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NOÇÕES PSICOPATOLOGIA

Apontamentos de: Carla Marina Vieira

E-mail: carlamarvieira@hotmail.com
Data: Janeiro de 2009

Livro: Apontamentos ano lectivo 2007/2008

Nota:

Este documento é um texto de apoio gentilmente disponibilizado pelo seu autor, para que possa auxiliar ao estudo dos colegas. O
autor não pode de forma alguma ser responsabilizado por eventuais erros ou lacunas existentes. Este documento não pretende
substituir o estudo dos manuais adoptados para a disciplina em questão.

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 2007/2008

I – DEFINIÇÃO E CONTEXTO DE PSICOPATOLOGIA .................. 6

II BREVE HISTÓRIA DA PSICOPATOLOGIA ............................. 8

2.1 Demologia .............................................................................. 8

2.1.1 A demologia da Idade Média. Os doentes mentais como baixos.................................. 9

2.2 A Somatogénese...................................................................... 10

2.3 Síntese do pensamento contemporâneo sobre a psicopatologia ................... 11

2.3.1 O ponto de vista da somatogénese................................................................................... 11
2.3.2 – O ponto de vista da psicogénese ................................................................................... 12

III – O DIAGNÓSTICO EM PSICOPATOLOGIA........................ 13

3.1 – Distúrbios psicopatológicos: uma panorâmica..................................... 13

IV – AVALIAÇÃO E DISGNÓSTICO EM PSICOPATOLOGIA .......... 16

4.1 – Os testes projectivos .............................................................. 16

4.2 Outros materiais de avaliação psicométrica e clínica ............................. 17

V – AS DESORDENS DE ANSIEDADE ................................... 18

5.1 – Fobias ............................................................................... 18

5.1.1 – Etiologia das Fobias .......................................................................................................... 18
5.1.2 – Os tratamentos psicológicos das fobias ...................................................................... 20
5.1.3 - Os tratamentos farmacológicos .................................................................................... 21

5.2 A desordem de pânico ............................................................... 21

5.2.2.Tratamentos para a desordem de pânico sem e com agorafobia .............................. 22
5.2.3 Desordem de ansiedade generalizada ............................................................................. 23
5.2.4 Etiologia da desordem de ansiedade generalizada ...................................................... 23
5.2.5 Terapias para a desordem de ansiedade generalizada................................................ 24
5.2.5 DESORDEM OBSESSIVO COMPULSIVO .................................................................... 24
5.2.6 ETIOLOGIA DA DESORDEM OBSESSIVO-COMPULSIVA..................................... 26
5.2.7 A DESORDEM DE STRESSE PÓS-TRAUMÁTICO ..................................................... 27
5.2.8 TERAPIAS PARA A DESORDEM DE STRESS PÓS TRAUMÁTICO ....................... 29

VI – AS DESORDENS SOMATOFORMES E DISSOCIATIVAS ........ 30

6.1 – Desordens somatoformes .......................................................... 30

2
 6.1.1 Etiologia das desordens somatoformes ........................................................................... 31
6.1.2 Terapias para as desordens somatoformes ................................................................... 33

6.2 Desordens dissociativas .............................................................. 34

6.2.1 – Etiologia das desordens dissociativas .......................................................................... 35
6.2.2 – Pistas para a abordagem terapêutica das desordens dissociativas ...................... 36

7 – AS DESORDENS DE HUMOR......................................... 36

7.1 – Teorias da depressão .............................................................. 38

7.2 – Abordagens terapêuticas .......................................................... 41

7.2.1 Tratamentos de natureza médica .................................................................................... 41
7.2.2 Tratamento natureza psicológica .................................................................................... 42

7.3 – Alguns aspectos sobre o suicídio .................................................. 42

8 – AS DESORDENS DE PERSONALIDADE ............................. 43

8.1 – Desordem da personalidade paranóide ............................................ 43

8.2 – Desordem da personalidade esquizóide ........................................... 43

8.3 – Desordem ezquizotípica ............................................................ 44

8.4 – Desordem estado-limite da personalidade ....................................... 44

8.5 – Desordem de personalidade histrónica ........................................... 44

8.6 – Estado de personalidade narcísica ................................................ 45

8.7 – Desordem de personalidade dependente .......................................... 45

8.8 – Desordem de personalidade obsessivo-compulsiva ............................... 45

8.9 – Desordens de personalidade evitante ............................................. 45

8.10 – Desordem de personalidade psicopática ......................................... 45

8.11 – Causas da psicopatia (Zuckerman 2002) ........................................ 47

8.12 – Tratamento ....................................................................... 47

9 – ESQUIZOFRENIA ..................................................... 47

9.1 – Sintomas positivos ................................................................. 48

9.2 Alucinações e outras desordens de percepção ..................................... 48

9.3 – Os sintomas negativos ............................................................. 49

3
9.4 – Outros sintomas .................................................................... 49

9.5 – Factores bioquímicos ............................................................... 51

9.5.1 – Aspectos cerebrais .......................................................................................................... 51

9.6 - Stress .............................................................................. 52

9.7 – Terapias para a esquizofrenia .................................................... 52

10 – DESORDENS ALIMENTARES ....................................... 53

10.1 – Anorexia nervosa ................................................................. 54

10.2 – Bulimia nervosa ................................................................... 55

11 – AS DESORDENS DO COMPORTAMENTO SEXUAL ............... 56

11.1 – As desordens sexuais ............................................................ 57

11.2 – Etiologia das desordens sexuais ................................................. 58

11.3 – Terapias das disfunções sexuais ................................................ 58

11.4 – Parafilias .......................................................................... 59

11.4.1 – Causas das profilias ......................................................................................................... 60

11.5 A modificação das preferências sexuais .......................................... 61

12 – ALGUMAS DESORDENS PSICOLÓGICAS EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES: BREVE PANORAMA ................................... 61

12.1 – Desordens de ansiedade ......................................................... 62

12.2 Desordens disruptivas dos comportamento ........................................ 63

12.2.1 – Hiperactividade com défice de concentração........................................................... 63
12.2.2 Hipóteses explicativas ..................................................................................................... 65

