FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU – FURB

CENTRO DE CIÊNCIAS TECNOLÓGICAS – CCT

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA AMBIENTAL – PPGEA
MESTRADO EM ENGENHARIA AMBIENTAL

DANIELE BUTTENBENDER BORBA GEHRKE

RESENHAS DE ARTIGOS
ARTIGO 1 - CRYPTOSPORIDIOSIS OUTBREAKS (GHARPURE, 2019)
ARTIGO 2 - OUTBREAKS OF CLINICAL TOXOPLASMOSIS IN HUMANS: FVE
DECADES OF PERSONAL EXPERIENCE, PERSPECTIVES AND LESSONS LEARNED
(DUBEY J. P, 2021)

DISCIPLINA: MICROBIOLOGIA AMBIENTAL

PROF: JULIANE A. G. GOULART

BLUMENAU
2021
GHARPURE, et. Al. Cryptosporidiosis Outbreaks - United States, 2009–2017. MMWR – Morbidity
and Mortality Weekly Report. v. 68, n. 25, p. 568–572, jun 2019.
A Criptosporidiose é uma doença causada pelo parasita Cryptosporidium, sendo que a principal
etiologia de surtos acontece por veiculação hídrica (ingestão de água recreativa contaminada ou água
potável contaminada), alimentos ou através do contato com pessoas ou animais infectados. Em
pacientes com boa saúde (imunocompetentes), a criptosporidiose pode causar diarreia de até 3
semanas, já em pacientes que possuem algum tipo de doença ou baixa imunidade
(imunocomprometidos) pode levar à desnutrição com risco de vida. Em Porto Rico, no período 2009-
2017 houve um aumento do número anual de surtos relatados: associados à água tratada para fins
recreativos (14,3%), contato com gado (20,3%) e contato com pessoas infectadas em creche (19,7%).
Neste período foram relatados 444 surtos de criptosporidiose as autoridades de saúde pública de 40
estados totalizando 7465 casos da doença, 287 hospitalizações e uma morte. Deste total 156 surtos
(4232 casos e 183 internações) estavam associados a exposição de água recreativa tratada (piscinas,
parques aquáticos), 65 surtos (549 casos) no contato com gado infectado, 57 surtos (418 casos) no
contato com pessoas infectadas em creches, 22 surtos associados a alimentos não pasteurizados, 63
surtos o modo de transmissão era desconhecido e 2 surtos por transmissão por contaminação
ambiental. O pico sazonal de casos relatados ocorreu no verão, entre julho e agosto, associados à água
recreativa tratada e associados aos cuidados infantis. Uma pessoa infectada pode excretar na água
uma quantidade de Oocistos muito maiores do que a dose infecciosa humana, e estes Oocistos podem
sobreviver por mais de 7 dias e são extremamente tolerantes ao cloro. As crianças pequenas de 1-4
anos têm habilidades limitadas para ir ao banheiro e muitas vezes ingerem água em piscinas, e
costumam frequentar vários espaços recreativos com água tratada em parques ou plaugrounds
aquáticos. Como forma de prevenção, caso a pessoa estiver com diarreia o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) recomenda não ir a creches e não nadar por mais 2 semanas após a resolução
da diarreia. Recomenda também a descontaminação por hipercloração em locais de recreação públicos
com tratamento de água no caso de surtos, e desinfecção de superfícies em creches utilizando peróxido
de hidrogênio. Em ambientes onde vivem ruminantes (gado, cabras, ovelhas) a contaminação pelos
Oocistos pode ser frequente. Observou-se que o pico sazonal em surtos associados ao contato com o
gado ocorreu na primavera, quando houve um maior número de partos, por isso é recomenda-se lavar
bem as mãos após entrar em contato direto ou indireto com ruminantes e, como medida adicional de
prevenção remover roupas e sapatos usados antes de entrar em outros ambientes para reduzir o risco
de contaminação cruzada. Outra recomendação é que crianças pequenas, mulheres grávidas e pessoas
imunocomprometidas não consumam produtos não pasteurizados devido ao risco de desenvolver
doenças graves. Contudo, o autor destaca que podem existir algumas limitações no estudo, ou seja, o
número real de surtos relatados pode estar subestimado e não representar a real magnitude dos casos.
