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1 Núcleo de Apoio Abstract This article discusses the evaluation of primary health care policies based on a case
à Municipalização e
study of the Family Health Program in Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. The results are pre-
Implementação do SUS,
Departamento de Saúde sented in two stages. First, the Program is placed in the context of the Municipality’s policies,
Pública, Universidade identifying perceptions of the Program at the administrative level. Second, the author studied
Federal de Santa Catarina.
the Program’s practices based on a sample of five family health care teams using an evaluative
Rua Vento Sul 306,
Florianópolis, SC framework including variables on accessibility and comprehensiveness. The Program began rel-
88063-070, Brasil. atively late in the State capital, but developed a unique model. There is a greater supply of ser-
eleonorc@bol.com.br
vices available to the population not covered by private health plans, although there is a major
diversity of practices. The degree of implementation is moderately adequate: the care provided is
more comprehensive, but there are problems with access (in the ratio between staff and number
of families covered). It is suggested that such proposals for reorienting health care models tend
towards rationalization, political legitimization, or democratization of services. The accessibili-
ty policy can set the predominant direction.
Key words Evaluation; Primary Health Care; Family Health Program; Health Policy
essas organizações voltam à cena na reforma riam ter uma expressão na prática, articulados
mais recente, em função da chamada “virada em torno de dois grandes blocos: o acesso e a
ambulatorial” (Conill, 1982, 2000; Godbout, integralidade. A escolha dessas categorias fun-
1979). damentou-se em dar continuidade a estudos
Vejamos agora mais alguns elementos acer- realizados nessa linha de pesquisa (Bertoncini,
ca da implantação de uma política dessa or- 2000; Hortale et al., 1999; Ortiga, 1999). Tam-
dem no contexto brasileiro, por meio da análi- bém foram consideradas como variáveis, os fa-
se do caso do PSF em Florianópolis. Após algu- tores explicativos ou condições relacionadas
mas considerações metodológicas, apresenta- com os efeitos desse programa (estrutura ou
mos o resultado da avaliação realizada, divi- condições para desempenho, contexto, histó-
dindo-a em duas etapas: percepção do progra- ria e características da equipe), já controlados
ma em nível de gestão e o perfil das práticas no processo de amostragem. A grade avaliativa
em nível local. foi construída de forma concomitante à coleta
e análise dos dados para verificação de sua via-
bilidade e validade, apresentando-se sua for-
Metodologia mulação final na Tabela 1.
Utilizaram-se três roteiros para coleta de
Num primeiro momento, o programa foi con- dados (janeiro/maio de 2001): condições de es-
textualizado nas políticas municipais, identifi- trutura, entrevista com coordenadores e famí-
cando-se sua percepção em nível de gestão lias, relatórios do SIAB (08/2000-04/2001),
(dezembro/1999 – março 2000) com análise te- complementados por diários de campo e ou-
mática a partir de entrevistas semi-estrutura- tros documentos. O SIAB fornece dados do ca-
das com técnicos e gestores, documentos, atos dastramento das famílias, acompanhamento
legislativos e observação participante da IV de grupos prioritários e marcadores de desem-
Conferência Municipal de Saúde. Na segunda, penho, além do registro de atividades. Por ter
foram estudadas as práticas numa amostra in- sido implantado recentemente, foi necessário
tencional de cinco equipes por meio de obser- estudo preliminar para seleção das informa-
vação direta, entrevistas, documentos e análise ções com maior validade de conteúdo e preen-
quantitativa do Sistema de Informação da Aten- chimento.
