ANAMNESE DE ENFERMAGEM

I. Informações Gerais
Nome do cliente: Luis Carlos de Oliveira Mendes. Idade: 24
Sexo: masculino. Raça: branco. Estado civil: solteiro
Alergias: A poeiras
Dieta:_café da manhã biscoito com Nescau. Almoço: arroz, lingüiça frita ou salsicha ou carne
com feijão. Jantar: geralmente esquenta o que comeu no almoço e antes de dormir costuma
tomar Nescau com biscoito. Toma 1 L de água por dia.
Altura: 1,70. Peso: 58
Sinais vitais: PA 100x80mmh. P 81 bpm. T 36º
Nome e telefone de um ente querido: Asenate de Oliveira Pereira. 8708-64-92
Cidade em que reside: São Luis

II. Fatores predisponentes:

A. Influências Genéticas
1. Configuração familiar
Família de origem: Criado pelos pais
Família atual: Pai, mãe e irmão.
Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família): Tem uma
boa relação com boa afetividade e respeito.
2. História médica / psiquiátrica
a. Cliente: Não referi
b. Membros da família: Não referi.

3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos
do sexo, raça, aparência, como defeitos físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à
genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em
alguma outra parte desta avaliação. Nega

B. Experiências pregressas
1. História cultural e social:
a.Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de
trabalho): Apartamento com 6 cômodos, luz elétrica, água encanada, saneamento básico.

b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de

autocuidado: Nega, não tem habito de ir ao médico, dentista e não faz exames de rotina.

c.Crenças e práticas religiosas: Não referi, menciona que crê em Deus mas não vai a igreja.
d. Base educacional: Ensino Superior incompleto.

e. Perdas/mudanças significativas (incluindo dados): Nega

f. Relações com colegas/ amizades:Tem a relação harmônica e cooperativista

g. História ocupacional: Estudante

h. Padrão anterior de lidar com o estresse: Costuma agir com tranqüilidade para que possa
encontrar a forma mais racional de resolve-los
i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação atual: Praia, balada, site de
relacionamento e cinema.
2. Sistemas de apoio: Nega
3. Atividade econômica: 1 salário que os pais dão para as despesas da faculdade.
4. Meios de produtividade/contribuição: Não referi
a. Emprego atual: Estudante
b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros: Nega, só tem responsabilidade
por si mesmo.

III. Respostas Adaptativas:

A. Psicossocial
1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):
( ) leve ( x ) fala rápida
( ) calmo ( ) temeroso
( ) hiperatividade excessiva ( ) interpreta erroneamente o ambiente(alucinações ou delírios)
( ) “uma pilha” ( ) retraído
( ) tremores ( ) grave
( )desorientado ( ) passivo
( )obsessões ( x ) cooperativo
( )compulsões ( ) confuso
( x ) moderado ( ) hiperventilando
( ) amistoso ( x ) percebe corretamente o ambiente
( ) não consegue concentrar-se
( ) pânico
( x ) atento
( ) atenção alternada
( ) hipervígil
( ) queixas somáticas
( ) despersonalização
Outros______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):
( ) felicidade ( ) tristeza ( ) desânimo ( ) desespero
( x ) alegria ( ) euforia ( ) desconfiança ( ) apatia (baixo tônus emocional)

3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente):

Projeção:____________________________________________________________________
Supressão:__________________________________________________________________
Anulação:___________________________________________________________________
Deslocamento:_______________________________________________________________
Intelectualização:_____________________________________________________________
Racionalização:______________________________________________________________
Negação: É o único mecanismo de defesa que se encaixa. Porque ele se recusa a aceitar a
existência de uma situação penosa demais para ser tolerada.
Repressão:__________________________________________________________________
Isolamento:__________________________________________________________________
Regressão:__________________________________________________________________
Formação reativa:_____________________________________________________________
Cisão:______________________________________________________________________
Religiosidade:________________________________________________________________
Sublimação:_________________________________________________________________
Compensação:_______________________________________________________________
4. Nível de auto-estima (marque com um X):
( ) baixo ( x ) moderado ( ) alto
Coisas que o cliente gosta em si mesmo: sorriso, barriga e nariz.
Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo: o cabelo e a testa.
Avaliação objetiva da auto-estima:
Contato ocular: Horizontal
Aparência geral: Irregular, pois esta pálida, porém bem vestido para a ocasião
Higiene Pessoal: Boa.
Participação em atividades em grupo e interações com outras pessoas: Uma pessoa que
interage bem, ou seja, participativa.

5. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):

( x ) claro ( x ) fácil de acompanhar
( ) confuso ( ) delirante
( ) lentidão das associações ( ) memória recente: perda ou intacta
( ) memória remota: perda ou intacta ( ) de curso acelerado
( x ) lógico ( ) relevante
( ) bloqueio ( ) desconfiado
( ) intacta

6. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):

( x ) claro ( x ) coerente ( ) neologismo ( ) fala pastosa incoerente
( ) afasia ( ) desagregação ( ) fuga de idéias ( ) perseverança
( ) ruminação ( ) loquacidade ( ) fala tangencial ( ) fala lenta, empobrecida
Impedimento da fala (descreva)__________________________________________________

7. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e os

colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil,
querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros): É uma pessoa ativa,
cooperativa e passiva
8.Orientação em relação à realidade
Orientado em relação a: temo: orientado pessoa: orientado
Lugar: orientado situação: orientado

9.Idéia de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim ( ) Não ( x )

Caso afirmativo, considere o plano; meios disponíveis:_______________________________

B.Fisiológicas
1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter
relação com o estresse): Não referi

2. História e avaliação de drogas:

Uso de drogas vendidas com receita: (nome, dose, indicação resultados)
Nega

Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação resultados)

Paracetamol quando esta com cefaléia, 40 gts. Dimeticona, metoclopramida e diclofenaco
Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que
usou, efeitos produzidos).
Costuma tomar cerveja sempre que sai para baladas 8 garrafas de 600ml, fica embriagado e
retraído.

3. avaliações físicas pertinentes:

a. Respiração: normal (x ) difícil ( ) Frequência: 18 Ipm Rítimo: normal
b. Pele: ( x ) quente ( ) seca ( ) cianótica
( ) pegajosa ( ) rosada ( ) fria
( ) edemaciada ( ) úmida ( ) turgor baixo

Evidências de:
( ) equimoses ( ) erupção cutânea
( ) perda de pêlos ( ) marcas de picadas de agulha
( ) hirsutismo ( x ) outros

c. Estado dos músculos esqueléticos: ( x ) fraqueza ( ) tremores

Extensão do limite de movimentos (descreva limitações): Dificuldade de ficar na postura
normal (ereto).
Dor (descreva): Dor com sensação de queimação e cansaço
Deformidades ósseas (descreva): Nega
Coordenação (descreva limitações): Nega

d. Estado neurológico:
História de (marque todos que se aplicam): convulsões ( )
(descreva método de controle): Nega
Cefaléias (descreva localização e freqüência): Sim, temporal e às vezes.
Episódios de desfalecimento ( ) tonteiras ( x )
Formigamento / dormência (descreva localização): formigamento nas extremidades
e. Cardiovasculares: PA: 100x80mmhg. Pulso: 81bpm

História de (marque todos que se apliquem):

( ) hipertensão ( ) palpitações ( ) dormência
( ) dispnéia ( ) dor nas pernas ( ) flebite
( ) edema de tornozelo/perna ( ) sopro no coração
( ) dor toráxica ( ) veias varicosas
(x ) dormência/ formigamento nas extremidades

f. Gastrintestinal:
Padrão de dieta habitual: Come muita fritura
Alergias a alimentos: Não referi
Dentadura? Nega. Superior ( ) inferior ( )
Algum problema de mastigação ou deglutição? Não referi
Alguma alteração recente no peso? Sim
Algum problema de:
Indigestão/azia? referi
Aliviada por:
Náuseas/ vômitos? Sim, referi
Aliviados por: Metoclopramida
Perda de apetite? Nega
História de úlceras? Nega
Padrão de funcionamento intestinal habitual: Anormal
Constipação? Referi Diarréia? Nega
Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima: Referi uso
de metoclopramida e laxantes

g. geniturinários/ Reprodutivos
padrão miccional habitual. Normal
Hesitação urinária? Nega. freqüência:______________
Noctúria? Nega Dor/Ardência? Nega
Incontinência? Não referi
Alguma lesão genital? Nega
Corrimento? Nega Odor? Nega
História de doenças sexualmente transmitidas? Nega
Em caso afirmativo, explique, por favor:___________________________________________

Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento sexual? Heterossexual

Método de controle anticoncepcional usado: Preservativo.
Homens:
Corrimento peniano? Nega
Problema da próstata? Não referi

h. Olhos SIM NÃO EXPLIQUE

Óculos? ( ) (x )
Lentes de contato? ( ) ( x )
Edema? ( ) (x )
Corrimento? ( ) (x )
Prurido? ( ) ( x )
Turvação? (x) ( ) Acontece quando levanto a cabeça e tenta ler algo a
distância.
Visão dupla? ( ) (x )

i. Ouvidos SIM NÃO EXPLIQUE

Dor ? ( ) ( x ) _______________________________
Eliminação de secreções? ( ) ( x ) _______________________________
Dificuldade auditiva? ( ) ( x ) _______________________________
Aparelho de audição? ( ) ( x ) _______________________________
Zumbidos ( ) ( x ) _______________________________
j.Padrões de atividade repouso/ repouso:
Exercício (quantidade, tipo, freqüência): Repouso noturno de 9h e nega exercícios físicos
Atividades nos momentos de lazer: Balada, praia, Orkut e cinema.
Padrões de sono: número de horas por noite? Nega
Uso de meios auxiliares para dormir? Nega
Padrão de vezes que desperta durante a noite? Não referi
Sente-se descansado ao acordar? Sim
Padrão de auto-cuidado: independente: Sim
Necessita de auxílio com: mobilidade: Não referi
Higiene; Nega
Evacuação: Nega
Alimentação: Não referi
Vestir-se: Nega
Outros: Nega
Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral: Higiene agradável e aparência
harmônica
n. Outras avaliações físicas pertinentes: Palidez

Entrevistado por: Milma Marques Serra. Data:28/05/11.