CASO CLINICO

CURSO: Enfermagem SEMESTRE: 2019.1 TURNO: Noturno

DOCENTE RESPONSÁVEL: Thayanne Loth

ACADÊMICOS: Fernando Costa, Diego Costa, Emili Cristina e Bruna Vieira
UNIDADE DE APRENDIZAGEM: Processo do Cuidado II
DATA: 08/05/2019

DESCRIÇÃO DO CASO:

D.B.P, 57 anos, masculino, brasileiro, branco, casado, pai de um filho, aposentado,

peso 90Kg e altura de 1,72 m. Reside na rua São Francisco nº 418, Bairro Bela vista –
Pimenta Bueno- RO.

QP: Dor lombar

HDA: Paciente relata dor lombar com inicio súbito, inchaço e endurecimento há mais
de dois meses. O mesmo, ainda relatou que a dor piora com esforços de membros
tanto superiores quanto inferiores. Não realizou nenhum exame de rotina nos últimos
dois anos.

HP: Nega comorbidades. Nega hemotransfusão. Nega hábitos tabagistas e, refere que
bebe socialmente aos finais de semana com a família e amigos. Não encontrou seu
cartão vacinal. Nega uso de medicamentos e alergias medicamentosas. Paciente
portador de Diabetes Mellitus.
Há +/- 8 anos realizou procedimento cirúrgico na coluna vertebral em região lombar
devido a um acidente automobilístico. Relatou ainda, se alterar com facilidade por
motivos peculiares.

HF: Histórico paterno de HAS e HEPATITE C. Histórico materno de HAS, DM e

AVE.

HS: Casado, um filho e aposentado. Renda familiar em média de 4 salários mínimos.

Exame físico:

CABEÇA/ PESCOÇO

Crâneo normocefálico. Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos. Cabelos

com implantações normais. Sobrancelhas normais. Face simétrica com mímica
preservada. Sem lesões de pele. Sem alterações visíveis no globo ocular, movimentos
oculares preservados, aberturas palpebrais normais, pupilas isocóricas e com
fotorreatividades. Orelhas normais, condutos auditivos externos sem lesões ou
secreções. Nariz sem presença de massas. Lábios hidratados, língua, gengiva e dentes
sem alterações.
TÓRAX

Tórax simétrico, eupnêico, sem esforço respiratório ou uso de musculatura acessória,

expansibilidade torácica preservada. Murmúrio vesicular audível e sem presença de
ruídos adventícios. Ao realizar o teste para sentir as vibrações causadas pelos sons
vocais do paciente foi notório o frêmito toraco vocal. Coração com ausência de
atritos, sopros ou alterações de B1 e B2.

ABDOME

Abdome globoso, sem lesões de pele, massas, cicatrizes ou hérniações. Fígado e baço
impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Presentes ruídos
hidroaéreos ativos em todos os QD. Sinais de Jobert, Murphy, Giordano, Blumberg e
Rosiving negativos.

NEUROLÓGICO

Lúcido e orientado em tempo e espaço. Marcha normal. Sinal de Romberg ausente.

Força muscular preservada e simétrica. Reflexos presentes sem alterações.
Sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Ao MEEM pontuado em 25 pontos, paciente
com escolaridade de 4 a 8 anos.

MAMAS: PACIENTE NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO EXAME.

SSVV: PA 140x90 mmHg; FC 78 bpm; FR 18irpm;