12.2 – Perturbação do comportamento .................................................. 65

12.3.1 – Causas para a perturbação dos comportamento ....................................................... 66
12.3.2 – Tratamento da perturbação do comportamento ..................................................... 67

12.4 – Distúrbio de oposição............................................................. 68

12.5 – Perturbação autística ............................................................ 68

12.6 – Desordens e características associadas ........................................ 69

12.7 – Causas do autismo ................................................................ 70

12.7.1 – Factores genéticos ......................................................................................................... 70
12.7.2 – Factores imunológicos ................................................................................................... 71

4
 12.7.3 – Factores peri-natais ...................................................................................................... 71
12.7.4 – Factores bioquímicos ..................................................................................................... 71
12.7.5 – Tratamento ...................................................................................................................... 71

13 – O EFEITO PLACEBO ................................................. 75

5
I – Definição e Contexto de Psicopatologia

Psicopatoplogia – Área do conhecimento que se interessa pelo estudo da

natureza das desordens mentais. Isto é, trata-se de uma área que se
interessa pelo estudo da história, desenvolvimento e natureza das
desordens mentais. Aqueles aspectos que respeitam à história e causas
que fazem parte de um subdomínio chamado etiologia
A psicopatologia é uma área interdisciplinar, no sentido em que nela
colaboram profissionais e cientistas de várias proveniências
(epidemiologistas, psicólogos, médicos, sociólogos, por exemplo).

A psicologia, enquanto domínio científico e profissional contribui, para a

área da psicopatologia, porém, esta tem estado muito mais ligada à
psiquiatria, já que a medicina, fundamentando-se numa série de ciências
muito antigas é, ela própria, muito anterior ao aparecimento da psicologia
cientifica, que remonta a meados do séc. XIX. Por outro lado, o
desenvolvimento da farmacologia moderna permitiu a abordagem
terapêutica das desordens mentais. Estes dois factores contribuíram para
o desenvolvimento da psiquiatria. Esta predominância médica teve como
resultado, naturalmente, numa excessiva medicalização da área, pelo facto
do chamado “modelo médico” se ter tornado dominante. Claro que, um dos
contributos que a psicologia mais rapidamente trouxe para esta área, foi
ter evidenciado a importância dos factores culturais e sociais, para além
dos psicólogos.

Modelo Médico
O modelo médico de doença afirma que existe sempre uma causa biológica
na origem de todos os distúrbios mentais.

Doença (vírus, gene, neurotransmissores….)

Esquizofrenia Depressão Dificuldades de aprendizagem

Comportamento dito patológico e comportamento dito normal

6
A Frequência Estatística, respeitando à relativa raridade ou muito
reduzido número de casos possíveis de ocorrerem. Por exemplo, quando
consideramos a distribuição normal de QI, observamos que o atraso
mental ocorre no extremo esquerdo mais baixo da curva normal. No
entanto já não podemos considerar como patológicos os casos que ocorrem
no outro extremo dessa mesma distribuição (apesar de, eventualmente, as
pessoas geniais serem muito menos frequentes que aqueles caracterizadas
por terem o tal “atraso mental”.

A Violação de normas. Visto existirem normas sociais e culturais que

regulam o comportamento, a sua violação pode ser, indicativo de distúrbio.
Por exemplo, a violação de menores e pessoas adultas, já que existe
implicitamente (e também na lei) a norma de que ninguém pode ser forçado
a ter relações sexuais contra sua vontade. No entanto, motivos culturais
podem justificar comportamentos aparentemente bizarros (que violam
normas implícitas), como por exemplo, uma pessoa adulta comer com as
mãos num sítio público. O mesmo comportamento pode, de resto, ser
considerado patológico ou não conforme o contexto em que ocorre:
durante um terramoto correr para a rua completamente despido será
considerado muito apropriado.

O Relato de sofrimento pessoal. Caso em que a única evidência que temos,

quanto à existência de uma eventual perturbação, é o próprio relato da
pessoa. Apesar disso, este critério (o relato que a pessoa faz do seu
estado) pode não ser apropriado para alguém que, tendo uma desordem
bipolar em fase de mania, jura a pés juntos que tudo está impecável,
embora contra toda a evidência.

Disfunção ou Distúrbio Resultante da existência de Psicopatologia

subjacente, eventualmente passando despercebida. Por exemplo um
toxicodependente, mesmo que nada mais se observe, dificilmente poderá
manter uma vida social e profissional adequadas. Pessoas com fobia social
poderão passar sem ser notadas, desde que não tenham relações
interpessoais. Porém a ausência de tais relações, poderá bem ser um
indício de que algo não vai bem. Apesar disso, este critério não chega: uma
vida reservada, afastada do convívio social, ou uma vida profissional sem
grande mérito, podem simplesmente ser opções pessoais de vida.

Comportamentos inesperados. Não esperamos que uma pessoa reaja com

pânico a uma simples trovoada de Inverno. Nem tão pouco se espera que,

7
por se ouvir que houve um acidente na auto-estrada, alguém deixe de
andar de carro toda a semana…. Mas nem todos os comportamentos
inesperados caem na alçada da psicopatologia (como por exemplo ter
apetite após ter comido bem…)

Chegamos assim, à conclusão de que, frequentemente, a consideração de

um comportamento como sendo “psicopatológico” exige o uso de vários
critérios. E devemos, concluir, também, que o comportamento humano é
demasiado complexo para se reduzir a simples critérios patologizantes
desligados do contexto em que um tal comportamento ocorre.
Há igualmente a referir que o papel dos interesses profissionais
corporativos e financeiros envolvidos da determinação do que é ou não
patológico.