Ressalta também que uma padronização dos requisitos entre as jurisdições, teria contribuído na
capacidade de detecção e investigação dos surtos relatados nos últimos anos. Reforça ainda a
necessidade de mais investigação, para verificar se realmente a metade deles ocorreu nos estados dos
Grandes Lagos (que foram os mais relatados). E ainda, destacou que apenas 67 relatórios de surtos de
NORS (Sistema Nacional de Notificação de Surtos) incluíram dados de caracterização molecular,
impedindo a análise do modo de transmissão por espécies e genótipos de Cryptosporidium. O autor
ressalta que, a implementação de medidas de prevenção mais eficazes é necessária para conter o
aumento de surtos de criptosporidiose. Como a detecção do Cryptosporidium não é possível através
dos testes tradicionais (micoscopia e imunoensaios), novos estudos visando o avanço da caracterização
molecular de espécies e genótipos podem ajudar a otimizar os esforços para prevenir a
criptosporidiose, fornecendo as particularidades de cada espécie e suas cadeias de transmissão.
Atualmente 40 espécies de Cryptosporidium foram identificadas, sendo que existem relatos de
infecção em humanos de 17 espécies e quatro genótipos. O sistema de vigilância molecular, CriptoNet
foi desenvolvido pelos EUA e se mostrou capaz de elucidar as cadeias de transmissão do
Cryptosporidium na investigação de surtos causados por águas recreativas tratadas e se mostra
promissor também para atuar na investigação de outras causas de surtos de criptosporidiose.
DUBEY, J. P. Outbreaks of clinical toxoplasmosis in humans: fve decades of personal experience,
perspectives and lessons learned. Parasites Vectors 14, 263 (2021). https://doi.org/10.1186/s13071-
021-04769-4.
Mesmo com cerca de 30% da humanidade infectada com o Toxoplasma gondii, raramente a
toxoplasmose clínica se desenvolve. Muitas pessoas não são diagnosticadas com a doença pois os
sintomas (quando presentes) são leves e parecidos com outras doenças, como gripe, doença de Lyne,
febre Q, alterações hematológicas e caxumba. A transmissão pós-natal acontece pela ingestão de carne
mal-passada, alimentos ou água contaminada com oocistos excretados por gatos. Os dados clínicos
coletados na ocorrência de surtos podem fornecer informações úteis sobre o estágio infeccioso,
período de incubação e espectro clínico. Existem também vários casos documentados de toxoplasmose
que ocorreram pela inoculação acidental de taquizoítos em laboratório. Em animais de laboratório, os
experimentos demostraram que as infecções induzidas por oocistos causam doenças mais graves do
que a ingestão de cistos teciduais ou bradizoítos. A ingestão de carne infectada por oocistos era o
único modo de transmissão pós-natal conhecido de T. gondii até 1970. Desde então, muitos surtos de
toxoplasmose clínica vêm sendo relatados. Dentre os anos de 1960 e 1980, foram relatados 34 surtos,
sendo que 16 surtos estavam associados a carne infectada, 15 surtos por oocistos e 2 pelo consumo de
vegetais contaminados. O autor do texto ressalta que esteve envolvido no estudo de muitos destes
surtos e sugere que a gravidade da toxoplasmose e os sintomas provavelmente não estão relacionados
ao estágio ingerido (oocistos versus cistos de tecido). A seguir, o autor apresenta uma pesquisa
contendo os principais casos resumidos nas últimas 5 décadas, a fim de avaliar o impacto clínico,
social e econômico dos surtos. Primeiramente, apresenta os surtos de toxoplasmose associados à
ingestão de alimentos ou água contaminados com oocistos. O primeiro caso apresentado ocorreu em
1977 num estábulo nos arredores de Atlanta Geórgia/EUA, onde 35 de 37 clientes tiveram
toxoplasmose clínica. Apenas 3 pacientes foram diagnosticados corretamente com os sintomas de
toxoplasmose, o diagnóstico de toxoplasmose for omitido por 22 médicos. Pela primeira vez foram
documentados uma grande extensão de espectro clínico de sintomas pela equipe do Centro de Controle
e Prevenção de Doenças (CDC) que conduziu um extenso estudo de caso-controle. Três mulheres
estavam grávidas e uma delas teve um aborto induzido porque estava no primeiro trimestre. Os 37
pacientes realizaram exame oftalmológico na época e não foram detectadas lesões oculares, porém 4
anos depois uma paciente apresentou doença ocular possuindo um alto título de anticorpos em ambos
os testes de imunofluirescência IgG e IgM, indicando infecção aguda. A investigação sugeriu que a
contaminação ocorreu por ingestão de oocistos aerossolizados durante a atividade de equitação.
