ANA NERI EDUCAÇÃO PROFISSIONAL

CURSO TÉCNICO EM ANÁLISES CLÍNICA

KARLIANE LEITE DINIZ

BRENDA RODRIGUES GONÇALVES
MARLY MAGALHÃES TROVÃO

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA NA GESTAÇÃO: Revisão de literatura

São Luís
2020

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA NA GESTAÇÃO: Revisão de literatura1

Marcelo Augusto Ferreira Barros2

Karliane Leite Diniz
Brenda Rodrigues Gonçalves
Marly Magalhães Trovão

RESUMO

A infecção aguda pelo Toxoplasma gondiiem gestantes pode determinar infecção fetal
através da passagem transplacentária. As crianças afetadas podem desenvolver
coriorretinite e déficit neurológico, na ausência de tratamento adequado. Com o
objetivo de discutir a produção científica relacionada ao diagnóstico, tratamento e
prevenção da toxoplasmose congênita, foi realizada uma revisão bibliográfica, que
utilizou a base de dados eletrônica SCIELO que contém artigos indexados específicos
da área de saúde. A partir dos descritores toxoplasmose, toxoplasmose congênita,
diagnóstico, foram encontrados artigos, que corresponderam a todos os critérios de
inclusão e foram apresentados na sequência da revisão de literatura. O tratamento se
diversifica de acordo com o período gestacional e baseia-se na administração de
espiramicina, podendo ou não ser alternado sulfadiazina, pirimetamina e ácido
fólinico, tendo como objetivo diminuir as sequelas para o recém-nascido. Conclusão:
Assim, entende-se que para o diagnóstico das infecções agudas a triagem sorológica
é a mais indicada e para tratamento, uma vez detectada a soroconversão na grávida,
deve ser imediatamente iniciada terapêutica com espiramicina.

Palavras-chave: Toxoplasmose. Toxoplasmose congênita. Diagnóstico.

1 Artigo apresentado à Instituição Ana Neri Educação Profissional para Curso Técnico Em Análises
Clínica para obtenção de Grau Técnico.
2 Docente da Instituição Ana Neri Educação Profissional

Discentes da Instituição Ana Neri Educação Profissional

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1 INTRODUÇÃO
A elaboração deste trabalho justifica-se pela necessidade de normatizar a abordagem
diagnóstica e terapêutica da doença aguda no período gestacional ou de
toxoplasmose. Portanto, foi realizado este estudo com objetivo de buscar na literatura
fatores referentes à prevenção, diagnóstico e tratamento da toxoplasmose congênita,
além disso, buscar contribuições para a realização de uma assistência otimizada às
pacientes em gestação.
Os principais objetivos desse trabalho são identificar as gestantes suscetíveis
à toxoplasmose, visando a adoção de medidas de prevenção primária e detectar
precocemente os casos de toxoplasmose aguda na gestação, a fim de proporcionar o
tratamento adequado com o objetivo de prevenir a transmissão fetal.
Trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada em periódicos relacionados
à saúde. Foram encontrados artigos relacionados ao tema a partir de todos os
descritores. Os descritores usados foram: toxoplasmose; toxoplasmose congênita e
diagnóstico. Sendo assim, foram selecionados artigos com estudos relevantes sobre
o tema. Foi considerada para o levantamento das publicações, a base de dados
eletrônica Scientific Electronic Library Online (SCIELO), onde buscou-se por artigos
originais publicados em periódicos científicos que corresponderam ao tema proposto.

2 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Não de diferente de outras doenças causadas por protozoário, a

toxoplasmose é uma protozoose de ampla distribuição geográfica e a transmissão
congênita pode ocorrer quando a mulher adquire a primo-infecção durante a gestação.
Destes casos, 90% são assintomáticos ou oligossintomáticos (PESSANHA et al.,
2011).
De acordo com os referidos autores, a infecção pelo Toxoplasma gondiina
gestante pode provocar danos fetais, como abortamento, crescimento intrauterino
retardado, prematuridade e acometimento neurológico e oftálmico. No Brasil, diversos
estudos em pacientes grávidas evidenciam uma soroprevalência que varia de 42 a
90%. Após a infecção na gestante, o risco geral de infecção fetal é de 40%. No entanto

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esse risco varia de acordo com a idade gestacional em que a mulher adquiriu a
infecção, sendo menor no primeiro trimestre e maior no terceiro trimestre gestacional.

