Questionário referente à rinite

Nome Data
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氏名 日付

Caso a sua resposta for as vezes ou frequentemente favor responder a ultima coluna
Quantas vezes no
Nunca Às vezes Frequentemente
último mês?
滅多にない 時　々 頻繁に 先月の回数

1. Sintomas da rinite (espirro, coriza, nariz entupido, tosse etc.) persistem por MENOS de 4 dias por semana e/ou por
menos de 4 semanas?

2. Sintomas da rinite (espirro, coriza, nariz entupido, tosse etc.) persistem por MAIS de 4 dias por semana e/ou por mais de
4 semanas?

3. Sente irritação ou frustração por causa dos sintomas da rinite durante o dia?
(uso contínuo de lenços, ter que respirar pela boca etc.)?

4. Ocorrência de dor de cabeça, sede e/ou desconforto que dificulta(m) a sua concentração?

5. Precisa tomar ou usar algum remédio para aliviar os sintomas da rinite?

6. Está fazendo ou pensando em fazer algum tratamento específico para rinite (ex.: imunoterapia)?

7. As suas atividades diárias de lazer ou esportes sao prejudicadas pela rinite?

8. Voce tem distúrbios de sono causado pela rinite? Consequente isso afeta o seu desempenho no dia a dia?
(trabalho/escola)

9. Já precisou precisou faltar no trabalho ou aula por causa dos problemas decorrentes da rinite?

10. Ocorrência de outros problemas decorrentes de crises de rinite? (ex. sinusite, otite, amigdalite, faringite, asma etc.)

Consulta Diagnosticado pela

11. Como você foi diagnosticado que possui rinite? Autodiagnóstico Não sabe
médica mãe ou pai

12. Sobre consegue trabalhar em ambiente com pó industrial? Consigo Acho que consigo Não sei Não consigo