II Breve História da Psicopatologia

2.1 Demologia

Uma das tarefas mais importantes da psicopatologia é a respeitante ao

estudo das causas das diversas desordens.
Uma das primeiras perspectivas e mais antigas é o animismo. Isto é a
crença de que todas as coisas possuem uma alma e de que, assim sendo, é
possível a essas almas interferirem com as almas humanas. Neste sentido,
uma das mais antigas crenças quanto à origem dos distúrbios mentais é a
demologia que, mesmo depois de um certo desaparecimento das crenças
mais animistas, manteve a ideia quanto a uma influência demoníaca no
comportamento humano, especialmente no comportamento mais estranho,
bizarro ou, muito simplesmente falando na loucura.
Pensava-se, pois, que um demónio habitaria a pessoa. Por exemplo, na
Babilónia antiga acreditava-se na existência de um demónio para cada
doença. Idta era o demónio responsável pela insanidade mental. Também
existia a crença entre os chineses, os egípcios e os gregos. Os hebreus
acreditavam que as pessoas se tornam possuídas por espíritos maus
quando Deus os abandonava.
Terá sido neste contexto que de desenvolveu a tradição cristã do
exorcismo, através de rituais ou torturas, os espíritos demoníacos são
expulsos do corpo da pessoa.

8
2.1.1 A demologia da Idade Média. Os doentes mentais como baixos

A partir do século XIII, as populações da Europa, para além das pragas da

fome, das pestes, viviam obcecados pelo demónio. Todo o tipo de
comportamentos não compreendido, bizarro, estranho, era perseguido e
atribuído a forças demoníacas. Segundo SELIGMAN & al (2002) a partir
de meados do século XV começou a não haver tolerância para com os
comportamentos fugindo à norma.
Em 1484 o Papa Inocêncio VII, enviou dois monges dominicanos para o
norte da Alemanha, como inquisidores e investigadores. Passados dois anos
trouxeram a público um manual orientador dos clérigos na sua missão de
encontrar pessoas relacionadas com o demónio: “O caçador de bruxas”.
(Torturas da Inquisição)
Ao mesmo tempo que decorriam estas actividades inquisitórias, ainda
durante este mesmo período da Idade Média, os mosteiros tornaram-se
locais onde se cuidava dos doentes, muitos deles tendo manuscritos
gregos, muito antigos, servindo de orientação para as intervenções
terapêuticas associadas a imaginativas, poções bebidas durante as fases
de lia cheia.
O desenvolvimento de instituições vocacionadas para receber pessoas
perturbadas, poderá ter tido origem nas leprosarias. De facto, no século
XVI havia uma grande dessiminação deste tipo de instituições. Aqui se
misturavam os mentalmente perturbados e os pedintes.

A Perspectiva Moral, foi introduzida por PHILIPE PINEL (1745-1826).

Pinel foi pioneiro no tratamento humanizado das pessoas asiladas. Por
norma, estas pessoas eram mantidas amarradas, e Pinel acabou com tal
prática, pois achava que deviam ser tratadas com carinho, respeito e
gentileza. Segundo Selgman & al (2001), o primeiro hospital a retirar as
frilhetas a estas pessoas dói o Hospital de S. Bonifácio, em Florença no
ano de 1774.
Estas pessoas não eram por insensibilidade ou ignorância, que eram
mantidas amarradas em tais asilos, mas sim porque muitas delas se
tornavam igualmente violentas e agitadas. Investigações recentes aos
registos da época (Davison & Neale, 1996), das instituições dirigidas por
Pinel, chegaram a duas conclusões:

1 - Os resultados terapêuticos eram muito fracos: as pessoas

deixaram de estar amarradas porque passavam a maior parte do tempo
sob o efeito de álcool ou de outras drogas

9
 2 – As drogas mais usadas eram o álcool, o ópio e a cannabis.

2.2 A Somatogénese

Somatogénese pode definir-se como a crença de que alguma coisa errada

aconteceu no corpo, sendo a causa de perturbações tanto no pensamento
como no comportamento. Opõe-se à psigogénese, em que se acredita haver
alterações psicológicas na origem daquelas mesmas perturbações

Hipócrates é considerado um dos primeiros preponentes da somatogénese.

De facto Hipócrates não acreditava que os deuses punissem os homens
através de doenças, fossem elas físicas ou mentais. Considerou o cérebro
como o órgão da consciência, da vida intelectual das emoções.
Hipócrates dividiu as desordens mentais em três categorias:
- mania
- melancolia
- febre cerebral

Deste modo, o comportamento patológico passava a ser conceptualizado

como algo mais do domínio médico do que do domínio religioso.
Como tratamento, Hipócrates indicou diversos procedimentos. Por
exemplo, para a melancolia aconselhou tranquilidade, sobriedade, cuidados
dietéticos e abstinência sexual.
Claro que a fisiologia de Hipócrates era muito primária: a saúde mental era
vista como uma balanço muito delicado entre quatro fluidos corporais:
- Sangue
- Bílis preta
- Bílis amarela
- Fleuma
Uma predominância de bílis preta explicaria a irritabilidade e a ansiedade.
Demasiado sangue estaria na causa de temperamento instável.
Todavia, a perspectiva mais naturalista de Hipócrates esteve como que
adormecida durante muito séculos. Foi só com o avanço da medicina
moderna que se deu um novo fôlego à perspectiva somatogénica. Desta vez
em conjunto com a sua perspectiva psicogénica, já que é, igualmente por
esta época, que aparecem as primeiras concepções psicológicas embora
algo inconsistentes nesta área.

10
2.3 Síntese do pensamento contemporâneo sobre a psicopatologia

2.3.1 O ponto de vista da somatogénese

A somatogénese defende que as desordens mentais são causadas por

causas naturais (por estas consideram-se basicamente, as que têm origem
na biologia corporal). Apenas no séc XX é que esta ideia pôde desenvolver-
se adequadamente, pois só nesta época a ciência atingiu uma evolução
capaz de tornar tais ideias exequíveis.

Em 1855 Kraepelin propôs um novo conceito, que se viria a revelar

importante e hoje em dia de uso generalizado: chamou síndrome a um
conjunto de sintomas que se agrupam de forma regular. Na sua base
haveria uma causa física. Por outro lado, as diversas desordens mentais
seriam distintas porque, precisamente, haveria uma causa biológica
diferente para cada uma delas.