ção Básica (SIAB). O universo compreendia as
25 equipes existentes no período 2000/2001. A
amostra levou em conta, critérios que podem O PSF no contexto das políticas
influenciar o produto de uma organização de municipais e a percepção em nível
atenção primária tais como, contexto ou carac- de gestão
terísticas da comunidade, história e interesses
dos atores que iniciam a experiência (Conill, No inicio do século XX, ocorrem intervenções
1982; Godbout & Martin, 1974). A escolha foi no meio com o saneamento e modernização
discutida com informantes chaves para au- urbana da capital catarinense. Nos anos trinta
mento da validade. Sua composição final re- e quarenta, a estrutura sanitária é reorganiza-
presentou o município em termos de região, ti- da por orientação do Departamento Nacional
po de comunidade e antigüidade das equipes. de Saúde, criando-se o Departamento Estadual
As letras G e P e os números 1 e 2, identificam de Saúde Pública. O Estado foi dividido em
gestores e profissionais da primeira e segunda Distritos Sanitários, todos com um Centro de
gestões e a letra C, coordenador de equipe lo- Saúde, sendo Florianópolis sede do primeiro
cal, sem especificação do posto de saúde para desses distritos, com amplo Centro de Saúde
preservação do anonimato. localizado em área central. Em 1950, surgem
Para fins exploratórios, incluiu-se no estu- hospitais estatais consolidando-se as Secreta-
do a opinião de vinte famílias, quatro por equi- rias Estadual e Municipal. Esta última, apenas
pe, solicitando-se ao agente que indicasse duas recentemente foi desmembrada da Secretaria
freqüentadoras e duas pouco freqüentadoras. de Educação (Lei 2.350/85).
Na amostra final predominaram as seguintes A capital se modificará muito a partir dos
características: os respondentes foram mães, anos 60 e 70, com a abertura da Universidade
primeiro grau incompleto, renda familiar de 1 Federal, novos órgãos públicos e obras de in-
a 3 salários, compostas de 4 a 6 pessoas, acesso fra-estrutura obedecendo a estratégia governa-
à água potável, tempo de moradia na área su- mental de um projeto catarinense de desenvol-
perior a dez anos. vimento. No entanto, somente a partir de 1970
A operacionalização das variáveis teve co- é que a Prefeitura começa a contratar médicos
mo referência os princípios do PSF, que deve- e os Postos vão surgindo no interior da ilha.
Tabela 1
Acesso
Físico Área, material, equipamentos, Observação direta; relação
recursos humanos equipes/população cadastrada;
Integralidade
Caráter completo do cuidado Gama de serviços ofertados Produção por prioridades
epidemiológicas/perfil da demanda;
ações curativas, preventivas e
promoção; situação dos marcadores;
Cresce no cenário nacional, o movimento pela Estado de Santa Catarina. A capital mostra par-
reforma sanitária e integração dos serviços. Há ticularidades nesse sentido com atraso relativo
um convênio inovador de Ações Integradas no em comparação a outros municípios de porte
Município de Lages (1985), mas é a promulga- semelhante. As discussões iniciaram-se nesse
ção do SUS que desencadeará no estado um ano, mas somente em 1996 foram implantadas
processo rápido e marcante de descentraliza- seis equipes cobrindo quatro áreas, aumentan-
ção, com maior autonomia técnica e financeira do esse número para 25 no período de 1997/
decorrente do repasse da totalidade dos recur- 2000, conforme veremos a seguir.
sos para alguns municípios (Norma Operacio- Diversas razões foram enumeradas para ex-
nal Básica 01/93). A Secretaria Municipal de De- plicar esse atraso, mas o que prepondera é a
senvolvimento Social (SMDS) de Florianópolis, questão político-ideológica, tanto no sentido de
no entanto, assume a modalidade de gestão par- oposição ao seu conteúdo, como pela existên-
cial, incorporando sob sua gerência apenas os cia de projeto gerencial próprio da Frente Po-
serviços de saúde de atenção básica da capital. pular, coligação de centro-esquerda responsá-
A população de Florianópolis é hoje da or- vel pelo poder municipal nesta gestão. Foram
dem de 280 mil habitantes. Embora haja dimi- priorizadas oficinas de territorialização para a
nuição no crescimento, a cidade vem receben- rede como um todo, numa conjuntura nacio-
do fluxos migratórios com formação de bolsões nal em que a proposta ainda não era conside-
de pobreza. As atividades econômicas são cen- rada uma estratégia de reforma do modelo as-
tradas no setor terciário. No perfil epidemioló- sistencial, sem segurança de sua continuidade.
gico destaca-se a queda da mortalidade infan- É a troca de orientação política do poder
til a partir da década de 90, atualmente inferior municipal que determinará mudanças impor-
à do estado. Além da mortalidade por doenças tantes nas características de sua implantação.
