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CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
EXEMPLO DE ERRO DE MEDICAÇÃO PRÁTICAS SEGURAS RECOMENDADAS
E RISCOS ASSOCIADOS
Paciente em tratamento com protocolo que prevê o uso de • Registrar adequadamente, na prescrição, os medicamentos já administrados no
gencitabina e cetuximabe no primeiro dia, oxaliplatina no segundo ciclo, anotando dia, horário e responsável pela manipulação e dispensação (na
dia e cetuximabe no oitavo dia teve a sequência do tratamento cópia da farmácia) e pela administração (na cópia da enfermagem).
• Erro na sequência de administração
alterada. Os medicamentos do primeiro e segundo dia foram
dos medicamentos do mesmo esquema • Realizar dupla checagem (duplo check) independente antes da administração de
administrados corretamente. Porém, no oitavo dia, a farmácia
terapêutico. medicamentos antineoplásicos.19
preparou e a enfermagem administrou novamente o esquema
do primeiro dia e do segundo dia. O paciente tolerou as doses de • Implantar processo de verificação da administração de medicamentos por meio
quimioterapia sem apresentar reações indesejáveis.27 de código de barras associado ao sistema informatizado de prescrição.
• Estabelecer os limites de dose máxima para cada 24 horas, e por ciclo, para
Paciente com câncer metastático de ovário apresentava prescrição os antineoplásicos em protocolos de quimioterapia padronizados pela equipe
escrita da seguinte forma: “cisplatina 100 mg/m2 infusão multidisciplinar.9
endovenosa contínua, dias 1 a 4”. O farmacêutico dispensou e a • Prescrição inadequada e confusa. • Elaborar, divulgar e garantir fácil acesso a tabelas contendo
enfermagem administrou uma dose de 100 mg/m2 por dia durante • Desconhecimento da posologia do as informações básicas dos protocolos de quimioterapia, como dose diária
4 dias. Após alguns dias em UTI, a paciente foi a óbito.9 medicamento conforme protocolo de máxima de medicamentos, via, tempo e sequência de administração.
Observação: a dose usual de cisplatina para este protocolo de tratamento utilizado. • Especificar, na prescrição, a dose diária e a data de administração de cada
tratamento é de 100 mg/m2 por ciclo, via endovenosa, ou seja, medicamento no caso de ciclos de mais de um dia.
25 mg/m2/dia durante 4 dias. • Definir o procedimento de avaliação e autorização que deverá ser executado
antes do preparo e dispensação de medicamentos quando sua dose exceder os
limites estabelecidos nos protocolos.9
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