O parasita alcança o conceptor por via transplacentária provocando

danos de diferentes graus de gravidade, dependendo da virulência da
cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da mãe e do período
gestacional em que a mulher se encontra, podendo suceder, inclusive,
em morte fetal ou em complexas manifestações clínicas (MITSUKA-
BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010, p.9).

Nos casos nos quais a gestante tem toxoplasmose, o parasita da

toxoplasmose é conhecido por atravessar a placenta, em cerca de 40% dos casos.
Quando isso ocorre, algumas crianças apresentarão problemas em órgãos como o
cérebro, olhos, coração, rins e baço. As implicações em longo prazo incluem
convulsões, retardo mental, paralisia cerebral, surdez e cegueira. O desenvolvimento
da doença parece depender da idade que tenha a gestação quando se der a infecção
e capacidade que possam ter anticorpos maternos para preservar o feto (LEÃO,
2002).
As crianças podem ser gravemente comprometidas ou assintomáticas ao
nascer. Os riscos estimados de desenvolvimento de hidrocefalia, coriorretinite e
calcificação intracraniana isolada são de 61% quando a infecção ocorre até a 13ª
semana, 25% na 26ª semana e 9% na 36ª semana. O prognóstico é,
consequentemente, mais favorável quanto mais tardiamente ocorre a infecção
primária (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
A partir de tais constatações, tem sido prescrito a realização de exames
sorológicos na gestação, durante o acompanhamento pré-natal. Entretanto, a
prevenção da transmissão vertical deve ser iniciada antes da concepção, ou o mais
previamente possível durante o pré-natal. A identificação de gestantes susceptíveis
(soronegativas) deve ser acompanhada de orientações escritas e verbais sobre as
formas de aquisição da infecção (prevenção primária) e, se bem realizada, tem se
mostrado eficaz. As mulheres com contato prévio com o parasito, antes da gestação,
se imunocompetentes, apresentam muito baixo risco de infectar o concepto. Todavia,
as gestantes agudamente infectadas devem ser identificadas precocemente para
instituição de terapêutica adequada (prevenção secundária), com o objetivo de evitar
a infecção ou diminuir as suas consequências para o feto (SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE, 2002).

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A utilização da biologia molecular revolucionou o acompanhamento pré-

natal da toxoplasmose, visto que, além de permitir a identificação dos fetos infectados,
assegurou que a terapia antiparasitária fosse iniciada com antecedência, ainda na
gestação. O diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita apresenta importantes
consequências para o prognóstico fetal, bem como para a evolução neonatal,
possibilitando o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar, com identificação
precoce de alterações durante a gestação, parto e no período pós-natal imediato,
permitindo que os cuidados ao recém-nascido sejam otimizados a fim de melhorar o
prognóstico dessas crianças (COUTO; LEITE, 2004).

3 PREVENÇÃO

A prevenção da toxoplasmose congênita e das sequelas pode ser obtida

por meio de uma ou de combinações das seguintes estratégias: conhecimento das
gestantes não imunes ou suscetíveis sobre comportamentos preventivos; formas
tratamentos das gestantes com infecção aguda; tratamento dos fetos infectados e
tratamento precoce dos recém-nascidos infectados, mesmo que assintomáticos. É
importante ressaltar que a estratégia mais adequada para prevenir toxoplasmose
congênita em determinada população depende de inúmeros fatores e é difícil de
definir (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
Os programas de prevenção primária precisam ser primordialmente
baseados nas características epidemiológicas e culturais de cada região. Assim
sendo, determinar os fatores de risco em cada população é fundamentalmente
importante para determinar as estratégias de promoção à saúde que devem ser
baseadas no conhecimento dos fatores que afetam o comportamento das gestantes
(LOPES-MORI etal., 2011).
Um dos problemas mais graves é que algumas gestantes não recebem
nenhum cuidado pré-natal ou quando resolvem iniciar o pré-natal já se encontram em
período avançado da gravidez, geralmente no fim do terceiro trimestre. Nesses casos,
se os testes sorológicos detectarem anticorpos maternos específicos, será mais difícil
identificar se a infecção foi adquirida durante a gestação. A triagem sorológica no pré-
natal e a vigilância epidemiológica podem ser essenciais para reduzir o risco da
toxoplasmose congênita. Nas regiões com baixa prevalência da infecção