do aparelho circulatório e das causas externas, Passa-se agora para uma fase expansionista
problemas comuns ao conjunto da sociedade com uma política denominada de “internação
brasileira, chamam a atenção localmente, as do PSF”, que significará adequar gradativa-
neoplasias, as doenças respiratórias e a AIDS. mente todas as unidades da rede aos seus prin-
A rede pública municipal tem 51 unidades com cípios. Outro aspecto desta nova etapa é a gran-
15 centros de saúde tipo II/CSII e 32 tipo I/CSI. de expansão do Programa de Agentes Comuni-
Das equipes atuais de PSF 13 situam-se em CSI tários de Saúde (PACS), pouco comum em ca-
e 12 em CSII. pitais da Região Sul, com 561 agentes, sendo
Em 1994, foi assinado o convênio para im- Florianópolis a primeira capital com cobertura
plantação de 28 equipes de saúde da família no total da população. Assim, chega-se ao número
de 25 equipes com 20 áreas cobertas, igualda- consenso quanto ao fato de que os recursos hu-
de numérica a das cidades pioneiras. manos constituem problemática central. Re-
Há uma diferença na percepção do progra- crutamento, capacitação, motivação, supervi-
ma entre as duas gestões. Para a gestão que o são e rotatividade foram os principais proble-
inicia, apesar de sua expansão, o PSF abre ca- mas apontados. Obter pessoal com formação
minho para o clientelismo, encerrando contra- adequada, principalmente no que se refere aos
dições importantes como a tensão entre “medi- médicos, esbarra no número reduzido de resi-
cina para pobres” ou catalisador de mudanças dências nessa área e na atração pelas especiali-
na qualidade dos serviços, ou ainda um apelo dades com maior absorção no atual mercado
para simples obtenção de recursos financeiros. de trabalho. Sendo os recursos escassos, a ca-
“Falta só a postura de assumir o PSF, poden- pacitação, a educação continuada e a supervi-
do ter dois objetivos, realmente melhorar a tua são aparecem como uma fragilidade na im-
assistência à saúde ou fazer uma política cliente- plantação do modelo expandido na rede. A es-
lista e assistencialista dentro dos moldes que eu já se fato somam-se dificuldades pelas demandas
comentei, contratar o mínimo possível, botar pa- psico-afetivas e de ordem ética, que implicam
ra atender a população para amenizar a tensão a prática coerente com as propostas de saúde
social e captar isso na época das eleições...” (P1). da família. Outro bloco importante de ques-
Para a gestão atual trata-se de uma política tões, refere-se a aspectos gerenciais e organi-
de reforma incremental que acrescenta à des- zacionais: composição e tamanho da equipe,
centralização (MS, 1993, 1996, 2001), uma pro- referência para especialidades e apoio diag-
posta de reorientação do modelo, com ênfase nóstico, compatibilização com programas exis-
na promoção e prevenção favorecendo uma ra- tentes, relação PACS/PSF, acompanhamento,
cionalização salutar ao setor, com diminuição controle e avaliação, e apoio estadual. Aponta-
de internações. se a necessidade de diminuir o número de fa-
“Eu acho que foi uma das melhores idéias mílias a serem cuidadas, além de realizar uma
surgidas dentro do SUS, desde que surgiu o SUS, adequação de sua composição de forma a in-
porque realmente, o PSF funcionando, ele resol- cluir outros profissionais.
ve 90% dos problemas da população, não preci- A relação entre PACS e PSF gera controvér-
sa internar, não precisa ir atrás de exame espe- sias, determinadas pelo grande número de
cializado, então é um investimento que se faz e agentes e por seu treinamento orientado para
lá na frente se está ganhando. É um investimen- a função de auxiliar de enfermagem. Para um
to que, pegando o dinheiro de quem não é inter- grupo de entrevistados isto os desviaria da fun-
nado, que não faz exames, etc., dá para pagar e ção comunitária e de vigilância, dirigindo-os
sobra dinheiro, não tenho dúvida disso. Foi para cuidados, além de contemplar objetivos
uma das melhores políticas que foram feitas ul- clientelísticos. Para outros, traz a garantia de
timamente. Ele funcionando diminui as emer- que as famílias serão melhor acompanhadas. O
gências, as internações” (P2). fato de estarem rastreando problemas prioritá-
Ancorada nessa percepção positiva, essa rios pode inicialmente sobrecarregar a deman-
gestão pretende adequar toda a rede aos prin- da com maior afluxo aos postos, mas seria tam-
cípios do programa, estratégia que é vista tam- bém uma pressão para o aumento do número
bém, como uma forma de expandi-lo a menor de equipes. No momento, esses dois programas
custo: é oferecida para as equipes existentes a não atuam de forma integrada. Há uma unani-
possibilidade de dobrar a carga horária com- midade de que a referência por serviços espe-
plementando-se a diferença salarial. O cadas- cializados e para apoio diagnóstico constitui
tramento de toda a cidade com sua divisão em um nó crítico.