Kraepelin postulou dois grandes grupos de doenças mentais graves:

demência precoce (actualmente esquizofrenia) e a psicose maníaco-
depressiva (actualmente desordem bipolar). Defendem que para o primeiro
caso, haveria um desequilíbrio químico e no segundo uma irregularidade
metabólica.
Durante a 1ª metade do séc XIX, também se evidenciaram mudanças
neurológicas degenerativas capazes de provar alterações no estado mental
das pessoas afectadas. Em 1825 uma destas formas degenerativas foi
chamada “paralisia geral”. Entre 1860 e 1870 Louis Pasteur estabeleceu a
“Teoria dos genes” defendendo que na origem das doenças estão
infecções. Foi então possível demonstrar a relação entre a sífilis e
paralisia geral.
A descoberta, em 1905, do micro-organismo causador da sífilis, reforçou a
ideia quanto à existência de uma infecção destruidora de certas áreas
cerebrais, capazes de provocar as alterações psicopatológicas observadas
a este propósito. A conclusão parecia bastante óbvia: se um tipo de
psicopatologia tem origem numa causa biológica, também as outras
poderão ter. É aqui que temos a origem e o cerne do modelo biomédico.

11
2.3.2 – O ponto de vista da psicogénese

Propõe que factores de natureza psicológica estão na origem (são a caus)

das póprias alterações psicopatológicas. São desta época os estudos da
Mesmer sobre o magnetismo animal e de Charcot sobre a hipnose. Tanto
um como o outro se centraram em pacientes sofrendo de histeria
(designação que actualmente deixou de se usar, passando a estar
englobada na rubrica geral dos distúrbios somatoformes).

Franz Anton Mesmer é uma das pessoas mais misteriosas da história da

psicopatologia, por uns considerado um génio por outros tido como um
grande charlatão. Mesmer propôs que ma grande variedade de doenças,
como a epilepsia e a histeria fossem consideradas resultado de uma
obstrução por parte de uma espécie de fluido ou corrente invisível que
chamou magnetismo animal.
No caso de doenças, estas resultariam da distribuição desigual em partes
do corpo desse mesmo fluído. Por outro lado, este balanço de fluído seria
influenciado pelos ciclos lunares, marés, planetas e estrelas. O processo
terapêutico (tocar o doente com uma varinha de ferro, que tinham as
partes afectadas encostadas a tubos magnetizados e contendo água),
consistia em provocar sucessivas crises, com estranhas sensações,
desmaios e convulsões. Sabendo hoje que as referidas curas terão
resultado da manipulação de uma variável psicológica chamada
sugestionabilidade, é um facto que Mesmer demonstrou a existência de
um novo domínio de acção, que genericamente poderemos chamar
“psicológico”.
Daí derivou o hipnotismo, cuja figura proeminente foi o médico francês
Jean Martin Charcot, considerado o mais importante neurologista do séc
XIX. Charcot fistinguia a epilepsia da histeria através da hipnose. Se a
pessoa sob hipnose conseguisse fazer algo que não fazia em estado
consciente, então tratava-se de histeria. Em caso contrário, estaria na
presença de uma situação neurológica.
Josef Breur, apareceu com o método catártico, utilizando a hipnose,
igualmente no contexto da histeria, mas levando os pacientes a reviverem
os acontecimentos catastróficos ou traumáticos. Acreditava que estas
catarses eram fundamental e terapêutica.
Freud, o criador da psicanálise, surge também nesta altura, muito próximo
destes outros pioneiros, embora levando mais longe os novos conceitos
sobre psiquismo, inconsciente, e terapias de base psicológica.
Actualmente, cerca de um século passado sobre as primeiras abordagens
sistemáticas, e com bases científicas, os distúrbios mentais, coexistem

12
diversas teorias, hipóteses, sobre esses distúrbios. Chamamos a tais
perspectivas “paradigmas” já que se trata de abordagens que procuram
explicar e compreender a etiologia, desenvolvimento e tratamento daquilo
que é considerado psicopatológico.

Langer & Abelson

Realizaram uma pesquisa que tratava averiguar até que ponto a formação
teórica poderia influenciar o processo de avaliação e diagnóstico clínico.
Esta pesquisa, chama a atenção para o modo como a formação teórica dos
clínicos orienta a sua perspectiva sobre o que observam nos possíveis
pacientes. Sem dúvida que os profissionais de saúde, apesar da sua
formação avaliam de acordo com os seus pressupostos teóricos.

III – O DIAGNÓSTICO EM PSICOPATOLOGIA

DSM – É um sistema de diagnóstico que resulta de um grupo de trabalho

constituído pela Associação Americana de Psiquiatria, sendo igualmente a
referência mais usada internacionalmente quanto ao diagnóstico das
desordens mentais.

DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

O mais recente (2000) é designado DSM – IV TR

1 2

1 – IV – indica que se trata da quarta reformulação

2 – TR – indicam tratar-se de uma revisão

3.1 – Distúrbios psicopatológicos: uma panorâmica

Esquizofrenia
As pessoas com esquizofrenia experimentam delírios, alucinações. As suas
emoções são frequentemente dessintonizadas inadequadas.

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Desordens psicóticas – as pessoas com delírios sofrem frequentemete de
delírios com conteúdo persecutório. Distinguem-se as desordens de delírio
e a esquizofrenia paranóide, já que neste último caso os delíios tendem a
ser bizarros e fragmentados e as alucinações mais perturadoras.
Têm sido apontadas as seguintes características nesses delírios

Passividade somática – tem a ver com a crença da pessoa de que alguém

ou alguma coisa está a interferir com uma ou várias partes do seu corpo;
Inserção do pensamento – a convicção de que os pensamentos que lhe
ocorrem têm origem noutra pessoa, embora recorrendo nela própria.
Transmissão de pensamento – convicção de que os seus pensamentos são
lidos e transmitidos;
Roubo do pensamento – a convicção de que lhe foi roubado uma parte ou a
totalidade dos seus pensamentos, ficando parcialmente incapaz de pensar
ou com a sensação de que está vazio;
Sentimentos fabricados – a pessoa sente que os sentimentos não lhe
pertencem ou não são fruto da sua mente;
Ausência de controlo vilitivo (vontade) – os braços e as pernas são
controlados a partir de fora;
Imposição de impulsos – a pessoa tem impulsos com origem exterior.

