ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

EMPRESA:
CNPJ: FUNÇÃO:
NOME: RG:
DATA DE NASCIMENTO:

TIPO DE EXAME

ADMISSIONAL PERIÓDICO RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE FUNÇÃO

DEMISSIONAL

RISCOS OCUPACIONAIS
FÍSICO ERGONOMICO
QUÍMICO ACIDENTE
BIOLÓGICO

Atesto para devidos fins que determina a Norma Regulamentadora N° 07 (Portaria 3.214/78) que, ao exame
clínico, ____________________________________________ RG _________________, _______ anos, foi
considerado (a):
APTO ( ) / INAPTO ( ) para a função de ____________________________________________.

EXAMES REALIZADOS
EXAME CLÍNICO ___/___/____ PARASITOLÓGICO DE FEZES
___/___/____
AUDIOMETRIA ___/___/____ PLAQUETAS ___/___/____
COLESTEROL ___/___/____ PSA ___/___/____
CREATININA ___/___/____ RAIO X TÓRAX PA ___/___/____
ELETROCARDIOGRAMA ___/___/____ RETICULÓCITOS ___/___/____
ELETROENCEFALOGRAMA ___/___/____ SUMÁRIO DE URINA ___/___/____
ESPIROMETRIA ___/___/____ TGO ___/___/____
GAMA-GT ___/___/____ TGP ___/___/____
GLICEMIA ___/___/____ TRIGLICERÍDEOS ___/___/____
ULTRASSOM DO
HDL
___/___/____ ABDÔMEN ___/___/____
HEMOGRAMA ___/___/____ URÉIA ___/___/____
LDL ___/___/____ OUTRO:
___/___/____

Validade do ASO: _________________________________________________________________

Observações: ____________________________________________________________________

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Médico Coordenador – CRM Médico Examinador – CRM

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Recebi cópia do ASO em: Recebi cópia do ASO em:
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