microáreas, a atuação dos agentes e a implan- A gerência, o acompanhamento, o controle
tação do SIAB completariam o círculo da estra- e a avaliação do programa parecem ser ainda
tégia expansionista. precários. Faltariam quadros técnicos mas a
O atual perfil das práticas corresponde a implantação do SIAB é vista com otimismo. Pa-
três modalidades: modelo “clássico”, equipes ra uns, trata-se apenas de uma questão de tem-
do Distrito Docente-Assistencial (DDA) (con- po e ajuste; para outros, a estratégia expansio-
vênio com a Universidade Federal) e equipes nista se é positiva por difundir na rede os prin-
do PSF, estas se diferenciando em etapa inicial cípios de integralidade, quando não associada
e etapa de expansão. A problemática apontada a um acompanhamento, traz o perigo de me-
pelos entrevistados na implantação do progra- lhorias salariais sem diferenciação de desem-
ma pode ser classificada em três grandes blo- penho.
cos: recursos humanos, financiamento e aspec- Perguntados sobre os avanços do programa,
tos gerenciais e organizacionais. Há um grande os entrevistados referem: melhorias no acesso
para população não beneficiária de planos de estar satisfeita com a humanização que encon-
saúde, na prevenção com diminuição de inter- tra nesse posto.
nações, nos salários, nas formas de financia- A comunidade onde se situa o posto Prima-
mento federal e, uma “contaminação” positiva vera é antiga na ilha, de nível socioeconômico
do aparelho formador e do sistema de saúde. misto. Os dados da análise da demanda são
No entanto, a percepção de tais avanços não coincidentes com suas características, revelan-
parece ser ainda generalizada. Na análise do do uma concentração da população adulta e
material oriundo da observação participante coerência das atividades com essa demanda.
da IV Conferência Municipal (2000), as propo- Chama a atenção o alto porcentual de referên-
sições referentes ao PSF foram no sentido de cia para atendimento especializado. O agente
sua ampliação, adequação das equipes e inte- comunitário é de novo considerado como a
gração entre PACS e PSF, obtenção de melho- principal mudança. Embora haja aumento da
rias no acesso e integralidade da rede. Isto sig- oferta de profissional médico, a inadequação
nifica que os resultados positivos do programa da relação população/demanda é também o
ainda não produziram efeitos visíveis para o grande problema da equipe.
público presente ao evento. Já Vento Sul, ao contrário dos demais, tem
No entanto, o PSF evolui de um programa condições de estrutura regular, sendo o único
isolado para uma estratégia de reorientação do recurso de uma comunidade carente. O aten-
modelo assistencial na rede pública, havendo dimento cobre o conjunto de faixas etárias. Re-
concordância quanto à visibilidade dessa traje- lata-se uma interação importante com a comu-
tória tanto em nível local como nacional. En- nidade, notando-se que na falta de motorista,
cerra no entanto contradições, tanto ideológi- foi o Conselho Comunitário que passou a exer-
cas quanto operacionais. Vejamos a prática. cer tais funções. A gama de serviços é ampla,
mas os problemas também se concentram no
dimensionamento da equipe e na referência.
O perfil das práticas: acesso, Para a comunidade e para a coordenação, o
integralidade e grau de implantação agente comunitário é quem faz a diferença; há
visitas e uma oferta melhor de serviços inclusi-
O posto Esperança trabalha com uma popula- ve preventivos (grupos de hipertensos e diabé-
ção mista, numa área onde convivem prédios ticos). Mas citam-se os problemas de acesso já
de luxo com casas simples ou mesmo popula- referidos.
