Patologias da Articulação

Temporomandibular

Diagnóstico Diferencial das Dores Faciais, da

Cabeça, do Pescoço e Sistêmicas

2020
Carlos Antônio Moreira
• Cirurgião Dentista formado pela UFPB (Universidade Federal da Paraíba).
1987

• Especialista em Radiologia (1982). Instituição: Universidade Camilo Castelo

Branco - SP

• Especialista em Patologia Bucal (1990). Instituição: Universidade Cidade de

São Paulo.

• Mestre em Radiologia (2002). Instituição: Universidade Camilo Castelo

Branco - SP

• Professor da IESO de Imaginologia e Estomatologia

• Responsável pela Clínica de Estomatologia e Radiologia do Ceará

• Ex Professor de Imaginologia da UNICID, USF, IMES e UNIARAS de São

Paulo.

• Ex Coordenador do Serviço de Câncer Bucal do Instituto Arnaldo Vieira de

Carvalho de São Paulo por 6 anos.

• Cirurgião Dentista do Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho de São Paulo por

12 anos.

• Autor do Livro: Diagnóstico por Imagem em Odontologia (2000)

• Autor do CD interativo: Diagnóstico das Lesões do Complexo Maxilo-

Mandibular

• Professor de Imaginologia na IESO em Fortaleza/CE

• Professor de Imaginologia da CIODONTO em Teresina/PI

• Professor de Imaginologia da Uniateneu em Fortaleza/CE.

 Índice
• Generalidades
• Anatomia
• Fisiologia
• Exame Clínico
• Exames laboratoriais
• Exames por imagem
• Patologias da ATM
• Diagnóstico Diferencial: Dores faciais
Cefaléias
Dores cervicais
Dores sistêmicas
• Tratamento das patologias da ATM
 Generalidades

As patologias da articulação temporomandibular (ATM) são bastante

comuns e a dor, associada a estas, apresenta uma alta incidência. Apenas as
odontalgias são mais freqüentes.

A dor na região da ATM é mais relatada por mulheres. Esta prevalência é

fatores hormonais, predisposição das estruturas ósseas e articulares e o
estresse emocional.

Estes distúrbios apresentam-se mais frequentemente nos adultos. Embora,

muitos casos já se iniciem na infância. Podendo ainda, as lesões terem uma
origem genética ou traumática na infância.

Fazem parte deste grupo, as doenças auto-imunes, traumáticas, infecciosas,

inflamatórias e degenerativas.

Cada vez fica mais clara a relação da maloclusão com os distúrbios da ATM
associada, ou não, ao estresse emocional.

Como a dor, geralmente é difusa e localizada próxima ao ouvido, a cabeça e

ao pescoço, os profissionais que atuam nestas áreas são ou mais procurados,
depois dos cirurgiões dentistas. Sendo, os otorrinolaringologistas, os segundos
mais buscados, devido à relação e a proximidade das patologias do ouvido com
os distúrbios temporomandibulares.

No leque do diagnóstico diferencial incluem-se patologias infecciosas,

inflamatórias, auto-imunes, traumáticas, degenerativas e até tumorais.

As infecções, inflamações e tumores regionais como, por exemplo,

parotidite, otite, inflamação dental (principalmente do terceiro molar inferior),
neuralgias do nervo trigêmeo, herpes zoster, síndrome de Eagle, sinusite e o
câncer da língua serão usados nas hipóteses de diagnóstico.
 Doenças sistêmicas, como as artrites reumatóides, a fibromialgia, a
espondilite anquilosante, a síndrome de Sjogren e até dor no infarto do
miocárdio também vão ser apresentadas no diagnóstico diferencial.

No exame clínico detalharemos a importância da inspeção das estruturas

bucais, regionais e até sistêmicas. A palpação da musculatura mastigatória e
dos ossos será descritas esmiuçadamente.

Nos exames laboratoriais falaremos principalmente do fator reumatóide, do

PCR no diagnóstico de inflamações e doenças auto-imunes e do hemograma
para diagnóstico de infecções, principalmente da parótida, do ouvido e do seio
maxilar.