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toxoplásmica, esta pode ser uma estratégia alternativa, mas se torna indispensável
em regiões com elevada prevalência (MIORANZA et al., 2008).
No Brasil, a triagem pré-natal é sugerida como política pública não
obrigatória devido à elevada prevalência de toxoplasmose materna (superior a 40%),
sendo oferecida gratuitamente em algumas regiões, com experiência isolada e
protocolos próprios, mas sem uniformidade nas ações, como nos estados de Mato
Grosso do Sul, minas Gerais, São Paulo e Goiás e nas cidades de Curitiba, no Paraná,
e Porto Alegre, no Rio Grande do Sul (LOPES-MORI et al., 2011).
A triagem neonatal é classificada como alternativa prática e de baixo custo
quando a incidência da infecção primária na gestante é baixa. Essa alternativa foi
adotada na Dinamarca e em outros países com o objetivo de identificar os recém-
nascidos infectados e tratá-los precocemente. Na Dinamarca, a presença de IgM
neonatal por captura identificou 70-80% dos casos de infecção congênita. Em estudos
recentes, as duas abordagens, triagem pré-natal e neonatal, têm sido comparadas,
na tentativa de buscar relação custo-benefício favorável em regiões com alta
prevalência da infecção (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
Porém, de acordo com Lopes-Mori el tal. (2011) a triagem neonatal, quando
adotada como medida única, é responsável apenas pelo tratamento do neonato,
deixando de tratar a mãe, mas esta estratégia, quando acrescentada à triagem
materna, torna-se uma ferramenta favorável para ambos.

4 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico sorológico no recém-nascido é prejudicado pela presença de

anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentária durante a
gestação. Os títulos de testes sorológicos para detecção de IgG no RN são
equivalentes aos títulos maternos no momento do parto. Títulos na criança quatro ou
mais vezes maiores que os títulos maternos podem sugerir infecção congênita
(preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da
mãe). Mas isso não é comum e pode acontecer em crianças não infectadas. Os
anticorpos IgG de transferência materna são gradativamente degradados pela criança
ao longo do primeiro ano de vida. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
O diagnóstico precoce bem como o tratamento antiparasitário de maneira
adequada da mãe tem comprovado ser capaz de reduzir a taxa de transmissão para

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o feto e por consequência o número de sequelas nos casos em que a infecção intra-
uterina já ocorreu. Com o objetivo de disponibilizar tratamento apropriado para todas
as crianças com risco de embriopatia pelo toxoplasma, diagnóstico definitivo da
infecção congênita é obrigatório e deve ser prontamente realizado (CASTRO etal.,
2001).
As ocorrências da toxoplasmose congênita podem mostrar-se ao
nascimento, durante a infância, ou até mesmo vários anos mais tarde (nesses casos,
geralmente a retinocoroidite). Desta forma, sugere-se que os lactentes nascidos de
mães com comprovada ou provável infecção toxoplásmica sejam monitorados, no
mínimo, por um ano, com avaliação clínica (incluindo avaliação oftalmológica e
neurológica) e testes sorológicos periódicos (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
Segundo Castilho-Pellosoet al. (2005) o diagnóstico laboratorial
representa um desafio para os profissionais de saúde envolvidos na assistência à
gestante e ao concepto com suspeita de infecção pelo T. gondii. Além da
complexidade de interpretação de marcadores de fase aguda, as modernas técnicas
laboratoriais nem sempre estão à disposição nos serviços de saúde pública do país.
O exame da placenta auxilia também no diagnóstico de toxoplasmose
congênita quando há o isolamento do T.gondii ou na presença de alterações
histopatológicas sugestivas de infecção como reação inflamatória crônica (infiltrado
de linfócitos) na decídua e reações focais nos vilos. Com o propósito de confirmar o
diagnóstico de toxoplasmose congênitasão foram adotados alguns critérios como: IgM
específica para toxoplasmose positiva; e/ou IgG específica para toxoplasmose sem
declínio ou em ascensão após o terceiro mês de vida; e/ou IgG persistentemente
positiva após o 12° mês de vida da criança, sem antes apresentar declínio; e/ou sinais
e sintomas sugestivos de infecção congênita pelo T. gondii (coriorretinite, hidrocefalia,
calcificação cerebral) (PESANHA TM et al.,2011).

