G O VERNO DO DI ST RIT O F EDERAL

SECRET ARI A DE EST ADO D E EDUC AÇÃO

Su b se cr e t a ria d e G e st ã o d e Pe sso a s
Un i d ad e Re gi o na l d e G e st ã o d e Pe sso a s

DECLARAÇÃO DE PENALIDADES IMPOSTAS

DECLARO para todos os efeitos legais, não haver sofrido ou estar cumprindo, no exercício profissional
ou de qualquer função pública, penalidade disciplinar de suspensão ou demissão, aplicada por qualquer
órgão público ou entidade da esfera federal, estadual ou municipal, que seja incompatível com a nova
atividade.

DATA: _____/______/_______ ___________________________________________

ASSINATURA