
períneo e caminha lateralmente e para baixo, afastando-se do reto (CUNNINGHAM et
al. 2001).
Estudos recentes mostraram que o ângulo no qual a episiotomia é realizada, é
um determinante importante para o risco de lesão obstétrica do esfíncter anal e
existem diferenças entre, o ângulo em que a incisão foi feita durante a coroação do
encéfalo fetal, com o períneo estendido; e o ângulo que se apresenta a ferida
operatória após o parto. Por esta razão, existem adaptações aos tipos já citados de
incisão, sendo elas a episiotomia mediana modificada, em forma de J, lateral, radical
lateral (Schuchardt) e anterior (KALIS et al. 2012).
A realização deste procedimento cirúrgico não contribui para a a diminuição do
risco de incontinência urinária puerperal e não previne as lacerações de grau lll e lV
no momento do parto vaginal, portanto, seu uso rotineiro não é justificado e exerce
grande influência negativa (MARTÍNEZ; AMIÁN, 2002). De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (1996), seu uso se restringe aos casos em que existe
certa rigidez do períneo e assoalho pélvico, ou quando há iminência de laceração
severa desta região.
Correlacionando os fatores de risco com a adoção de episiotomia, estudos
comprovam que a primiparidade se encontra entre as principais características para
que esta intervenção cirúrgica seja realizada, além disso, nestas mulheres,
implicações como o aumento significativo de lacerações perineais e novas incisões
nos partos seguintes, foram associadas à esta prática clínica (REVICKY et al. 2010).
Idade gestacional acima de 41 semanas, na qual existe grande tendência na
indução do trabalho de parto e no uso de instrumentalização nesta entrega pós-termo,
também se encaixa nas situações que contribuem para a realização da episiotomia.
Nos casos em que administra-se ocitocina para estimular a expulsão fetal, a tendência
 26

de ocorrer episiotomia é de 54,4%, sendo este valor 20% maior do que nos casos em
que se permite uma evolução natural do parto (JÚNIOR, M.D.; JÚNIOR, R.P. 2016).
Muitos partos são dolorosos e parte destas parturientes optam pelo uso de
analgesias, como a epidural, para que se consiga conduzir o parto; porém, a utilização
deste método para o alivio dos quadros algicos aumenta a frequência da necessidade
de se realizar uma episiotomia para 58,4%, enquanto que, nos casos em que não há
nenhum uso de anestésico ou somente quando o mesmo é feito de forma local, o risco
diminui para 30% (JÚNIOR, M.D.C; JÚNIOR, R.P., 2016).

2.6 LACERAÇÕES PERINEAIS

Segundo o protocolo do Royal College of Obstetricians and Gynecologists, as

lacerações perineais foram classificadas em quatro graus, de acordo com a extensão
dos danos na região anal e perineal, sendo elas descritas como: trauma de primeiro
grau, quando este limita-se à mucosa vaginal e à pele perineal; trauma de segundo
grau quando a musculatura do períneo está inclusa; terceiro grau envolvendo o
esfíncter anal e por fim, o quarto grau que atinge a mucosa retal (FERNANDO, et al.
2015).
Uma das irregularidades mais comuns nas mulheres durante o parto, são os
macrotraumas que resultam em “avulsão” ou deslocamento do músculo puborretal de
sua inserção óssea, que consequentemente levam ao desenvolvimento de quadros
de incontinencia urinaria e/ou fecal, dispareunia, dor perineal e prolapso genital devido
ao seu mal funcionamento (ACEITUNO et al. 2001; DIETZ, 2013; KETTLE;
DOWSWELL; ISMAIL, 2011). Além disso, pode haver ainda, microtraumas causados
por esta sobretensão irreversível (KETTLE; DOWSWELL; ISMAIL, 2010).
As lesões perineais obstétricas mais graves ocorrem quando o músculo, fáscia,
tecido mole, tecido adiposo, mucosa e pele não são suficientemente extensíveis para
permitir a passagem fetal. Contudo, esses tecidos perineais moles podem distender-
se em diferentes proporções, variando esta extensão tanto entre parturientes quanto
em relação ao número de gestações (LABRECQUE; EASON; MARCOUX, 2001).
No entanto, esta distensão pode ser reduzida ou aumentada durante o curso
da gravidez, promovendo, respectivamente, o encolhimento ou o alongamento destes
tecidos, com o uso de métodos, recursos e dispositivos auxiliares fisioterapêuticos
(LABRECQUE; EASON; MARCOUX, 2001).
 27

