Curso de Especialização em

Psiquiatria

Aspectos Gerais da Prevenção e Tratamento da Epilepsia

WWW.INEPE.COM.BR
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

O que você vai aprender?

• Prevenção de epilepsia
• Tratamento em geral
• Aspectos gerais do tratamento farmacológico
• Cirurgia de epilepsia
• Outras modalidades de tratamento
• Tratamento em condições especiais
• Drogas antiepilépticas (DAE)
• Erros mais comuns que você deve evitar
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Prevenção
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Prevenção primária
• Saneamento ambiental
• Imunização
• Atenção perinatal
• Tratamento de emergência de convulsões
febris
• Diagnóstico e tratamento precoces de
doenças infecciosas
• Prevenção de TCE
• Evitar estilos de vida que favorecem insultos
ao SNC
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Tratamento em geral
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Objetivos do tratamento

• Eliminar as crises epilépticas

• Reduzir a morbidade e mortalidade
associada à epilepsia
• Assegurar qualidade de vida satisfatória a
paciente e familiares
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Orientação ao paciente
• Controle de fatores precipitantes e mudanças de estilo
de vida
• Uso regular e risco de interrupção abrupta das DAE
• Uso e abuso de álcool e outras drogas
• Restrições (direção, profissões e esportes)
• Abordagem do prognóstico e tempo de tratamento
• Casamento, gestação e aconselhamento genético
• Educação a respeito de epilepsia e estigma
• Conduta durante as crises
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Aconselhamento genético

• Riscos de um filho de paciente com

epilepsia:
– Malformações 3 a 10%
– Epilepsia 6 a 8%
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Tipos de tratamento

• Farmacológico (DAE)
• Cirurgia de epilepsia
• Outros tratamentos
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Tratamento farmacológico
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Quando iniciar o tratamento

farmacológico da epilepsia
• Confirmação do diagnóstico de crises
epilépticas
• Número de crises prévias (pelo menos 2)
• Probabilidade de uma nova crise
• Frequência, circunstâncias e risco
associado às crises
• Preferência do paciente
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Princípios gerais do tratamento

farmacológivo
• Iniciar com monoterapia
• Número mínimo possível de tomadas diárias
• Titulação gradual até controle de crises ou
surgimento de efeitos colaterais
• Controle de crises  manter a dose efetiva
• Efeitos colaterais antes de controle de crises 
retroceder para doses não tóxicas e considerar
substituição ou adição de DAE
• Após 2 a 3 DAE sucessivamente ou em
associação, considerar indicação de cirurgia de
epilepsia
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Monoterapia

• Controle em 60 a 70%
• Falha / escape terapêutico

– Não adesão
– Intolerância às DAE
– Síndromes epilépticas refratárias
– CNE
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Politerapia
• Associação de 2 ou 3 DAE  controle em 10 a
15%
• Esquemas com 4 ou mais DAE são
desaconselhados
• Desvantagens
– Toxicidade
– Incapacidade de avaliar o efeito individual de cada
DAE
– Interações farmacológicas
– Exacerbação de crises
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Escolha das DAE

• Diagnóstico de crises
• Toxicidade
• Perfil psicofarmacológico
• Interações farmacológicas
• Simplicidade de uso
• Segurança
• Custo
• Acesso
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Escolha das DAE

Tipo de crise CPS / CPC / CSG Ausências Mioclonias CTCG Desconhecido

Tipo de crise
1a linha
CPS / CPC / CSG Carbamazepina Valproato Valproato Valproato Valproato
Ausências Fenitoína
Mioclonias Valproato
CTCG Oxcarbazepina
Desconhecido
1a linha
Carbamazepina Fenobarbital
2a linha Fenitoína Valproato Oxcarbazepina
Clonazepam Clonazepam Carbamazepina
Valproato
Primidona Lamotrigina Primidona Fenitoína
Valproato
Valproato Topiramato Lamotrigina Fenobarbital
Valproato Topiramato Primidona
2a linha Oxcarbazepina
Fenobarbital Primidona Lamotrigina
Clonazepam Lamotrigina Topiramato
Topiramato
Clonazepam Primidona Lamotrigina Topiramato
Carbamazepina
Apenas adição Fenitoína Fenobarbital Primidona Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato
Clobazam
Apenas adição
Topiramato
Clobazam Topiramato Lamotrigina
Lamotrigina
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Protocolo genérico de tratamento

Monoterapia com DAE 1a linha

Controle de crises Melhora de crises Ausência de melhora de crises

sem efeitos colaterais + efeitos colaterais tardios e/ou efeitos colaterais precoces

Adição de 2a DAE Substituição

Manter
por 2a DAE 1a linha
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Protocolo genérico de tratamento

continuação
Terapia dupla

Controle de crises Melhora de crises Ausência de melhora de crises

sem efeitos colaterais + efeitos colaterais tardios e/ou efeitos colaterais precoces

Adição
Manter Substituição da 2a DAE
de 3a DAE
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Monitorização de níveis séricos das