Nos exames por imagem ressaltaremos a importância da radiografia

panorâmica, como exame inicial, da importantíssima tomografia cone beam e
da ressonância magnética para a visualização dos tecidos moles, entre outros.

O tratamento geralmente é multidisciplinar utilizando-se de terapias diversas

que vão do tratamento oclusal, colocação de próteses, medicamentoso,
fisioterapias diversas e até, cirurgias. O tratamento com psiquiatria e psicologia,
às vezes é necessário.

Anatomia da Articulação Temporomandibular

Procuraremos descreveremos as estruturas ósseas e articulares de forma

simplificada e específica para facilitar o diagnóstico. Inicialmente, apresentaremos
os da articulação temporomandibular (ATM), para em seguida, descrever a
anatomia regional ligada, direta ou indiretamente a esta articulação.
 Estruturas Anatômicas Locais

Ossos e suas partes específicas (Figura 1):

• Mandíbula – côndilo mandibular

• Osso temporal – cavidade articular

• Osso zigomático – eminência articular

Espaço entre os ossos (espaço articular preenchido por tecidos mole e líquido
visto em posição de boca fechada):

• Espaços articulares entre o côndilo e osso temporal: superior, anterior e

posterior

• Quando a boca está em abertura máxima, o espaço antes ocupado pelo

côndilo, é denominado cavidade articular.

1 2

Figura 1 - Ossos da ATM. 1 osso temporal, 2 arco zigomático e 3 mandíbula.

 Côndilo Mandibular

O côndilo mandibular faz parte do ramo da mandíbula. O côndilo apresenta-

se diferente no adulto e na criança, porém deve apresentar simetria de forma e
tamanho.

Na criança, o côndilo apresenta-se arredondado, a cavidade quase não existe

e a eminência articular é reta.

No adulto, o côndilo mandibular apresenta-se de forma elíptica no sentido

lateral e oval no sentido anteroposterior (Figuras 2a, b, e c).

• Tamanho do côndilo mandibular do adulto:

• Sentido anteroposterior com mais ou menos 10 mm.

• E no sentido médio lateral com mais ou menos 20 mm.

Figuras 2 a, b e c- Côndilo mandibular. Sentido anteroposterior (oval) e sentido

lateral (elíptica).
 Cavidade Articular

A cavidade articular é uma depressão localizada no osso temporal

compatível com a forma e o tamanho do côndilo (Figuras 3 a e b).

A sua forma e profundidade variam conforme o estímulo funcional do

côndilo.

Figuras 4 a e b – Cavidade articular. O Côndilo está fora na abertura bucal.

Eminência Articular

A eminência articular é um processo do osso zigomático que se apresenta

como uma elevação cilíndrica localizada anteriormente a fossa articular e que
ajuda a guiar os movimentos do côndilo (Figura 5).

A sua forma também varia conforme o estímulo funcional do côndilo.

Na criança ela só passa a existir após a erupção dos dentes decíduos.

 Figura 6 - Eminência articular.

Figura 7 - Articular temporomandibular em uma criança. Observar o côndilo arredondado, a cavidade rasa e a
eminência articular quase plana.

Vertentes Articulares

A vertente anterior do côndilo e posterior da eminência articular são as

VERDADEIRAS ESTRUTURAS ARTICULARES POR ISTO SÃO revestidas por uma
fina camada de cartilagem (Figura 8).
Figura 8 - Vertentes articulares do côndilo e da eminência articular.

Espaço Articular

O espaço articular é observado nas radiografias e tomografias e refere-se a

uma imagem radiolúcida ou hipodensa compreendida entre o côndilo e a
cavidade articular. Sendo muito Importante na avaliação da posição do côndilo
dentro da cavidade e até da posição dos dentes.

Espaços articulares são divididos em (Figura 9) :

• Anterior
• Superior
• Posterior

Figura 9 - Espaços articulares.

