Ficha de avaliação

Nome/Nome social:____________________________________________________________________________

Data de nascimento: _______________________________________ Idade:_____________________________

Profissão: _________________________________________________ Gênero: ___________________________

Endereço:______________________________________________________________________ Nº____________

Nº de celular:_________________________________________________________________________

Anammese

Diagnóstico clínico: _____________________________________________________________________________

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Queixa Principal: _______________________________________________________________________________
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História da Doença Atual: _______________________________________________________________________
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História Patológica Pregressa: __________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares: _______________________________________________________________________
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Antecedentes Pessoais: _________________________________________________________________________
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Hábitos de Vida: _______________________________________________________________________________
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Exames Físicos

Sinais Vitais: FC: _____________bpm FR: ________________ Temperatura:____________

P.A: ______/___ __mmHG SPO2: _____________ Pulso: ___________________

Marcha:
Região Anterior Posterior Região D Região E
Pé
Joelho
Cintura pélvica
Coluna
Cintura escapular
Cabeça
Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese?: Não ( ) Sim ( ), qual(is): _________________________
Possui alguma limitação de movimento?: Não ( ) Sim (), qual(is): ________________________________
Equilíbrio e coordenação: Normal ( ) Anormal ( )_____________________________________________

Palpação: _____________________________________________________________________________________
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Dor: Leve( ) Moderada( ) Intensa( )

Goniômetria:
Esq. _______________º Dir _________________º
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Esq. _______________º Dir _________________º
_____________________________________
Esq. _______________º Dir _________________º
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Perimetria:
Braço: Esq. ____________________cm Dir _________________cm
Antebraço: Esq. ______________cm Dir _________________cm
Punho e mão: Esq. _____________cm Dir _________________cm
Coxa: Esq. ___________________cm Dir _________________cm
Perna: Esq. __________________cm Dir _________________cm
Tornozelo/pé: Esq. ____________cm Dir _________________cm

Teste de força muscular:

Área Dir. Grau Esq. Grau
Área Dir. Grau Esq. Grau
Área Dir. Grau Esq. Grau
Área Dir. Grau Esq. Grau

Objetivos do tratamento fisioterapêutico

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Tratamento fisioterapêutico proposto

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Assinatura e carimbo