Inclui-se na categoria dos traumas relacionados ao parto vaginal, as lesões

perineais e lesões obstétricas do esfíncter anal; sendo a incidência desta, uma
variação de 0,5 a 5%, podendo exceder estes valores quando incluimos os
diagnósticos omitidos na sala de parto (GUZMAN et al. 2013; OZYURT et al. 2015).
Essas lesões podem resultar em morbidades crônicas, como prolapso de orgão
pélvico, dor perineal, incontinência anal, dispareunia e disfunção sexual, geralmente
envolvendo longa latência entre trauma e subsequente morbidade, prejudicando a
qualidade de vida das mulheres (SCHEER; THAKAR; SULTAN, 2009; THOMAS et al.
2015).
A dor perineal decorrente do trauma espontâneo ou cirúrgico, pode aparecer
nas primeiras horas do pós-parto e permanecer por meses (AMORIM et al. 2012;
ROMERO; DE PRADO, 2002). Considerando que esta algia possa estar vinculada a
outros fatores, como por exemplo, a diminuição das horas de sono, mudança no estilo
de vida, dispareunia ou incontinência; é comum o aparecimento da insatisfação
materna e certa ansiedade pelo autocuidado, o que afeta diretamente nos cuidados
com o recém-nascido e comprometem a qualidade de suas atividades de vida diária
(MARTÍNEZ; AMIÁN, 2002).
Em relação à dispareunia, normalmente advém de lesões perineais
importantes, como nos casos das episiotomias médias e grandes, ou seja, maiores
que 4 cm, ou do uso de instrumentação como o fórceps. Já nas lacerações de grau
lll-lV, a dor pode se tornar crônica, fazendo-se necessários até 3 meses para se obter
uma relação sexual satisfatória (MARTÍNEZ; AMIÁN, 2002).
Os fatores de risco descritos em diversos estudos para que as lacerações
perineais graves ocorram com maior frequência, incluem primiparidade, entrega com
utilização de fórceps, episiotomia, alto peso fetal e apresentação anormal do mesmo,
além de, trabalho de parto induzido (BEK; LAURBERG, 1992; HENRIKSEN et al.
1992; SULTAN et al. 1994; THACKER; BANTA, 1983).
O comprimento perineal em primíparas também pode ser avaliado para
predizer a ocorrência destas lesões graves, sendo que, um valor critico abaixo de 3
cm aumenta significativamente o risco de laceração de terceiro e quarto grau e
episiotomia (AYTAN et al. 2005).
Considera-se complicações clínicas importantes todas as lacerações perineais
pelo fato de que, todas as mulheres que apresentam leões no períneo de terceiro ou
quarto grau no momento do parto, até 10% destas desenvolverão incontinência fecal
 28

no puerpério (JÚNIOR, M.D.C.; JÚNIOR, R.P., 2016), mesmo quando é realizado um

reparo esfincteriano primário imediatamente após a lesão ser sustentada
(SIGNORELLO et al. 2000).
Consta-se em uma revisão sistemática que, mulheres que foram acometidas
com lacerações perineais graves de terceiro e quarto grau, tiveram um segundo
estágio do trabalho de parto ativo significativamente mais longo do que o esperado
(GROUTZ et al. 2011; HUDELIST et al. 2005; KLEIN et al. 1997). A implementação
de um programa de intervenção que envolva uma melhor conexão entre gestante e
bebê e visualização adequada do perineo, garante a provisão de um suporte perineal
adequado reduzindo a incidência destas lesões (HALS et al. 2010; LAINE; GISSLER;
PIRHONEN, 2009).
 29

3 JUSTIFICATIVA

As lesões perineais obstétricas mais graves ocorrem quando os músculos,

fáscia, tecido mole/ adiposo, mucosa e pele não são suficientemente extensíveis para
permitir a passagem do feto. Desta forma, a distensibilidade do períneo e a
capacidade de se manter íntegro com a alta pressão imposta pelo polo cefálico, são
fatores muito relevantes durante a segunda fase do trabalho de parto para a
prevenção de traumas prejudiciais, tanto à parturiente como para o feto. No entanto,
há uma falta de estudos que tenham como foco principal avaliar a importância da
distensibilidade do assoalho pélvico e sua relação com as intercorrências do
nascimento. Sabendo-se disso, torna-se relevante o estudo de métodos alternativos
que possam ser usados no intraparto (fase de dilatação), que contribuam para a
avaliação da distensibilidade do assoalho pélvico e sejam úteis para relacionar esta
medida com possíveis intervenções obstétricas e saúde do neonato.
 30

4 HIPÓTESE

O uso do Epí-no como recurso avaliativo da distensibilidade do assoalho

pélvico em associação ao AFA de parturientes em fase de dilatação, e a relação dos
escores obtidos com possíveis intercorrências obstétricas, como a episiotomia e as
lacerações perineais de diferentes graus, e a saúde do neonato.
 31

5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o uso do Epí-no como método avaliativo da distensibilidade do assoalho

pélvico e a avaliação funcional por palpação bidigital no período de dilatação e a
relação destas medidas com possíveis intercorrências obstétricas durante a expulsão
fetal e a saúde do neonato no pós parto imediato.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Associar o escore obtido na avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) com

intercorrências obstétricas e lacerações perineais;
• Associar a pressão obtida pelo Epí-no às intercorrências obstétricas, como a
episiotomia e lacerações, durante o trabalho de parto;
• Associar a pressão reconhecida com o Epí-no ao tempo de expulsão na
segunda fase do parto;
• Comparar os resultados obtidos no AFA e do Epí-no na redução de diferentes
graus de laceração perineal na fase de expulsão fetal;
• Avaliar a relação de escore de AFA e pressão do Epí-no com índices preditivos
de saúde do neonato no primeiro minuto de vida (APGAR).
 32

6 MATERIAIS E MÉTODOS

6.1 DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO

O presente estudo trata-se de um estudo piloto de caso transversal,

observacional, de análise quali-quantitativa.
A pesquisa foi realizada na maternidade “Cidinha Bonini” do Hospital Electro
Bonini localizado na Universidade de Ribeirão Preto- SP (UNAERP), com parturientes
agregadas ao projeto “Nascer” e acompanhadas regularmente em seu pré-natal nesta
mesma unidade de saúde.