Estruturas Anatômicas Locais – Tecidos Moles

As estruturas moles da articulação temporomandibular (ATM) não são

visíveis nas radiografias e nas tomografias cone beam.

• Disco articular
• Tecido retrodiscal

• Músculos mastigatórios

• Ligamentos

Disco Articular

O disco articular é uma estrutura fibrocartilaginosa localizada entre o côndilo

mandibular e o osso temporal e que acompanha os movimentos. A sua função é
proteção e adaptação dos dois ossos, funcionando como amortecedor.
Importante: não participa da dor (Figura 10).

Tecido Retrodiscal

O tecido retrodiscal é uma estrutura fibrosa, vascularizado e inervada,

localizado na porção súpero-posterior da articulação. Sendo, uma das maiores
fonte de dor, quando traumatizado (Figura 10).

Figura 10 - Disco articular em amarelo em tecido retrodiscal em vermelho.

Músculos Mastigatórios

Os músculos mastigatórios são os responsáveis pelo movimento da

mandíbula.
 Sendo, frequentemente frequente fonte de dor.

• Músculo pterigoideo medial

• Músculo pterigoideo lateral
• Músculo masseter
• Músculo temporal

Ligamentos

Os ligamentos são estruturas que limitam e dão estabilidade aos

movimentos mandibulares.

• Ligamento esfenomandibular
• Ligamento ligamento estilomandibular
• Ligamento estilo-hioideo
• Cápsula articular

Cápsula articular e líquido sinovial

A cápsula articular é muito importante. Funciona como um ligamento

que tem a função de manter os movimentos ajustados e produzir o líquido
sinovial.

O líquido sinovial é um lubrificante da ATM que tem a função de facilitar o

movimento e absorver as cargas entre os ossos.
 Anatomia Regional

Para uma maior compreensão das patologias da ATM também falaremos da

anatomia regional. As patologias destas estruturas e a proximidade com a
articulação justificam o seu conhecimento, principalmente no diagnóstico
diferencial das dores e lesões.

• Conduto auditivo

• Fissura petrotimpânica

• Processo estiloide

• Glândula salivar parótida

• Nervo trigêmeo

Conduto Auditivo

O conduto auditivo apresenta-se como uma cavidade intimamente

relacionada a parede posterior da ATM. Os processos inflamatórios destas
estruturas podem apresentar dificuldade no diagnóstico diferencial pela
proximidade das duas.

Figura 11 - Conduto auditivo.

 Fissura Petrotimpânica

A fissura Petrotimpânica é uma estrutura óssea localizada entre o ouvido e a

articulação. Faz parte da parede posterior da ATM.

Figura 12 - Fissura petrotimpânica.

Processo Estiloide

O processo estiloide é uma estrutura óssea, fina e alongada localizada na

base do osso temporal e vinculada ao ligamento estilo-hioideo. É um osso que
apresenta bastante variação de tamanho. O seu conhecimento é importante
para diferenciar as suas variações anatômicas e suas patologias das lesões e
dores da ATM. O tamanho do processo estiloide é em torno de 2.5cm. Quando
passam da metade do ramo da mandíbula, são considerados alongados.

Figura 13 - Processo estiloide.

 Glândula Parótida

A glândula parótida é uma glândula salivar que pode ser sede de tumores e
infecções. Também, pode ser acometida por doenças autoimunes. Localiza-se
entre o ramo da mandíbula e o processo estiloide do osso temporal ou na
região pré-auricular.

Nervo Trigêmeo

O nervo trigêmeo é o quinto (V) par de nervos cranianos. E um nervo motor

e a sensitivo. Apresenta os ramos oftálmico, maxilar e mandibular. A neuralgia
do trigêmeo é considerada uma das maiores dores do ser humano. O
conhecimento desta estrutura é muito importante para a diferenciação das
dores faciais.

Fisiologia da Articulação Temporomandibular

A função da articulação temporomandibular é promover a movimentação da

mandíbula durante a fonação e a mastigação.