Experimentos realizados em camundongos indicaram que um patógeno isolado de T. gondii de um
gato e do feto humano foram altamente virulentos para os camundongos, e que diluições dez vezes
maiores do parasita foram letais para os camundongos independente da dose. Naquela época, não
havia marcadores genéticos disponíveis e esses isolados não eram criopreservados. O segundo caso
descrito ocorreu em 1979 no Panamá, onde 600 soldados do exército dos EUA que estavam em um
treinamento, beberam água de um pequeno riacho (composto de piscinas semi-estagnadas). O
tratamento desta água era feito apenas através de comprimidos de iodo (considerados eficazes contra
bactérias e Giardia lamblia). Dos 98 soldados de um batalhão, 35 deles ficaram doentes, sendo que 31
foram confirmados por diagnóstico. O terceiro caso ocorreu na província de Greater Victoria, British
Columbia, entre 2894 e 7718 pessoas foram infectadas pelo T. gondii. O surto foi descoberto porque
37 mulheres que faziam a triagem perinatal de rotina apresentaram sorologia positiva em um curto
espaço de tempo. Outras 63 pessoas foram identificadas porque procuraram atendimento médico. A
característica clínica mais marcante desse surto foi a ocorrência de toxoplasmose ocular em 20 dos
100 pacientes e níveis incomumente elevados de anticorpos IgG, IgM e IgE, que não haviam sido
descritos anteriormente em grupos de pacientes com retinite por toxoplasmose aguda, demonstrando
que algumas cepas podem causar mais problemas oculares do que outros. Os principais sintomas da
infecção foram suores noturnos, febre, calafrios e dores de cabeça, algumas crianças com infecção
congênita apresentaram lesões retinianas. A investigação epidemiológica indicou que a fonte do surto
foi a água fornecida pelo reservatório Humpback (aberto e tinha acesso a gatos) e recebia água de duas
bacias hidrográficas e de outro reservatório. A água deste reservatório era clorada, e não filtrada e não
foi possível identificar oocistos neste reservatório, mas havia vários gatos domésticos no local. Foram
testados vários pumas encontrados na região, que também apresentaram soropositivo e a cepa do T.
gondii foi totalmente sequenciada. O quarto caso de contaminação por oocistos ocorreu na cidade de
Coimbatore na Ìndia, onde 248 pacientes examinados apresentaram doença ocular, sendo o pico no
ano de 2004. Após exames concluiu-se que a maioria dos pacientes tinha anticorpos IgM e IgG
elevados, e as lesões retinais eram principalmente unilaterais e tinham sido adquiridas recentemente.