No que diz respeito às alucinações consideram-se diversas variedades:

Pensamentos audíveis – quando se ouve o pensamento dos outros;

Discussão ente vozes – quando uma pessoa ouve mais do que uma voz
discutindo, sem que essas vozes tenham uma existência real;
Vozes observadoras – trata-se aqui do caso em que a pessoa ouve uma voz
distante comentando o que está a fazer ou a pensar.

Existem ainda outros tipos de sintomas, os chamados sintomas negativos

que se traduzem, principalmente, em aspectos deficitários:

- Desmotivação
- Pobreza na fala quanto ao conteúdo ou à quantidade de palavras
ditas
- Indiferença ao prazer
- Indiferença perante os estímulos que vão aparecendo

As desordens do humor

De um modo geral consideram-se duas grades categorias

14
- a desordem depressiva, ou depressão maior (major, em inglês), também
designada por desordem unipolar, em que predominam os sentimentos
profundos de tristeza, para além da perda de peso dos pensamentos de
suicídio e auto-desvalorização;

- a desordem bipolar, anteriormente chamada psicose maníaco depressiva,

em que alternam períodos de mania com períodos de depressão.

As desordens de ansiedade

Colocam-se sob esta designação todas as desordens em que a ansiedade se

acredita estar implicada, de modo determinante na sua génese. Existem
várias desordens:

Fobias – caracterizadas por modos intensos e ansiedade a estímulos,

situações, objectos ou animais;
Desordem de pânico – caracterizada por episódios de pânico que
aparentemente não têm ligação com estímulos relevantes;
Desordem obsessivo-compulsiva como ser-se um mentiroso compulsivo ou
ter a “mania” das limpezas, não querer ter determinados pensamentos ou
lavar as mãos vezes demais

Componente cognitiva = dimensão obsessiva

Componente comportamental = dimensão compulsiva

Desordem de ansiedade generalizada ocorre em pessoas caracterizadas

por terem um nível de ansiedade, relativamente elevado, no seu dia-a-dia.
Pessoa que vivem cronicamente preocupadas.
Desordem de stress pós-traumático frequentemente na sequência de
acidentes, situações de guerra, terramotos, outros cataclismos,
situações/vivências violentas, resulta em muitas pessoas uma desordem de
ansiedade.

O DSM-IV distingue-a da desordem de stress agudo, em que haverá uma

etiologia e sintomatologia idênticas, mas de menor duração

As Desordens Sematoformes

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São desordens em que não se encontram causas conhecidas para os
sintomas físicos, mas devido aos quais já tiveram vários tratamentos.

Desordem de conversão (anteriormente chamado histeria) com perda de

funções motoras ou sensoriais como a paralesia, a parastesia e a ceguez.

Desordem de dor, em que se sofre de dor prolongada e severa, sem uma

adequada explicação orgânica.

Hipocondria tem a ver com a interpretação errónea de alterações físicas.

Desordem corporal dismórfica a pessoa preocupa-se com um defeito

imaginário da sua aparência.

Desordens dissociativas
A dissociação é uma súbita alteração na consciência que afecta a memória
e a identidade. Consideram-se os seguintes tipos:

Desordem de personalidade múltipla – em que a pessoa evidência padrões

de personalidade diversas, consistentes e contemporâneas
Desordem de despersonalização onde existe um sentimento muito severo
e perturbador de irrealidade ou auto-estranheza.

IV – AVALIAÇÃO E DISGNÓSTICO EM PSICOPATOLOGIA

Tradicionalmente, esta era a proximidade maior que a psicologia tinha com

a área da psicopatologia, situação que se modificou drasticamente nos
últimos 40 anos.

4.1 – Os testes projectivos

Os testes projectivos têm origem teórica na psicanálise e o seu

pressuposto fundamental é o de que a pessoa projecta as suas
características psicológicas nas diversas apreciações que faz dos
materiais temáticos apresentados, suficientemente ambíguos para
evitarem apreciações racionalmente controladas.
Os testes projectivos são conhecidos comos os Rosecharch e o TAT (CAT,
na versão para crianças).

16
4.2 Outros materiais de avaliação psicométrica e clínica

O uso e validade deste tipo de material de psicodiagnóstico constituem

assuntos polémicos. Os psicólogos não reconhecem grande interesse,
utilidade e fundamentação científica.
Existem, em alternativa, outro tipo de instrumentos de avaliação
psicológica comos os inventários de personalidade:

Ex:

- Inventário Multifásico de Personalidade Minesota (MMPI)

- 16PF de R.B. Cattel

Avaliação de aspectos emocionais e psicopatológicos

Ex:

- Inventário de ansiedade de Zung

- Inventário de Depressão de Beck

Escala de Hopelessness (Beck e tal, 1974)

1 – Olha para o futuro com esperança e entusiasmo

2 – Posso muito bem desistir porque não há nada que possa fazer para
tornar as coisas melhores para mim
3 – Quando as coisas estão a piorar, ajuda-me a ultrapassar esse problema
saber que as coisas não podem ficar assim para sempre.

Escala de atitudes Disfuncionais (Weisseman e Beck, 1978)

1 – As pessoas vão, provavelmente pensar menos em mim se eu cometer um

erro
2 – Necessito ser uma pessoa útil, produtiva e criativa, se não a vida não
tem sentido
3 – Tiro mais prazer se fizer as coisas porque as quero fazer, do que as
fizer para agradar aos outros
4 – Controlando a forma como interpreto as situações, posso controlar as
minhas emoções

17
V – AS DESORDENS DE ANSIEDADE

5.1 – Fobias

São características da fobia, para além da ansiedade de medo, a fuga ou o

evitamento do objecto fóbico.

