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EPI - TERMO DE ENTREGA E CONTROLE INDIVIDUAL

Obra/Local:

Funcionário: Cargo/Função:

DATA DATA DA
QUANT EPI CA ASSINATURA OBSERVAÇÕES
ENTREGA DEVOLUÇÃO

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Azevedo & Travassos FR-748-QUA-003 revisão A
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome:

Obra/ Local:

Cargo/Função:

Recebi da empresa Azevedo & Travassos, os equipamentos de proteção individual

descritos neste documento para uso exclusivo e obrigatório nas dependências da
empresa, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de uso e conservação,
conforme determina a NR-06 da Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho, ficando
ciente que:

1- Fui orientado da maneira correta de usa-los, bem como da minha responsabilidade

quanto a seu uso, conforme determinado na NR-01 da Portaria 3214/78 do Ministério do
Trabalho;
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,
negligencia ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento, podendo debitar em
minha conta o valor de um equipamento coma s mesmas características de acordo com o
parágrafo único do Artigo 462 da CLT;
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sobre minha
responsabilidade, só podendo faze-lo se receber ordem por escrito do Serviço de Segurança
e Medicina do Trabalho Da Empresa ou do Supervisor, Encarregado, Responsável.
4- Em caso de dano, inutilização, ou extravio do equipamento, deverei comunicar
imediatamente a ocorrência do setor de segurança.
5- Terminados os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o
equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo de
uso do mesmo.
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem aviso
prévio.
7- Fico ciente de que pela utilização do Equipamento de Proteção Individual em serviço,
estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis, que irão desde advertência até a dispensa
por justa causa nos termos do Art. 482 da CLT, combinado com a NR-01 e NR-06 da
Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho.
8- Todo equipamento desgastado pelo uso, deverá ser devolvido para baixa nesta ficha.
9- Pela assinatura abaixo, declaro ainda que quando da minha integração à empresa,
recebi informações gerais de segurança, meio ambiente e saúde dos riscos relativos à
minha atividade e as maneiras de proteção, comprometendo-me à cumprir as disposições
legais e regulamentares submetendo-me aos exames médicos previstos e atendendo às
Políticas e as normas internas da empresa.

Curitiba, ....... / ...... / .........

Assinatura do funcionário: ......................................................................

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