Para a ATM exercer as suas funções são necessários:

• Músculos especializados em movimentos, os músculos mastigatórios

• Os amortecedores entre as superfícies ósseas como as cartilagens e o disco
articular
• Líquido lubrificante para facilitar o movimento e absorver as cargas entre os
ossos e uma cápsula para manter o ajuste e os limites durante os movimentos
Movimentos Mandibulares
A mandíbula apresenta diversos movimentos. Inicialmente, vamos falar da
posição de repouso ou boca fechada e depois de todos os movimentos
mandibulares. Lembrando que os côndilos se movimentam simultaneamente e
o normal é que haja uma simetria de movimentos.

Posição de Repouso
Nesta posição, os côndilos mandibulares devem manter uma
concentricidade na cavidade articular. Os espaços articulares devem ser
simétricos durante o repouso. O disco articular repousa sobre o côndilo.

Figura 14 - Côndilo mandibular esquerdo centralizado na cavidade articular em posição de repouso.

Abertura Bucal
Os côndilos devem se dirigir para baixo e para frente. Primeiro fazendo um
movimento de rotação e depois de translação. Importante: O disco articular
deve acompanhar este movimento.

• Rotação é o movimento do côndilo em torno do seu próprio eixo

• Translação é movimento do côndilo para baixo e para frente

Na abertura máxima os côndilos devem se posicionar na altura do ápice da

eminência articular. Cerca de 3 mm para a frente ou para trás é considerado
normal.
 No fechamento bucal os côndilos voltam para a posição central. Sempre
acompanhado com o disco articular.

Figura 15 - Posição normal do côndilo mandibular na abertura máxima.

Outros Movimentos Mandibulares

Além da abertura e do fechamento, a mandíbula exerce outros movimentos:

• Lateralidade: movimentação para a esquerda e para direita

• Oclusão: contato dos dentes superiores e inferiores
• Protrusão: deslocamento da mandíbula para frente
• Retrusão: movimento da mandíbula para trás

Condições que caracterizam os Movimentos Mandibulares Normais

Caracteriza uma abertura e fechamento bucal normal a ausências dos
fatores citados a seguir:

• Dor ou desconforto
• Ruídos
• Saltos
• Estalidos
A inflamação muscular, a infecção regional e o edema intra-articular da ATM
causam dores na movimentação da mandíbula. Os desarranjos internos como
os desgastes das cartilagens, a perfuração do disco articular, as erosões ósseas
e a falta de sincronia entre a movimentação do disco articular e o côndilo
mandibular causam os outros problemas citados.

Causas de Movimentos Mandibulares Anormais

Os fatores que contribuem para a alteração dos movimentos mandibulares
são:

• Edema intra-articular
• Inflamação da musculatura
• Falta de sincronia entre a movimentação do côndilo e do disco articular
• Desgastes das estruturas ósseas e cartilaginosas
• Ausência de lubrificação

Dores nos Distúrbios da Articulação Temporomandibular e nos Órgãos

Vizinhos.

A dor na região da ATM é a principal queixa. Vamos falar das suas origens.

• Muscular: devido à sobrecarga, o esforço físico intenso e os traumatismos

nos músculos mastigatórios.
• Acúmulo de líquido no espaço intra-articular: nos casos de inflamação ou
infecção.
• Inflamação ou infecção dos tecidos articulares ou circunvizinhos se
estendendo para a ATM.
Por último, e muito importante, o Edema do tecido retrodiscal. Este ocorre
por traumatismo e microtraumatismo, como nos casos de bruxismo e/ou
apertamento dos dentes.
 Os Movimentos Mandibulares em Crianças
Antes da erupção dos dentes, as crianças apresentam uma ATM diferente do
adulto, como veremos a seguir.

O arco zigomático reto permite que o côndilo vá para frente e para trás sem
se deslocar verticalmente durante a amamentação.

A primeira modificação já ocorre com a erupção dos dentes decíduos. Mas,

só por volta dos 4 anos de idade, ela começa apresentar algumas características
da articulação do adulto, como a profundidade da cavidade articular e o início
da formação da eminência articular.