5.1.1 – Etiologia das Fobias

A Teoria Psicanalítica, pelo menos nesta área, reveste-se de um interesse

meramente histórico. Com origem em Freud, foi obviamente a primeira a
tentar explicar o comportamento fóbico. Segundo ela as fobias seriam
uma defesa contra a ansiedade produzida pelo impulso do id, mas
reprimida. Em 1979, um outro psicanalista Arieti, propôs como base das
fobias, não um impulso do id, mas um problema interpessoal acontecido na
infância.

Explicações biológicas para o desenvolvimento das fobias

Lacey (1967), propôs o conceito de estabilidade versus labilidade
emocional. As pessoas lábeis serão aquelas que reagem muito facilmente a
uma vasta gama de estímulos. Esta labelidade teria uma base genética
hereditária, podendo ter alguma importância na etiologia das fobias.
Recentemente têm sido também propostos factores neurofisiológicos
como contribuindo para o desencadeamento das fobias. Assim, com base
em alguns resultados laboratoriais, tem sido defendida a hipótese quanto
à existência de uma desregulação nas vias serotoninérgicas e
dopaminérgicas. Haveria para além disso, uma actividade do GABA (ácido
aminobutírico) que funciona como “travão” do neurotransmissor
excitatório glutomato. As pesquisas de LeDoux (2002) também têm sido
invocadas a este propósito, especialmente os resultados implicando a
amígdala como estrutura mais importante no estabelecimento do medo e
fobias.

As fobias como Comportamento Apreendidos

As características comuna a todas as Teorias da Aprendizagem, sem
dúvida, a teorização psicológica que se tem revelado mais profícua e maus
produtiva em termos clínicos e de pesquisa, é o de que todo o
comportamento, incluindo as fobias, é a de que toso o comportamento,
incluindo as fobias é apreendido. As diferenças entre as diversas teorias

18
da aprendizagem, quanto à explicação das fobias surgem mais a nível dos
mecanismos da aprendizagem que são propostos para a sua explicação, e
que em muitos casos são complementares.
Existem 3 grandes mecanismos que têm sido propostos separadamente
para explicar as fobias:
- o condicionamento por evitamento
- o condicionamento vicariante
- o condicionamento operante

O modelo de Condicionamento por Evitamento

Watson e Rayner, em 1920, foram os primeiros a demonstrar o
condicionamento de uma fobia numa criança, que ficou conhecida como o
“Pequeno Albert”. Em 1947 Mower propôs o processo de condicionamento
em 2 fases.
a) Condicionamento clássico
b) Condicionamento operante

Na fase a) uma pessoa aprende a ter medo de um estímulo neutro quando

este é associado com um estímulo desagradável ou incondicionado.
Na fase b) a pessoa aprende a reduzir este medo condicionado escapando
ao estímulo condicionado.

O “Modelo Vicariante” (ou por observação)

Uma gama muito vasta de comportamentos emocionais podem pode ser
aprendida observando as reacções emocionais de outras pessoas. Numa
experiência clássica, Bandura & Rosenthal (1996) colocaram sujeitos
observando outra pessoa numa situação de condicionamento aversivo.
Observaram que os observadores começaram a ter reacções idênticas à
pessoa sujeita à experiência.

Condicionamento operante
Em geral é pouso credível.

A hipótese cognitivista
Grande quantidade de estudos sugere que não são apenas as emoções que
influenciam as cognições. Estas também influenciam as emoções.

O conceito de “terreno preparado” de Seligman

19
Seligman parte de uma ideia base: constatação de que determinados
estímulos são mais geradores de fobias que outros.
O modelo de Mowrer, torna-se mais válido entrando em linha de conta com
a hipótese de Seligman, em que se assume que as diferentes espécies
estão mais ou menos predispostas (sensíveis) a reagir a uns estímulos do
que os outros.

A questão das competências sociais em fóbicos sociais

Uma hipótese cognitivista, explicativa relativamente aos fóbicos sociais, é

a que defende a existência de um problema ao nível das competências
sociais apropriadas, sendo esta circunstância que condiz à situação fóbica.

5.1.2 – Os tratamentos psicológicos das fobias

O Psicanalítico é o tipo de tratamento mais antigo. Ainda que com

variantes poderá dizer-se que o objectivo principal desta abordagem é o
de resolver conflitos que se acredita estarem na origem dos “sintomas”.

A abordagem cognitiva comportamental. Têm sido utilizadas duas

variedades principais de tratamento. A mais antiga desenvolvida por J.
Wolpe durante a década de 1950.

Dessensibilização sistemática. O procedimento combina o treino e

relaxamento com a exposição gradual e estímulos fóbicos.

Dessensibilização Treino de Relaxamento – Permite à pessoa

desactivar-se do ponto de vista fisiológico

Sistemática Treino de Dessensibilização – Consiste em

colocar
a pessoa numa situação um pouco desagradável

20
Exposição – Neste tipo de tratamento, a pessoa é colocada perante
intensidades elevadas de medo, sem qualquer redução prévia de ansiedade
relativamente à situação fóbica.

5.1.3 - Os tratamentos farmacológicos

As drogas mais importantes, inicialmente utilizadas no tratamento das

desordens de ansiedade, fobias em particular, foram os barbitúricos.
Porém, devido aos seus efeitos adversos muito severos e às suas
propriedades aditivas, originando grave dependência de tolerância, estes
foram substituídos, de um modo geral, por outras substâncias
consideradas sem problemas de maior chamadas benzodiazepinas.

5.2 A desordem de pânico

Etiologia da desordem de pânico

Como em todos os distúrbios psicológicos, também no respeitante à

desordem de pânico é tarefa difícil, estabelecer condições etiológicas
gerais. São duas grandes linhas de atribuição etiológica para a desordem
do pânico: a biológica e a psicológica.

Critérios de diagnóstico para a perturbação de pânico com agorafobia

A) Existência de ambas as seguintes características

1- Episódios de pânico inesperados e repetidos

2- Pelo menos um dos episódios foi seguido de pelo menos de
uma das seguintes mudanças:
i. Preocupação persistente acerca de novos episódios;
ii. Preocupação acerca das implicações ou consequências
desses episódios;
iii. Alteração importante no comportamento em resultado
desses episódios.