6.2 AMOSTRA

Foram selecionadas 4 parturientes primíparas e multíparas, de risco habitual

(estudo piloto), com idade entre 18 e 30 anos, que se encontravam em fase de
dilatação do trabalho de parto, com 5cm a 8cm segundo a classificação De Lee,
mensurados na dinâmica uterina pela equipe médica. Todas foram acompanhadas
regularmente em seu pré-natal no projeto Nascer pelo Hospital Electro Bonini (HEB)
da Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP. As participantes, em sua integralidade,
foram inicialmente informadas sobre o procedimento, no qual foram apresentadas ao
dispositivo e esclareceram todas e quaisquer dúvidas sobre a intervenção, de forma
que, todas consentiram a realização da avaliação. Foram excluídas as parturientes
diagnosticadas com pré-eclâmpsia ou eclampsia, diabetes gestacional, problemas
cardiovasculares, gestação múltipla, infecções, sangramento vaginal, presença de
doenças sexualmente transmissíveis, gestações caracterizadas de médio ou alto
risco.

6.3 ASPECTOS ÉTICOS (TCLE)

Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Seres Humanos da

Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) e após aprovação deu-se início ao estudo.
As participantes desse estudo foram inicialmente orientados quanto aos
procedimentos a que seriam submetidas e apresentadas ao Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice 1), de forma que, com a anuência da mesma em
 33

participar, foram solicitadas a assiná-lo, de acordo com as normas da Resolução

466/12 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

6.4 DELINEAMENTO DO ESTUDO E PROCEDIMENTOS

Foram recrutadas 4 parturientes, participantes do projeto Nascer, e que foram

acompanhadas em seu pré-natal na Maternidade Cidinha Bonini do Hospital Electro
Bonini da Universidade de Ribeirão Preto- SP (UNAERP). Todas as participantes
receberam os cuidados obstétricos usuais inclusos em seu pré-natal; e os dados
pessoais de cada uma presentes nos resultados deste trabalho, foram coletados
previamente ao atendimento, colhidos na recepção da maternidade.
A partir do momento em que foram acolhidas na unidade de saúde com o início
dos sinais de trabalho de parto, foi aguardado sua acomodação e registro dos dados
no prontuário pela equipe.
Seguindo a dinâmica uterina colhida pelo médico, aguardou-se até que elas
atingissem uma dilatação de 5cm ou mais, para que não ocorresse nenhum viés entre
as participantes. Além disso, vale ressaltar, que a avaliação só foi realizada em
parturientes que não estavam fazendo uso de nenhum tipo de analgésico, para que
este não interferisse na percepção e sensibilidade perineal.
Inicialmente elas foram abordadas no quarto da unidade, no qual foram
questionadas sobre os músculos do assoalho pélvico e sua funcionalidade, para
averiguar se existia familiaridade e conhecimento sobre a estrutura. Após isto,
receberam informações claras sobre a forma como a avaliação seria conduzida e
quais eram os objetivos do presente estudo.
Após o consentimento das parturientes para a realização do procedimento, foi
apresentado a elas o dispositivo Epí-no, para que esclarecem qualquer dúvida e se
sentissem mais seguras no momento da avaliação.
Desta forma, primeiramente foi realizado um toque vaginal bidigital único, com
a parturiente posicionada em decúbito dorsal, com os membros inferiores flexionados
e abduzidos em aproximadamente 30º a 45º, com os pés apoiados no leito (litotomia),
para realizar a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), sendo solicitado cincos
contrações mantidas e intervaladas desta musculatura. Estes dados foram coletados
e revertidos em uma média.
 34

A AFA é o método clínico mais utilizado na prática clínica dos fisioterapeutas

para promover uma avaliação muscular do assoalho pélvico. Ortiz; Nunez; Ibañez
(1996) desenvolveram este documento de acordo com a visibilização da atividade
contrátil desta musculatura e a sensibilidade à palpação digital à contração,
classificando esta contração em cinco graus. O grau 0 consiste em função perineal
objetiva nula, não estando presente nem mesmo a palpação; grau 1 revela função
perineal objetiva ausente com contração reconhecível somente à palpação; grau 2
indica função perineal objetiva débil com contração reconhecível a palpação; grau 3
possui função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida mais do
que cinco segundos à palpação; e por fim, o grau 4 onde existe função perineal
objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à
palpação.
Em um segundo momento, com a parturiente mantendo a mesma postura e
relaxando toda musculatura pélvica e acessória (glúteo, adutores e abdômen); foi
introduzido o probe de silicone envolto em um preservativo lubrificado, até que apenas
dois centímetros ficassem visíveis fora do introito vaginal. Esta medida, realizada em
ambiente clínico pelo terapeuta, é a garantia de que o dispositivo alcançou não apenas
a camada superficial do assoalho pélvico (períneo), mas envolveu a camada mais
profunda que inclui o musculo levantador do ânus (RUCKHÃBERLE; et al. 2009).
Este balão foi inflado gradualmente até o momento em que fosse reconhecida
uma pressão moderada no interior do canal vaginal subjetivamente determinada pela
parturiente, sem que esta esteja causando qualquer desconforto ou dor (ATAN; et al.
2016). O valor da pressão em mmHg exercida no manômetro foi medido e usado como
referência para cada uma.
Vale salientar que, por ser uma avaliação realizada em fase de dilatação igual
ou superior a 5 cm, momento no qual as contrações se tornam mais vigorosas, em
maior número e em um espaço de tempo menor; a parturiente foi informada que,
sempre que sentisse desconforto ou iniciasse uma contração, o processo seria
interrompido e retornava à avaliação após amenização da algia.
Após cada utilização do Epí-no, houve a higienização recomendada, que
envolveu primariamente lavá-lo com água e sabão neutro, secá-lo e por fim, fazer a
desinfecção com álcool 70% antes de guardá-lo e previamente da utilização no dia
seguinte (MOSQUERA, et al. 2015). O aparelho ficou sob posse do pesquisador
durante toda a fase de coleta.
 35