5 TRATAMENTO

As gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii

adquirida durante a gestação devem ser tratadas imediatamente com espiramicina,
ministrada para evitar a transmissão para o feto. A etapa seguinte deverá ser
investigar a infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção fetal for confirmada, ou
nas infecções adquiridas nas fases mais tardias da gestação (quando a taxa de

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transmissão materno-fetal é mais alta), o tratamento específico da mãe com

pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico terá que ser considerado (MONTOYA;
REMINGTON, 2008).
Durante todo o tratamento, as gestantes devem ser monitoradas com
relação à toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da síntese de
ácido fólico e, consequentemente, é uma droga tóxica para a medula, sendo capaz de
causar o não fechamento do tubo neural, sendo assim, a paciente deverá receber
ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para
prevenir alterações como neutropenia. Nos casos em que a infecção fetal não for
confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser continuado durante toda a
gestação. Mesmo que o benefício do tratamento na gestação ainda seja contestável,
tem sido demonstrado efeitos na redução da transmissão placentária do parasita e
também na diminuição da gravidade das manifestações clínicas nos neonatos
(CHÊNE; THIÉBAUT, 2009).
O objetivo do tratamento é evitar ou reduzir sequelas para o recém-
nascido, restringindo a taxa de replicação dos parasitas. Recomenda-se a
administração de espiramicina, de forma alternada ou não com sulfadiazina,
pirimetamina e ácido fólinico, dependendo da infecção materna, do período
gestacional e da infecção fetal (REMINGTON JS et al.,2006).
O tratamento da toxoplasmose na gestação causa muita discussão
devido à escassez de ensaios clínicos que justifiquem sua eficácia. Porém, existem
mais de trinta estudos observacionais que sugerem que o tratamento durante a
gestação reduz transmissão e o desenvolvimento de sequelas graves (MONTOYA JG,
2018).
Todo o globo terrestre tem despertado muito interesse em resolver o
problema da toxoplasmose. Os estudos abrangem desde os aspectos da ciência
básica até estratégias para o controle da doença. Incluindo a prevenção primária e
programas de triagem pré-natal ou neonatal, com várias alternativas de diagnóstico
precoce (prevenção secundaria) e tratamento da gestante, feto e lactente para impedir
ao máximo as sequelas (prevenção terciária). No Brasil, estão surgindo às primeiras
tentativas de controle sistemático da toxoplasmose gestacional. Em alguns estados e
municípios estão sendo implantados programas de triagem pré-natal ou neonatal
(COSTA JUNIOR; MONTEIRO, 2010).

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6 CONSIDERAÇOES FINAIS

As incidências de toxoplasmose em gestantes variam muito de um país

para o outro, e entre as regiões de um mesmo país. O conhecimento da taxa de
gestantes soronegativas e das características de cada região é muito importante para
elaborar programas de prevenção e assistência pré-natal e neonatal da toxoplasmose.
Este artigo de revisão literária teve como foco principal revisar o diagnóstico
e manejo da toxoplasmose gestacional, destacando a importância do rastreio na
gestação com solicitação de sorologias precocemente durante o pré-natal, uma vez
que, o exame é seguro e proporciona a possibilidade de aconselhamento sobre
prevenção da infecção ou tratamento precoce, de acordo com a imunidade de cada
paciente.
Deste modo, para o diagnóstico das infecções agudas, a triagem sorológica
é a mais indicada e para tratamento, uma vez detectada a soroconversão na grávida,
deve ser imediatamente iniciada terapêutica com espiramicina. A combinação de
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico está indicada para o tratamento de grávidas
com suspeita ou com diagnóstico de infecção aguda pelo toxoplasma adquirida no
final do segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre de gestação.

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