Como os pacientes não possuíam parentesco entre si, a água foi considerada a fonte de infecção pois,
devido à sua demografia, a área de captação provavelmente estava exposta a felinos. O quinto caso de
surto relacionado a oocistos, ocorreu em 2002 na Turquia com crianças de um internato. Cerca de 171
dos 1797 alunos (14 a 18 anos) apresentaram sintomas semelhantes a uma gripe leve. Foram
realizados exames físicos e oftalmológicos, e todos foram positivo para anticorpos IgM (indicativo de
infecção recente), mas nenhum dos alunos apresentou lesões oculares. Os principais sintomas típicos
de toxoplasmose apresentados foram linfadenopatia cervical, febre, mialgia, cefaleia e tontura. A
investigação epidemiológica não identificou a causa da infecção, porém perto do refeitório havia um
abrigo para muitos gatos. A seguir, o autor apresentou os principais casos relatados no Brasil, e o
primeiro deles ocorreu em estudantes da universidade de São José dos Campos em 1966 e durou 2
meses. Dos 500 alunos do campus, 99 deles testaram positivo para toxoplasmose e a maioria deles
com altos títulos de anticorpos pelo teste de corante e testes de fluorescência indireta. Os sintomas
apresentados foram: linfadenopatia, febre, astenia e dor de cabeça. A causa provável da infecção foi a
ingestão de alimentos ou água contaminados com oocistos. O segundo caso do Brasil, ocorreu em
2001 na pequena cidade de Santa Isabel do Ivaí, no Paraná. O pico do surto ocorreu após 155 pessoas
apresentarem sintomas de toxoplasmose aguda e, um total de 3868 pessoas foram testadas
sorologicamente para anticorpos IGM e IgG para T. Gondii. Várias pessoas apresentaram lesões
oculares, algumas tinham clareamento retinal focal e outras tinham lesões necrosantes envolvendo a
mácula. Após 1 ano do surto inicial novas lesões oculares foram observadas. Uma mulher teve aborto
espontâneo e seis bebês nasceram com toxoplasmose congênita e nasceram com lesões oculares, sendo
que um deles morreu aos 9 meses de idade, mesmo realizando terapia com o do anti- T. gondii. Uma
mulher teve envolvimento do tetra-olho, ela e o bebê tiveram os olhos afetados. Quatro crianças foram
submetidas a testes neurológicos; todos os quatro tinham dificuldades de aprendizagem. A
investigação epidemiológica indicou que causa da infecção era a água que era armazenada por duas
cisternas que não estavam corretamente seladas. A água também não era filtrada antes do consumo, e
próximo a cisterna vivia uma gata que deu à luz pouco antes de ocorrer o surto. Um dos filhotes era
soropositivo para anticorpos contra T. gonddi e T. Gondii viável foi isolado de tecidos deste gato.
Amostras de água foram coletadas de locais que eram servidos por estas cisternas e encaminhadas para
um laboratório nos EUA para realização de bioensaios com porcos, gatos e camundongos livres. Foi
realizada a caracterização genética do T. gondii isolado na água coletada nos locais abastecidos por
uma das cisternas. Esta foi a primeira demonstração definitiva de oocistos de T. gondii na água. Após
o surto, o município construiu uma nova cisterna de água em uma altitude elevada. O terceiro surto
apresentado no Brasil, ocorreu em uma instituição de pesquisa em Londrina no Paraná, onde 674
funcionários dos 772 foram testados para anticorpos contra T. gondii e, 73 deles tiveram evidências
sorológicas de toxoplasmose aguda e 54 deles apresentaram sintomas característicos. A causa provável
foi a ingestão de verduras contaminadas servidas em um restaurante local. O quarto surto apresentado
no Brasil, foi em Montes Claros de Goiás em Goiás e estava relacionado com o consumo de queijo
fresco de leite de vaca cru contaminados com oocistos. A fazenda estava em condições muito
insalubres e foi interditada. O quinto surto apresentado no Brasil, foi relatado na cidade de Santa
Maria no Rio Grande do Sul em 2018. Foram 2270 casos suspeitos e 931 foram confirmados, sendo
146 mulheres grávidas que ocasionaram 3 mortes fetais, 10 abortos e 29 casos de toxoplasmose
congênita. Os principais sintomas foram: febre, mialgia, linfanodenopatia e lesões oculares. Foram
realizados bioensaios em camundongos com o tecido placentário de duas mulheres que foram
diagnosticadas no terceiro trimestre estas foram tratadas e deram à luz crianças vivas. Outras cinco