No acompanhamento hospitalar, iniciou-se a abertura do partograma de cada

parturiente com o intuito de se obter todas as informações no decorrer do trabalho de
parto ativo, e de cada conduta adotada neste período. Com as informações coletadas
e preenchidas neste documento, foi possível analisar o tempo total do trabalho de
parto, eleição ou não de instrumentalização clínica, muito relevante para este
pesquisa, além de, dados sobre a evolução da dilatação cervical, da descida da
apresentação fetal na pelve, frequência cardíaca fetal, contrações, administração de
ocitocina para indução do parto, posição de entrega ou qualquer outro método
utilizado pela equipe.
Além disso, o obstetra responsável por cada parturiente informou sobre a
ocorrência ou não de lacerações perineais de diferentes graus, e a necessidade de
intervenção (sutura). Por fim, foi possível coletar os dados sobre o recém-nascido,
como o Apgar, o peso e a altura.
O pesquisador ficou disponível para que, nos casos em que houvesse qualquer
dúvida da parturiente sobre o procedimento realizado, a mesma fosse informada
novamente e tivesse acesso aos seus resultados, caso a mesma demonstrasse
interesse. Todas as avaliações foram realizadas pela mesma examinadora.
Toda coleta seguiu os cuidados preconizados pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), nos quais neste momento de pandemia de Covid-19, os cuidados ao
lidar com parturientes e neonatos foram redobrados. Todos os riscos foram medidos
e o melhor método escolhido diante deste contexto, para evitar o aumento da
exposição a contaminação e/ou desistência das participantes, foi realizar a avaliação
de forma pontual e única.
 36

Figura 4- Fluxograma envolvendo todas as etapas da coleta

 37

7 RESULTADOS

Em um primeiro momento, houve a análise do prontuário das mulheres que

estavam internadas para conhecer as informações gerais de cada uma e confirmar
quais eram elegíveis para a avaliação. Estes dados estão descritos na tabela 01 e
foram importantes para conhecer as particularidades da amostra.

Tabela 1 - Apresentação dos dados pessoais e gerais das parturientes selecionadas

Parturiente Idade Grau de IG Dilatação Nº Ocupação Medicamento
instrução gestações em uso
A 39 E. 39 7 cm G3 Auxiliar de Ocitocina
anos fundamental semanas limpeza
incompleto

B 22 E. médio 38 5 cm G1 Vendedora Sulfato ferroso

anos completo semanas
+ 5 dias

C 22 E. superior 38 8 cm G2 Estudante Sulfato ferroso +

anos incompleto semanas ácido fólico +
+ 6 dias ocitocina

D 26 E. médio 36 5 cm G1 Auxiliar de Sem medicação

anos completo semanas exames
+ 1 dia

A amostra coletada e avaliada obteve uma variação de faixa etária entre as

parturientes, sendo as mais jovens com idade de 22 anos (50%) e a mais velha com
39 anos.
A relevância de se coletar o grau de instrução de cada participante, se deu
devido ao questionamento feito beira leito sobre o conhecimento de musculatura do
assoalho pélvico, dispositivo Epí-no e sua funcionalidade. Pode-se observar a partir
disto que, parturientes com grau de instrução mais avançado, possuíam
conhecimentos básicos sobre a pelve e sobre a descida fetal, porém, a amostra em
sua integralidade, desconheciam o dispositivo, os músculos e a participação destes
na fase expulsiva do trabalho de parto.
A idade gestacional apresentou uma pequena variação, sendo a IG mínima de
36 semanas e a máxima de 39. Este fator teve relação com a medicação em uso no
momento da avaliação, sendo observada a administração do hormônio ocitocina
apenas em parturientes com idade gestacional mais avançada. Vale ressaltar ainda,
 38

que em parturientes com níveis superiores de dilatação, entre 7 e 8 cm, foi

reconhecido o uso deste hormônio no intraparto com o intuito de otimizar o tempo total
do trabalho de parto e favorecer o alcance dos 10 cm de dilatação para que se inicie
a fase de expulsão.
Em relação ao número de gestações, 50% da amostra foi composta por
primigestas no qual, ambas eram G1 P0 A0 C0 F0, ou seja, acabavam de passar pela
sua primeira gestação; ainda não haviam vivenciado o trabalho de parto normal; não
haviam passado por nenhum aborto prévio ou cesárea. A participante C, foi indicada
como G2 P0 A1 C0, fazendo com que, mesmo que ela estivesse passando pela sua
segunda gestação, estava vivenciando a expulsão fetal pela primeira vez; e apenas
uma era multípara, sendo G3 P2 A0 C0.
A ocupação destas mulheres foram coletadas a fim de averiguar trabalhos
extenuantes, com cargas elevadas, e a relação destes com a força e funcionalidade
dos músculos do assoalho pélvico; porém, não houve interferência da atividade que
elas praticam com a fase de expulsão fetal e o desfecho dos trabalhos de parto.
No primeiro contato com as parturientes selecionadas, já conhecendo a
paridade e dilatação das quatro participantes; após autorização e entendimento do
objetivo do estudo, foi realizada a avaliação tanto funcional como com o dispositivo, e
os resultados obtidos de cada uma estão descritos na tabela 02.

