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Data da avaliação:_____________________
Esteticista:_________________________________________________
Dados Pessoais:
Nome:____________________________________________________________________Sexo:_________________________
Endereço:____________________________________________________________________CEP:_______________________
Contatos:___________________________________________________ Estado civil:__________________________________
Email:_________________________________________________________________
Data de nascimento:______________________ Ocupação:_____________________________________________
Indicação:_______________________________________________________________________________________________
Histórico:
Fumante: (S) (N) Etilista (bebida alcóolica): (S) (N)
Bebe água? (S) (N) Quantos copos/dia:___________________________
Sono: ( ) Insônia ( ) Menos de 8 horas ( ) Mais de 8 horas
Faz dieta com restrição? (S) (N) Se sim, com acompanhamento médico? (S) (N)
Qual horário que mais se alimenta? ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Funcionamento intestinal regular: (S) (N) Quantas vezes/semana?_______________________
Gestação: ( ) Nulípara (nunca foi gestante) ( )Primípara (1 gestação) ( ) Multípara (várias gestações)
É gestante? (S) (N)
Pratica atividade física: (S) (N) Qual tipo?_____________________________________________________
Quantas vezes/semana?____________
Ciclo Menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) não possui (histerectomia - ligadura)
Método Anticoncepcional: Síndrome Pré-menstrual:
( ) pílula ( ) DIU ( ) edema ( ) ansiedade
( ) injeção ( ) camisinha ( ) irritação ( ) doces
( ) nda ( ) nda
Reposição hormonal? (S) (N)
Tipo de vestuário que mais usa:____________________________________________________________________
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Exposição Solar: (S) (N) Frequência:____________________
Utiliza Filtro Solar: (S) (N) Frequência:____________________
Possui hábitos de cuidados diários com a pele? (S) (N) Qual tipo?__________________________________
Cosméticos em uso:_____________________________________________________________________________
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Vai ao médico regularmente? (S) (N) Qual?__________________________________________________
Está fazendo algum tratamento médico? (S) (N) Qual?_____________________________________
Medicamentos em uso:___________________________________________________________________________
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Já realizou algum tratamento estético anteriormente? (S) (N) Qual?_______________________________
O resultado foi positivo? (S) (N)
Já realizou cirurgia plástica? (S) (N) Qual tipo?_______________________________________________
Cardiopatia: (S) (N)
Obs:______________________________________________________________________
Objetivo da UNIGRANRIO:
1 “Estar entre as 10 melhores Universidades Brasileiras”
Valores da UNIGRANRIO:
Fé-Liberdade-Paz-Solidariedade-Honestidade-Justiça-Dignidade-Tolerância
Ficha do Cliente [2020]
Termo de responsabilidade:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
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Local e Data Assinatura do Cliente
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Assinatura do Tecnólogo
Objetivo da UNIGRANRIO:
2 “Estar entre as 10 melhores Universidades Brasileiras”
Valores da UNIGRANRIO:
Fé-Liberdade-Paz-Solidariedade-Honestidade-Justiça-Dignidade-Tolerância
Ficha do Cliente [2020]
Acompanhamento Estéticos:
Nome :_______________________________________________________________
Atendido (a) pelo esteticista: _____________________________________________
Data: ____/____/_______
Tratamento em Cabine
Tipo de tratamento Recursos cosméticos, terapia Orientação para o cliente Retorno Assinatura Data
manual e eletroterápico do cliente
Minha assinatura me deixa ciente das informações prestadas, e onde expresso meu consentimento para o tratamento
proposto.
Observações:
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Objetivo da UNIGRANRIO:
3 “Estar entre as 10 melhores Universidades Brasileiras”
Valores da UNIGRANRIO:
Fé-Liberdade-Paz-Solidariedade-Honestidade-Justiça-Dignidade-Tolerância