DAE
• Se crises refratárias ou perda de controle
(verificar adesão e nível)
• DAE com farmacocinética complicada
(fenitoína)
• Suspeita ou intoxicação por DAE
• Gestação
• Pacientes com insuficiência renal ou
hepática, retardo mental ou autismo
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Quando interromper o tratamento

com DAE
• Última crise há pelo menos 2 anos
• Probabilidade de uma nova crise (30 a
40% em geral) - individualizar
• Risco associado às crises
• Preferência do paciente
• Retirada lenta de DAE
• Em politerapia: retirar uma DAE de cada
vez
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Tratamento de estado de mal

epilético
• Medidas gerais
• Glicose 50% EV (40 a 60 ml)
• Tiamina EV (100 mg) se história de alcoolismo
• Diazepam EV (10 mg ou 0,2 mg/kg) repetir SN até 3 ou
4 vezes
• Fenitoína EV (20 mg/kg – velocidade de infusão < 0,75
mg/kg/min ou 50 mg/min) sem diluição ou em salina
repetir mais 1 vez SN até dose máxima de 30 mg/kg/24h
• Fenobarbital EV (20 mg/kg – velocidade de infusão <
100 mg/min) em salina
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Cirurgia de epilepsia
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Cirurgia de epilepsia
• Indicações
– Lesões progressivas ou de risco (tumores,
malformações vasculares hemorrágicas)
– Epilepsia refratária (crises ou efeitos
colaterais persistentes apesar de uso
adequado de DAE)
• Cirurgia mais comum: lobectomia
temporal
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Lobectomia temporal
• Indicação após estudo detalhado incluindo
vídeo-EEG
• Prognóstico: 75 a 80% redução significativa ou
remissão de crises nos casos de ELT por EMT
• Benefícios
– Psicossociais: melhora da qualidade de vida
– Redução da mortalidade associada à epilepsia
• Riscos
– Mortalidade global 0,3%
– Neurológicos: 1 a 5%
– Psiquiátricos: depressão 8 a 10%, psicose não antes
presente 8%, CNEP 4 a 10%
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Outras modalidades de
tratamento
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Outras modalidades de tratamento

• Tratamento comportamental
• Dieta cetogênica
• Estimulação vagal
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Tratamento em condições
especiais
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Doença hepática e renal

• Insuficiência renal
– Não necessitam ajuste: FNT, VPA, CBZ, LTG e
benzodiazepínicos
– Reduzir: FNB, PMD, GBP, VGB, TPM
• Insuficiência hepática:
– Monitorização de efeitos colaterais e de dose
séria de DAE (de preferência da fração não
ligada a proteínas)
– Dar preferência DAE com menores
metabolização hepática e ligação proteica
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Mulher
• Piora peri-menstrual: adição de CLB intermitente
• Contracepção – com DAE indutoras enzimáticas (CBZ,
FNT, FNB, PMD) e TPM  contraceptivos com dose alta
de estrógenos (mínimo de 50 mcg) e/ou métodos de
barreira
• Prevenção de malformações: evitar politerapia, doses
divididas e folato 5mg VO/dia
• Gestação: manter DAE + acompanhamento próximo do
controle de crises + monitorização dosagem sérica de
DAE + pré-natal com controle ultrassonográfico
• Amamentação: manter, observação com barbitúricos e
contraindicada para TPM
• Cuidados com o bebê: orientações
Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Drogas antiepiléticas
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Interações farmacológicas
• Tiposdeinteração
– Farmacodinâmica
– Farmacocinética
• Mecanismo principal das interações das
DAE
– Indução enzimática do CYP450: FNB, FNT,
CBZ
– InibiçãoenzimáticadoCYP450:VPA
• ComplexidadedasinteraçõespelasDAE
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Interações farmacológicas

• Situações predisponentes: politerapia,

doenças somáticas, transtornos mentais e
idosos
• DAEmaisimplicadas:FNT,CBZ
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Prevenção e manejo de interações

farmacológicas
• Evitarpoliterapia
• Evitar DAE com farmacocinética
complicada
• Titulaçãogradual
• Antecipar possíveis interações (retorno
paraobservação)
• MonitorizaçãodeníveisséricosdeDAE
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Efeitos colaterais das DAE

• Efeitos colaterais gerais
– comuns à maioria das DAE
– dose-dependentes
– efeitos sobre o SNC (leves, transitórios)
– gastrintestinais
– ganho de peso

• Efeitos idiossincráticos
– específicos de cada DAE
– reações individuais pela formação de metabólitos
anormais
– maior gravidade
 Aspectos gerais da prevenção e tratamento da epilepsia

Erros mais comuns que você deve

evitar
• Não considerar medidas preventivas da
epilepsia no planejamento de saúde pública
• Considerar apenas o tratamento farmacológico
• Não considerar diagnóstico de crises na escolha
da DAE
• Começar o tratamento com e/ou abusar de
politerapia
• Tratar o “exame de dosagem sérica de DAE”,
não o paciente
• Não considerar cirurgia de epilepsia em
pacientes refratários
FIM DA APRESENTAÇÃO

ambientevirtual@inepe.com.br