Tabela 2- Dados obtidos com a palpação bidigital única e uso do dispositivo Epí-no
na avaliação
Dilatação Nº gestações Média AFA Grau AFA Epí-no
Parturiente A 7 cm G3 6’’ lV 13 mmHg

Parturiente B 5 cm G1 4’’ lll 20 mmHg

Parturiente C 8 cm G2 4’’ lll 21 mmHg

Parturiente D 5 cm G1 4’’ lll 6 mmHg

Em análise da tabela 2, nota-se que a parturiente C (25%), que apresentou

maior tolerância a distensibilidade promovida pelo probe de silicone sem relato de
qualquer dou ou desconforto, foi a que estava com maior dilatação perineal no
momento da avaliação (8 cm).
Foi possível avaliar que, a distensibilidade reconhecida pelo dispositivo epí-no
na fase de dilatação não teve relação com o número de gestações e com a média e
 39

escore de AFA. O reconhecimento da pressão ocasionada pelo dispositivo foi

individualizada e foi influenciada pelo nível de dor, dificuldade de relaxamento da
musculatura da região, medo e número de contrações.
Por ser uma amostra que envolveu tanto parturientes primíparas como
multíparas, se fez necessário a análise do número de gestações e as médias obtidas
na avaliação funcional do assoalho pélvico, que estão representadas na tabela 03.

Tabela 3- Comparação entre paridade e média dos resultados obtidos na contração

sustentada dos músculos do assoalho pélvico
Parturientes Nº gestações AFA Grau AFA
A G3 6” lV
B G1 4” lll
C G2 4” lll
D G1 4” lll

Houve uma relação entre paridade e a contração sustentada da musculatura

do assoalho pélvico reconhecida na palpação digital (tabela 3), na qual, a parturiente
multípara que estava vivenciando seu terceiro trabalho de parto, foi a única que obteve
escore de AFA grau lV (função perineal objetiva presente e resistência opositora
mantida mais do que cinco segundos à palpação).
Quando relacionamos o AFA ao número de gestações, é de suma importância
associar o fator força com dor e experiência prévia. Isto quer dizer que, parturientes
que já passaram pelo trabalho de parto, que de certa forma se sentem mais seguras
e com menos medo do desconhecido, se adaptam melhor a avaliações invasivas,
como o palpação vaginal; o que repercutiu em um único escore com grau máximo na
parturiente que passava pelo seu terceiro parto.
Visto que, um dos principais objetivos deste trabalho, foi avaliar possíveis
problemas materno-fetais no desfecho dos trabalhos de parto ativo; estão
representados na tabela 4, as médias avaliativas e os acometimentos de períneos de
toda amostra.
 40

Tabela 4- Relação entre as médias obtidas nas avaliações e as lacerações perineais

de diferentes graus
Parturientes AFA Grau AFA Epí-no Lacerações
A 6” lV 13 mmHg --
B 4” Lll 20 mmHg --
C 4” Lll 21 mmHg Grau l
D 4” Lll 6 mmHg Grau ll

Em toda a amostra, nenhuma participante apresentou intercorrência obstétrica

que levasse a adoção do parto instrumentalizado, com fórceps ou extrator a vácuo, e
não foi coletado nenhum desfecho com realização de episiotomia pela equipe. Desta
forma, não foi possível correlacionar a distensibilidade da musculatura do assoalho
pélvico encontrada com o epí-no e o escore de AFA com estes fatores.
Porém, como apresentado na tabela 4, as parturientes C e D (50% da amostra),
no momento da segunda fase do trabalho de parto ativo (expulsão) tiveram,
respectivamente, laceração posterior grau l, sem necessidade de intervenção médica,
e laceração mediana grau ll e periuretral bilateral com episiorrafia da região.
Com este dado, pode-se concluir que, a parturiente primípara que apresentou
menor tolerância a distensibilidade do assoalho pélvico promovida pelo probe do epí-
no, foi a que apresentou a laceração perineal de maior comprometimento. Vale
ressaltar que a mesma, relatou percepção moderada adjunto de desconforto quando
atingiu pressão de 6 mmHg.
Sendo assim, foi demonstrado que, ambas as parturientes que apresentaram
laceração, independentemente dos graus, estavam vivenciando a segunda fase do
trabalho de parto ativo (expulsão) pela primeira vez, e que a participante D (25%), que
particularmente apresentou acometimento importante dos músculos da região, obteve
um escore baixo de AFA associado à uma menor aceitação da pressão quando
introduzido e insuflado o balão de silicone do Epí-no.
Após o parto vaginal, a equipe realiza uma avaliação imediata para mensurar a
saúde do neonato e, após o contato pele a pele dele com a mãe, ocorre uma triagem
para coleta dos fatores físicos. Estes dados estão descritos na tabela 5 em conjunto
com o tempo entre a internação e a finalização do parto.
 41