B) Presença de agorafobia
C) Os episódios não são provocados por drogas ou doenças
D) Os episódios de pânico são melhor explicados por outra categoria
de diagnóstico.

21
Critérios de diagnóstico da agorafobia sem história de perturbação de
pânico

A) A presença de agorafobia relacionada com o medo de

desenvolvimento de sintomas semelhantes ao pânico;
B) Nunca foram preenchidos os critérios para o distúrbio de pânico
C) Não resulta de efeitos directos de drogas ou de um estado físico
geral;
D) Se existe um estado de físico geral, então, o medo descrito em A é
claramente exagerado

5.2.2.Tratamentos para a desordem de pânico sem e com agorafobia

Abordagem Farmacológica

As Benzodiazepinas, segundo vários autores mostraram alguma eficácia no

tratamento desta desordem. No entanto, ultimamente tem sido advogado
ao uso dos ISRSS (inibidores selectivos de recaptação de serotonina).
Segundo referem Danton & Antonucci (1997), prescreve-se estes
fármacos para a desordem de pânico, desde que o diagnóstico tenha a ver
com ansiedade.
RIMAS (Inibidores Reversíveis da Monoamina Oxidase)

Abordagem Psicológica

As modernas terapias psicológicas envolvem, por norma 3 componentes:

- O relaxamento ((Labrador & al 1993) – Técnica de desactivação

emocional
- A redução cognitiva
- A exposição a estímulos internos

De um ponto de vista terapêutica, saliente-se que um objectivo

fundamental é a prevenção das crises de ansiedade (ou dos episódios de
pânico), tanto mais que se sabe desempenharam os pensamentos em papel
essencial enquanto desencadeadores de tais situações. Aliás, uma terapia
surgida recentemente baseia-se, precisamente, numa conjunção entre
exposição e reeducação cognitiva, com resultados terapêuticos
extremamente positivos (na ordem dos 90% de eficácia), da autoria dos
psicólogos ingleses David Clark e Paul Solkovoskis (Seligman & al – 2001)

22
5.2.3 Desordem de ansiedade generalizada

As pessoas que sofrem desta desordem estão continuamente num elevado

a moderado estado de ansiedade. Esta ansiedade incomodativa e
persistente é por vezes chamada de “ansiedade flutuante” e é um tipo de
ansiedade para a qual frequentemente não é fácil encontrar estímulos
desencadeadores, visto serem constantes e muito generalizadas.

Critérios de diagnóstico para a perturbação de ansiedade generalizada

A) Ansiedade e preocupação ocorrendo mais de metade do tempo e

durante pelo menos 6 meses, respeitantes a situação correntes da
vida;
B) A pessoa tem dificuldade em controlar essa ansiedade e
preocupação;
C) A ansiedade e preocupação estão associadas a pelo menos 3 dos
seguintes sintomas:
1) Agitação, nervosismo ou tensão interior;
2) Fadiga fácil;
3) Dificuldades de concentração ou “cabeça vazi”
4) Irritabilidade
5) Tensão muscular
6) Perturbações do sono

D) A perturbação não tem origem nos efeitos fisiológicos de uma droga

ou num estado físico geral, nem ocorre no contexto de outros
desordens.

5.2.4 Etiologia da desordem de ansiedade generalizada

Do ponto de vista psicanalítico a ansiedade generalizada foi considerada

um conflito inconsciente entre o ego e os impulsos do ID. Os impulsos
seriam usualmente na natureza sexual ou agressiva.
Do ponto das diversas teorias de aprendizagem, as causas da ansiedade
generalizada são atribuídas aos estímulos do meio.

Neurobiologia da ansiedade e pânico

23
Considera-se que a ansiedade característica da desordem de pânico está
ligada ao sistema norodrenégico, isto é, aos neurónios que utilizam a
norepinefrina como transmissor, o modelo neurobiológico mais conhecido
assenta nos conhecimentos derivados dos efeitos das benzodiazepinas.

5.2.5 Terapias para a desordem de ansiedade generalizada

Do ponto de vista psicológico – Dessensibilização sistemática quando não
há estímulos observáveis é seguir o esquema preconizado pela chamada
“abordagem cognitivo comportamental” :

1ª fase – Relaxamento standard - + 15 dias

2ª fase – Relaxamento diferencial

Técnicas de Relaxamento

• O treino de relaxamento de Jacobson ou muscular profundo

Baseia-se em exercícios de contraste tensão/descontração muscular. É
uma técnica de relaxamento relativamente demorada, se bem que
existem versões mais rápidas dela derivadas. Uma sessão normal pode
demorar 30 a 40 minutos e, como consequência, a pessoa também leva
mais tempo a aprender relaxar.
• O treino autogénico de Schutlz
É baseado em sugestões verbais. É por norma, mais rápido tanto em
termos da sessão como no que respeita, em geral, à aprendizagem da
técnica. Uma sessão pode demora por volta de 15m, e ao fim de cerca
de 2 semanas poderá já haver domínio da técnica.
• O treino da respiração
Consiste, muito simplesmente em aprender a respirar pausada e
regularmente, de forma completa e profunda. É muito provavelmente, a
forma mais simples de relaxamento.

5.2.5 DESORDEM OBSESSIVO COMPULSIVO

É uma desordem de ansiedade em que a mente é inundada por

pensamentos persistentes e incontroláveis, ou em que a pessoa é
compelida a repetir certos actos, que originam um significativo
desconforto, bem como a influência perturbadora da sua vida.

Critérios de diagnóstico para a perturbação obsessivo compulsivo

24
 A) Obsessões ou compulsões
As obsessões são definidas como:
1) Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e
persistentes, experimentados como intrusivos e inadequados,
provocando ansiedade ou mal-estar intensos;
2) Pensamentos, impulsos ou imagens que são preocupações
excessivas acerca de problemas reais da vida;
3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos,
impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro
pensamento ou acção;
4) A pessoa reconhece que esses pensamentos, impulsos ou
imagens são produto da sua própria mente.