mulheres tiveram aborto espontâneo e foram detectados T. gondii viável em todas as placentas e no
líquido amniótico, tecidos fetais e placenta também foram detectados DNA T. gondii. Foram
realizados exames oftalmológicos em 187 crianças nascidas durante o surto, sendo que 29 delas
adquiriram toxoplasmose congênita e 19 apresentaram lesões oculares que incluíam retinocoroidite,
anormalidades do nervo óptico, microftalmia e catarata. Foram testados 1811 bebês e 13 apresentaram
calcificação cerebral e a infecção foi associada contaminação materna no terceiro trimestre de
gestação. O sexto caso apresentado no Brasil, foi relatado na cidade São Luís no Maranhão em 2006 e,
foi associado ao consumo de água filtrada de poço contaminada com oocistos. Cerca de 90 pessoas
foram testadas sorologicamente e 33 tinham evidência sorológica (IgM-positiva) de toxoplasmose
aguda com sintomas de linfadenopatia, febre e dor de cabeça. O sétimo caso do Brasil apresentado,
ocorreu na cidade de Araraquara em São Paulo em uma planta industrial, 11 de 25 funcionários
apresentaram evidência sorológica de toxoplasmose aguda e apresentaram um amplo espectro de
sintomas. A investigação epidemiológica indicou que saladas e vegetais verdes eram a fonte mais
provável do surto. A seguir o autor apresenta os surtos de toxoplasmose associados à ingestão de carne
contaminada com oocistos. O primeiro surto descrito foi em Nova York nos EUA, onde cinco
estudantes de medicina foram contaminados após comer hambúrgueres de carne em uma lanchonete
da universidade e apresentaram dor de cabeça, febre, linfadenopatia, mialgia e
esplenomegalia. Também nos EUA, outros quatro surtos relacionados ao consumo de carne
contaminada foram descritos. Em Michigan cinco pacientes foram diagnosticados com toxoplasmose
ocular, e eles lembravam de ter comido carne de veado mal-passada. Em Wisconsin caçadores de
cervos foram diagnosticados com toxoplasmose aguda e estava relacionado com o consumo de carne
de veado fresca e mal-cozida. O diagnóstico foi confirmado após testes de T. gondii e PCR em porções
de músculo congelado do cervo. Foi realizada a caracterização genética do DNA e revelou que o
T.gondii viável isolado pertencia a uma cepa atípica. Em outro caso nos EUA, sete pacientes adultos
(54 a 71 anos) tiveram sintomas como dor de cabeça, febre e desenvolveram toxoplasmose ocular após
comer carne de veado. Com relação a carne de porco mal-cozida, houve 2 episódios relatados, no total
8 adultos desenvolveram sintomas como linfadenopatia, retinocoroidite e doença ocular, sendo que
dois deles ficaram cegos mesmo após tratamento com quimioterapia. O diagnóstico foi confirmado
posteriormente, através de exames de anticorpos de T. gondii pelo teste de aglutinação modificado
(antígenos fixados em formalina e acetona), teste de corante, IgM e IgG ELISA e o teste de
aglutinação em látex. Todos os 8 pacientes apresentaram evidência de infecção adquirida
recentemente. Outro surto, estava relacionado a carne de canguru mal-passada e ocorreu na Austrália
após uma festa com 60 pessoas. A toxoplasmose aguda foi diagnosticada em 12 pessoas e foi
descoberta devido ao diagnóstico acidental de toxoplasmose congênita em uma criança (3 meses) cuja
mãe esteve na festa. O autor destaca, que mesmo indivíduos considerados imunocompetentes podem
desenvolver sintomas severos da doença e até mesmo levar a morte. Em duas aldeias remotas, uma na
Guiana Francesa e outra no Suriname, houve várias mortes mesmo não havendo evidência de HIV ou
outras doenças imunossupressoras. Para concluir, o autor ressalta que mesmo que não tenha sido feito
análise estatística com os dados encontrados, não há diferenças aparentes no tipo de gravidade dos
sintomas nas infecções adquiridas por carne versus oocistos. Os principais sintomas relatados
independentemente da idade foram: febre, linfadenopatia cervical, mialgia e fadiga. Nem todas as
pessoas que comeram carne infectada, foram infectadas sugerindo que a dose infecciosa pode variar de
pessoa para pessoa. Ainda, sugeriu que apenas alguns gatos são necessários para contaminar milhões
de litros de água. E, algumas cepas de T. gondii podem estar mais relacionadas com lesões oculares do
que outras.