Tabela 5- Informações gerais dos recém nascidos coletadas no pós parto imediato
Recém- Peso Altura Apgar 1º Apgar 5º Tempo total
nascido (RN) (gr) (cm) min. min. trabalho parto
A 3170 48 9 10 15 horas
B 3045 47 9 10 11 horas
C 2970 47 9 10 8 horas
D 2995 50 8 9 6 horas

A tabela 5, demonstra os dados dos recém nascidos, apresentando variações

mínimas de peso e altura entre eles. Em relação ao peso em gramas, nota-se que
este não tem relação direta com laceração perineal, visto que, as parturientes que
tiveram neonatos mais pesados (A e B), são as mesmas que finalizaram a segunda
fase do trabalho de parto ativo (expulsão) sem acometimento da musculatura do
períneo.
Em relação à altura em cm, a parturiente que obteve o neonato de maior
comprimento foi a única que apresentou laceração perineal importante, mas este dado
não pode ser usado como fator predisponente, visto que a amostra é reduzida e o
desfecho da fase de expulsão envolve fatores intrínsecos e individuais da mulher.
O índice de Apgar (IA) é amplamente utilizado na prática clínica com a
finalidade de verificar e mensurar, de forma rápida, a vitalidade do recém-nascido e,
identificar aqueles que apresentam riscos e necessitam de assistência médica. Além
disso, seu maior enfoque baseia-se na prevenção de sequelas decorrentes de hipóxia
perinatal (APPELGREN; 1991).
Ele varia de 0 a 10 e avalia cinco fatores, sendo eles: frequência cardíaca
(ausente: 0; < 100/min: 1; > 100/min: 2); respiração (ausente: 0; fraca/irregular: 1;
forte/choro: 2); irritabilidade reflexa (ausente: 0; algum movimento: 1; espirros/choro:
2); tônus muscular (flácido: 0; flexão de pernas e braços: 1; movimento ativo/boa
flexão: 2) e coloração (cianótico/pálido: 0; cianose de extremidades: 1; rosado: 2)
(APGAR; 1953).
Sabendo disso, ainda em análise da tabela 5, pode-se notar que o RN da
parturiente D, obteve um escore de apgar inferior quando comparado aos outros, tanto
no primeiro como no quinto minuto; e esta foi a participante com menor tolerância a
distensibilidade do AP avaliada pelo dispositivo Epí-no (6 mmHg).
 42

Houve ainda, uma relação entre tempo total do trabalho de parto com presença
de laceração de diferentes graus, visto que, parturientes com tempo total em horas
menores (C e D) apresentaram comprometimento da musculatura, e a outra metade
(A e B) mantiveram preservadas esta região. Porém, existem fatores externos que
também podem ter influência neste desfecho e que não foram coletados com
apuração neste trabalho, como por exemplo, quantidade da administração de
ocitocina adotada pela equipe para promover à indução do trabalho de parto.
A realização da dinâmica uterina em parturientes é protocolo nas maternidades,
sendo utilizada com o intuito de monitorizar a evolução do trabalho de parto. A tabela
06 expõe os dados coletados dentro dos 60 minutos em que foi realizada a avaliação
funcional.

Tabela 6- Dados da dinâmica uterina e monitorização fetal colhidos na última hora

por dispositivo portátil pela equipe médica
Dinâmica uterina Nº contrações Tempo contrações Intensidade BCF
contrações
Parturiente A 4 40” Moderada 140 bpm
Parturiente B 3 45” Moderada 142 bpm
Parturiente C 3 40” Moderada 148 bpm
Parturiente D 2 35” Moderada 135 bpm

Na tabela 6, a avaliação das contrações e do BCF realizados a cada uma hora

com aparelho Sonar Doppler Cardiofetal pela equipe médica, mostrou discrepância
mínima entre os valores de cada parturiente e, todas apresentavam contrações de
intensidade moderada dentro dos últimos 60 minutos, que envolveu o período de
realização da avaliação.
 43

8 DISCUSSÃO

O dispositivo Epí-no foi desenvolvido pela empresa Tecsana® com o principal

intuito de contribuir e promover distensibilidade progressiva dos músculos do assoalho
pélvico no período do pré-natal. Embora ele não tenha sido projetado para fins
avaliativos, foi necessária essa adaptação visto que, não há outro método alternativo
que mensure a extensibilidade perineal no intraparto.
Apesar de o dispositivo ter sido descrito como simples e seguro de usar,
acreditamos que a manipulação sem acompanhamento de um profissional para
supervisionar e adaptar, pode ser prejudicial ou acarretar em um resultado falho.
Neste estudo, avaliamos e mensuramos a pressão no introito em uma percepção de
distensibilidade biomêcanica moderada.
Este é o primeiro estudo que utiliza o Epí-no e o AFA para avaliar a relação
entre distensibilidade dos músculos do assoalho pélvico durante a dilatação e a média
da força de contração sustentada com as possíveis intercorrências obstétricas na fase
de expulsão fetal e qualidade de vida do neonato no pós parto imediato.
Na avaliação rotineira do assoalho pélvico feita por fisioterapeutas, verifica-se
a integridade e a habilidade destas estruturas de contraírem e relaxarem, e com isso,
se torna possível identificar as disfunções desta região. Entretanto, esse tipo de
abordagem envolve somente funcionalidade, sendo falha quando se diz respeito à
morfologia e distensibilidade (KOK et al. 2004).
Este é o segundo estudo que avalia a extensibilidade perineal média com o
dispositivo epí-no, sendo que, a média coletada das 4 participantes obtidas em uma
percepção de pressão moderada dentro do introito vaginal foi de 15 mmHg;
considerado um valor baixo quando comparado com o polo cefálico, que varia de 33
a 35 cm. Isto coincide com o primeiro estudo de Nakamura et al. 2013, que também
obteve extensibilidade perineal média baixa, porém a medida utilizada por eles foi
distinta (cm).
Segundo Bracken et al. 2008, uma das queixas mais frequentes das gestantes
em relação ao parto vaginal é o medo de ocorrer uma intercorrência que desencadeie
lesão perineal, como a laceração e/ou episiotomia, e que isso leve à disfunções
sexuais no pós parto. Por este motivo, os países da América Latina, inclusive e
especialmente o Brasil, possuem uma incidência extremamente alta de cesarianas
que levam a uma preocupação persistente dentro o sistema de saúde.
 44