ção desfavorecida. O perfil de utilização cor- Tradição é um posto antigo como Vento Sul,
responde ao desse último grupo. Há um gran- um dos primeiros na implantação do progra-
de número de famílias por equipe. A estrutura ma. A comunidade é pobre, com presença de
física é excelente. Há uma ampla gama de ser- movimentos sociais. No perfil de utilização pre-
viços, incluindo prevenção, estando as visitas dominam mães e crianças, o clássico de uma
concentradas nos agentes. Houve capacitação área desfavorecida. Há equipamentos e capaci-
variada para os diferentes componentes da tação. A estrutura também não é adequada,
equipe. É um posto próximo à área de gestão e seu problema é como nos demais, um quanti-
por isso recebe boa supervisão. São apontados tativo mal dimensionado. As atividades são
problemas de referência e seu desempenho nos coerentes com a clientela, aparecendo o PACS
dados quantitativos não corresponde, surpre- como o avanço mais expressivo, referido tanto
endentemente, à média das equipes. Para a co- pela coordenação como pela comunidade. A
munidade, o PSF significa os agentes. Embora percepção da comunidade é coincidente com
o posto tenha facilidades de estrutura, o aces- os problemas estruturais e de acesso, embora
so, incluindo sua dimensão psicossocial, é re- identifique uma diferença após a existência do
ferido como problemático. PSF referindo melhorias na oferta.
Bem-Estar é um posto com características Na análise comparada do perfil de utiliza-
particulares pois faz parte do DDA. A comuni- ção dos postos, nota-se um predomínio da fai-
dade é mista, no entanto, a diferença entre xa de 0-4 anos e de adultos jovens de 20-39. Em
classes não é tão marcante quanto em Espe- alguns postos já é evidente o envelhecimento
rança. O que chama a atenção em Bem-Estar é da população usuária. A média de consultas é
a incorporação de atividades inovadoras, como mais ou menos homogênea, da ordem de 700/
uma farmácia viva e a grande referência à hu- mês, com exceção conforme assinalado, do
manização dos cuidados e da postura do médi- posto Esperança. A distribuição pelos princi-
co ali existente. Há uma boa estrutura mas são pais tipos de atividades epidemiologicamente
apontados problemas de sobrecarga no dimen- prioritárias mostra preponderância da pueri-
sionamento da equipe. A comunidade parece cultura e do pré-natal. Há adequação nos pos-
tos Primavera e Vento Sul ao perfil de utilização, xo. Havendo problemas na referência para es-
com porcentual expressivo de doenças crôni- pecialidades, o mais complexo torna-se tam-
co-degenerativas (hipertensão e diabetes). Isto bém difícil. Estes fatos podem comprometer os
não ocorre em Bem-Estar. Observa-se um alto avanços na integralidade.
porcentual de encaminhamentos no posto Pri- “Ele poderia favorecer se tivesse equipe que
mavera, os demais se situam em torno de 2-4% coincidisse realmente com o que o Ministério
(Tabela 2). preconiza, seria de 800 a 1.000 famílias. Mas
A relação equipe/famílias cadastradas é su- quando tu tens duas equipes para atender qua-
perior ao previsto em todos os postos, princi- se o que 4 equipes fariam, tu não consegues
palmente em Esperança (3.771 famílias) e Ven- nunca atender nem a questão do acesso nem
to Sul (2.104). As visitas são feitas principal- nenhum dos princípios, acho, do SUS, se tu não
mente pelos agentes, os médicos realizam mais tiver o número de equipe para atender”(C).
essa atividade do que a enfermagem, com exce- “A gente precisa da consulta com especialis-
ção de Tradição e Esperança (Tabela 3). Os mar- ta para continuar acompanhando o paciente e
cadores de processo e resultado mostram acom- muitas vezes não se está conseguindo, então
panhamento adequado de diabéticos, hiper- acho que isso afeta bastante a integralidade.
tensos e gestantes e crianças, situando-se acima Então acho que está sendo prejudicada não só
de 80% dos cadastrados em todas as equipe. no sentido do mais complexo, mas no sentido do
A integralidade é entendida pelas coorde- menos complexo. Hoje eu não posso dar uma
nações dos postos como um conjunto amplo atenção menos complexa por que eu não tenho
de ações, um acompanhamento diferenciado e tempo, e eu não posso dar uma atenção mais
ampliado de indivíduos, não apenas consulta. complexa por que não tenho a referência fun-
A percepção é de que o PSF gerou avanços na cionando”(C).