Por este motivo, a introdução de um teste avaliativo que possa fornecer uma
probabilidade de um períneo intacto sem lesões importantes, permite que a futura mãe
fique mais confortável e “segura” ao optar pelo parto vaginal. O estudo de Zanetti et
al. 2016, identificou alguns fatores preditivos de lesões do AP, como período de
expulsão prolongado, idade materna avançada, alto IMC, etnia e feto macrossômico.
Isso teve relação com o presente estudo, visto que, na amostra inicial, uma das
duas parturientes que foram excluídas do estudo, teve indicação de cesárea por
macrossomia fetal enquanto a outra, por parada secundária da dilatação, ou seja, a
mensuração da distensibilidade do assoalho pélvico tem tido pouca atenção, mas não
é um fator isolado para eleição de parto normal.
Durante o trabalho de parto, as parturientes são expostas a estresse, e
métodos invasivos periódicos que podem levar à uma tolerância mais baixa ao balão
EPI-NO quando comparado à resultados de estudos que utilizaram o recurso
terapêutico durante o pré-natal, como o de Ruckhãberle, et al. 2009. Isso pode
justificar a menor circunferência do balão obtida neste estudo que foi realizado durante
o trabalho de parto.
O estudo de Mendes; Mazzaia; Zanetti 2018, também destaca a importância de
se utilizar dispositivos alternativos como o Epí-no, como método avaliativo, para
determinar a circunferência máxima alcançada pelo balão inflado, promovendo um
feedback ao profissional da possibilidade daquela musculatura permanecer íntegra
após o período de expulsão fetal.
Neste mesmo estudo, os escritores destacam que a circunferência do balão
pode atingir a mesma perimetria cefálica do recém-nascido, pois na expulsão fetal, as
fontanelas se adaptam ao encaixe na pelve e este valor tende a ser reduzido. Por isso,
quanto maior a medida na avaliação, maior a chance de a parturiente não apresentar
lesão na entrega.
Vale ressaltar que, durante a visita para a avaliação, as parturientes primíparas
questionavam muito sobre a normalidade das contrações, do espaçamento entre elas,
e compartilhavam o desconforto, ansiedade e os medos que estavam sentindo em
relação ao parto. Estes sentimentos podem ter influenciado no resultado obtido da
amostra.
Assim como no estudo de Nakamura et al 2013, notamos que quanto maior a
extensibilidade, menor o desconforto causado pelo teste, visto que, a parturiente D
 45

(25%), que apresentou menor tolerância a pressão promovida pelo balão do epí-no,
foi a única que relatou incômodo na região quando ele foi inflado.
A algia das contrações influenciaram na média da força obtida nas contrações
mantidas da AFA, pois, durante a palpação bidigital vaginal, quando solicitadas as
cinco contrações sustentadas, as parturientes B, C e D (75%) tiveram interrupção da
palpação devido contração intensa, retornando após amenização dos sintomas, e isto
repercutiu em um escore menor.
Neste estudo, pode-se concluir que a dilatação cervical apresentou influência
na percepção da pressão média reconhecida no introito vaginal, visto que, a
parturiente C, que apresentava maior dilatação no momento da avaliação, foi a que
alcançou mais distensão com o dispositivo intracavitário (21 mmHg).
Foi possível observar que as mulheres que participaram deste estudo,
apresentavam pouco conhecimento sobre a pelve e a conscientização desta região.
Isto se baseia no fato de que, as mulheres em geral, possuem dificuldade com o
autoconhecimento e isto implica na forma como se preparam e conduzem o pré-parto.
Isto foi confirmado com a dificuldade de relaxamento da musculatura da região
do períneo quando solicitada, e com o comando de voz que se fez necessário para
que elas não utilizassem musculatura acessória no momento da contração
sustentada. A amostra em sua integralidade, não reconheciam quando estavam
contraindo a musculatura.
Além disso, o nível de dor teve influência na força de contração mantida e no
reconhecimento da distensibilidade do introito, pois, quanto maior o número de
contrações e menor intervalo entre elas durante a avaliação, menor a tolerância com
o protocolo utilizado.
Existe uma correlação entre força e distensão muscular com a saúde do
neonato, pois, pode-se afirmar que, uma expulsão fetal mais facilitada por estes
fatores, pode prevenir um parto laborioso e os efeitos deletérios decorrentes dele. A
partir do momento em que se inicia o trabalho de parto, a acomodação do feto na
pelve depende dos fatores intrínsecos da anatomia e funcionalidade da mulher.
Foi constatado por Zanetti et al. que durante a avaliação com o Epí-no,
mulheres que alcançavam circunferência de 20,8 cm apresentavam a musculatura do
assoalho pélvico e do períneo alongadas/distendidas suficientemente para reduzirem
em até cinco vezes o risco de sofrerem lesões no parto vaginal.
 46