prevenção, na consciência sanitária e na reali- São citados como conseqüências desse mau
zação de visitas domiciliares. O agente é citado dimensionamento, dificuldades para realiza-
como um grande fator de mudança nesse sen- ção de visitas, grupos e seguimento de pacien-
tido. Há também uma maior disponibilidade tes com curativos domiciliares, por exemplo.
de consultas médicas. De um modo geral, a estrutura, a área física,
“Não melhorou só na questão de saúde, me- seu estado de conservação e os equipamentos
lhorou na questão de organização comunitária, são considerados adequados para o exercício
de liderança, nós temos o Conselho Local de da atenção primária.
Saúde, que iniciou em 1996, foi o primeiro Con- As dificuldades apontadas pela coordenação
selho Local de Saúde que existe de Florianópo- quanto ao acesso, coincidem com a percepção
lis, foi o nosso. Muita coisa melhorou, mesmo das famílias em obterem consultas no posto ou
com todo esse problema que a gente vive hoje com especialistas. Consideram que há avanços,
nós tivemos muito avanço dos serviços ofereci- mas não conhecem o PSF como tal. A grande
dos aqui dentro” (C). diferença é a existência do agente, embora refi-
“O PSF está estimulando as pessoas a irem ram também as visitas e as atividades de gru-
mais ao posto por causa dos agentes comunitá- pos. Tanto população e coordenação, quando
rios, os agentes comunitários vão na casa e sen- perguntadas a respeito do que mudariam, con-
sibilizam as pessoas para que elas façam o seu firmam as dificuldades do acesso, pois as ações
acompanhamento de hipertensão, diabetes ou se concentrariam na contratação de profissio-
da criança. Ele vai lá busca, vê porque a criança nais e mudanças na estrutura física com maior
faltou, ele mesmo agenda a consulta, traz aqui oferta de serviços. As famílias citam ainda a ne-
para mim ou quem está responsabilizado e co- cessidade de uma gama mais ampliada de aten-
loca, agenda a consulta. Então a gente tem essa ção, referindo-se à figura do dentista.
troca, a gente consegue fazer essa troca através O conjunto das informações obtidas gerou
do agente comunitário... Quando eu entrei aqui grades avaliativas do grau de implantação em
estava recém começando o PSF, não tinha tanto cada uma das equipes. A síntese dos fatores ex-
movimento quanto tem agora. Agora a gente plicativos/condições de implantação mostra
tem uma demanda muito maior eu acho que es- que o PSF em Florianópolis está adequado no
ta troca está funcionando, a gente está conse- que se refere à sua estrutura física, área e equi-
guindo acompanhar as pessoas” (C). pamentos. É inadequado quanto ao item re-
A grande unanimidade, no entanto, é de que cursos humanos medido pela relação número
esses avanços são prejudicados pelo dimensio- de equipes/famílias, o qual está subdimensio-
namento inadequado entre equipe e popula- nado e, moderadamente adequado quanto à
ção. Cita-se que com isso, o tempo torna-se um sua capacitação. No que se refere à gestão, o
impedimento à realização do menos comple- grau de implantação é moderado com maior
Tabela 2
Encaminhamentos (%)
Atendimento especializado 5,0 3,0 3,0 34,0 4,0
Internação hospitalar 0,1 0,1 0,1 – 0,3
Urgência/emergência 0,3 0,3 0,4 1,0 3,0
Tabela 3
Descrição das atividades de produção das equipes do Programa Saúde da Família – visitas domiciliares, médias men-
sais e por família. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, agosto de 2000 a abril de 2001.
Médico 1 11 6 11 14
Enfermeiro 7 67 3 4 5
Outros profissionais de nível superior 1,5 – 8 – –
Profissional de nível médio – – 3 – 3
Agente comunitário de saúde 806 1.823 385 1.203,5 1.878
Total de visitas 815,5 1.901 405 1.218 1.900
Total de famílias cadastradas 3.772 1.454 1.861 1.466 2.105
Média de visitas por família 0,2 1,3 0,2 0,8 0,9
Agradecimentos
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