O grau lll obtido na avaliação funcional do assoalho pélvico da maior parte da

amostra (75%), torna-se um fator relevante quando analisamos que, mesmo existindo
uma função perineal objetiva e uma resistência opositora reconhecida na palpação
vaginal, a contração não mantida mais do que cinco segundos pode indicar fraqueza
de musculatura do períneo em mulheres jovens e sem patologias prévias.
Por este e outros motivos, a extensibilidade e força do assoalho pélvico devem
ser estudados de forma abrangente à fim de encontrar terapêuticas que contribuam
para prevenção de lesões importantes durante o parto. Este estudo, assim como, o
de Nakamura et al. 2014, forneceu evidências de que, o dispositivo Epí-no é bem
tolerado pelas parturientes, podendo assim, ser usado como método avaliativo na
prática obstétrica clínica.
Nosso principal objetivo foi investigar a relação entre extensibilidade perineal
mensurada com o Epí-no em parturientes e a força da musculatura desta região, com
o desfecho do trabalho de parto e a qualidade de vida materno-fetal após este evento.
Deste modo, este estudo apresentou um novo método de avaliar a
extensibilidade dos músculos do assoalho pélvico, o que permitirá que, novos
pesquisadores entendam a relevância de se buscar métodos que conferem proteção
a esta região tão importante e única do corpo feminino; e com isso o parto normal se
torne uma certeza e não uma alternativa.
 47

9 CONCLUSÃO

Com base no pressuposto, podemos concluir que, apesar do número reduzido

da amostra, notou-se que a maior parte das parturientes avaliadas apresentaram um
escore de AFA baixo, e que, quando este esteve relacionado à uma menor tolerância
a distensibilidade promovida pelo Epí-no no introito vaginal, repercutiu em laceração
de maior acometimento e menor vitalidade do neonato no pós parto imediato. Além
disso, fatores como algia e dilatação influenciaram na percepção da pressão
moderada promovida pelo probe; e a paridade teve influência no tempo de contração
sustentada com resistência opositora mantida. Por fim, sabe-se que, a avaliação da
extensibilidade perineal usando o dispositivo EPI-NO é bem tolerada por parturientes,
e este pode ser usado na prática clínica no trabalho de parto para otimizar e mensurar
elementos materno-fetais significativos.
 48

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 56

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO (UNAERP)

A Sr.ª está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa

“AVALIAÇÃO FUNCIONAL DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO NO
INTRAPARTO COMO RECURSO AVALIATIVO DA DISTENSIBILIDADE DO
ASSOALHO PÉLVICO E SUA RELAÇÃO COM INTERCORRÊNCIAS
OBSTÉTRICAS E NA SAÚDE DO NEONATO”.
Nesta pesquisa pretendemos “Avaliar a função e a distensibilidade do assoalho
pélvico no intraparto e sua relação com as intercorrências obstétricas e na saúde do
neonato”.
Para esta pesquisa adotaremos os seguintes procedimentos: “Abordagem
inicial na fase de dilatação da parturiente, no qual será apresentado todo o
procedimento a ser realizado e o esclarecimento de toda e qualquer dúvida sobre a
metodologia e procedimentos da pesquisa. Primeiramente será colhido o AFA
(avaliação funcional do assoalho pélvico) através da uma palpação vaginal única e,
após isto, será avaliado a distensibilidade do canal do parto pelo dispositivo Epí-no”.
Para participar deste estudo a Sr.ª não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer vantagem financeira e os riscos são mínimos. A Sr.ª terá o esclarecimento
sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou
recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a
participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em
participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é
atendido pelo pesquisador, que tratará a sua identidade com padrões profissionais de
sigilo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada.
Caso a Srª tenha alguma dúvida ou necessite de qualquer esclarecimento ou
ainda deseje retirar-se da pesquisa, por favor, entre em contato com os
pesquisadores abaixo a qualquer tempo.
 57

Orientador responsável- Prof.ª Dr.ª Carla Adelino Suaid (16) 99770-0051

Pesquisador– Elóra Dara Gonçalves dos Reis. Rua Mario Ignácio, nº 405,
Jardim Palmares- Ribeirão Preto- SP/ (16) 99322.1517
A Sr.ª não será identificada em nenhuma publicação que possa resultar. Este
termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que uma
será arquivada pelo pesquisador responsável, na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade de Ribeirão Preto -SP, e a outra será fornecida a Srª.
Os pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de sigilo,
atendendo a legislação brasileira (Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde), utilizando as informações somente para os fins acadêmicos e científicos.
Eu, _____________________________________________, portadora do
documento de Identidade ____________________ fui informada dos objetivos e dos
procedimentos da pesquisa de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas.
Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar. Recebi
uma via deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à
oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Ribeirão Preto, _________ de __________________________ de 2021.

_________________________________________ ___________________
Nome completo (participante) Data

_________________________________________ ___________________
Nome completo (pesquisador responsável) Data