As compulsões são definidas como:

1) Comportamentos repetitivos que a pessoa se sente compelida a

realizarem em resposta a uma obsessão;
2) Os comportamentos ou actos mentais têm como objectivo evitar
ou reduzir o mal-estar ou prevenir algum acontecimento temido.
Contudo, estes acontecimentos não têm uma relação realista com
tais compulsões.

B) A perturbação não resulta de um efeito fisiológico directo de uma

droga (por ex: medicação), ou de um estado físico geral.

Natureza das obsessões

A obsessão tem sempre um conteúdo que não se quer, que vai contra os
princípios mentais, ou outros, da pessoa.
Poderemos definir as obsessões como pensamentos, impulsos, imagens de
natureza intrusiva e recorrente, que se impõem à vontade da pessoa,
parecendo irracionais e incontroláveis para quem as tem. Embora a
ocorrência esporádica de obsessões seja algo frequente, a pessoa
obsessiva tem-nas com tal intensidade e frequência que a sua vida se
torna difícil de ser levada com normalidade.

As compulsões são comportamentos ou actos mentais repetitivos que a

pessoa sente ter de realizar para reduzir o seu mal-estar, a ansiedade, ou
para evitar alguma calamidade.

Davison & Nale (1996) – Formas de obsessões e compulsões

25
1) Dúvidas obsessivas – a pessoa tem dúvidas persistentes sobre se
realizou determinada tarefa ou acto.
2) Pensamento obsessivo – habitualmente envolvendo a forma de
sequências intermináveis de pensamentos, normalmente sobre
acontecimentos futuros.
3) Impulsos obsessivos – necessidade urgente de realizar actos, desde os
mais triviais aos mais bizarros.
4) Medos obsessivos – receio de perder o controlo e fazer algo
socialmente embaraçoso.
5) Imagens obsessivas – trata-se de imagens persistentes sobre um
acontecimento recente observado ou imaginado

Compulsões

- Rituais de verificação – consiste em a pessoa tentar certificar-se de

algo
- Rituais de controlo são realizados com vista a impedir a ocorrência de
coisas negativas

5.2.6 ETIOLOGIA DA DESORDEM OBSESSIVO-COMPULSIVA

Perspectiva comportamental, esta desordem resulta de comportamentos

aprendidos através do reforço das suas consequências.

Abordagem cognitivista, Carr (1974) propôs que a pessoa obsessiva-

compulsiva quando é colocada numa situação, em que tem um resultado
potencialmente indesejável ou ameaçador, tende a sobrestimar as suas
consequências negativas.

Factores biológicos têm sido implicados na etiologia da desordem

obsessiva-compulsiva, especialmente níveis excessivos de serotonina.

Terapias para a desordem obsessiva-compulsiva

Prevenção de Resposta – é o nome dado a um procedimentos terapêutico

que consiste em impedir que uma pessoa ritualize depois de ter sido
exposta a uma situação que, por norma, lhe provocaria compulsão.

26
Paragem do pensamento – um estímulo desagradável é associada à palavra
Alto! Sendo esta posteriormente utilizada para interromper sequências
obsessivas.

Saciação – uma pessoa tem um medo obsessivo. Então repete muitas vezes
esse medo. Apesar de aparente simplicidade, tal procedimento terá de ser
orientado por um/a psicólogo/a muito experimentado/a e conhecedor/a da
técnica.

A abordagem farmacológica centra-se no uso de antidepressivos,

sobretudo nos inibidores da serotonina (tricíclicos e ISRS), Note-se que
todos eles provocam, pelo menos teoricamente, o aumento da serotonina
cerebral, incluindo os IMAO (Inibidores da Monomina Oxidase),
eventualmente através de diferentes mecanismos.

5.2.7 A DESORDEM DE STRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Uma perspectiva geral

A desordem de stress pós traumático (DSPT), como a categoria de
diagnóstico, foi introduzida pela 1ª vez no DSM-III (1980) e, desde
então, o interesse e a quantidade de estudos, tanto empíricos, como
clínicos, tem vindo a aumentar e a vulgarizar esta desordem.

Critérios de diagnóstico para a desordem de stress pós traumático

A) A pessoa foi exposta a um acontecimentos traumático, tendo estado

presentes as seguintes circunstâncias:

1- a pessoa experienciou, observou ocorrendo noutra pessoa, ou foi

confrontada com um acontecimento ou acontecimentos que
envolveram a morte, ameaça de morte ou de danos sérios, ou a
ameaça à integridade de si ou de outros;
2- a pessoa respondeu com medo intenso, desespero ou horror;

Obs em crianças, isto pode ser expressivo, principalmente através de

comportamento desorganizado ou agitado.

B) O acontecimento traumático é reexperienciado de forma persistente

de uma ou mais das seguintes formas:

27
 1- Recordações perturbadoras do acontecimento, recorrentes e
intrusivos, incluindo imagens, pensamentos, ou percepções
Obs. Em crianças mais novas, podem ocorrer jogos repetitivos em
que temas ou aspectos do trauma são expressos.
2- Sonhos perturbadores e recorrentes sobre os acontecimentos
traumáticos.
Obs. Em crianças, podem ocorrer sonhos de conteúdo assustador,
mas sem aparente relação com o acontecimento traumático
original
3- Comportar-se ou sentir-se como se o acontecimento traumático
estivesse a repetir-se (incluindo sensação de reviver a
experiência, ilusões, alucinações, e episódios de “flashback”
dissociativo, incluindo aqueles que ocorrem com a pessoa acordada
ou quando intoxicada)
Obs. Em crianças mais novas resposta específicas à situação de
trauma podem ocorrer.
4- Desconforto psicológico muito intenso quando exposto a estímulos
internos ou externos que simbolizam ou se parecem com algum
aspecto do acontecimento traumático.
5- Reactividade fisiológica quando se é exposto aos estímulos que
simbolizam ou se parecem com o acontecimento traumático.

C) Evitamento persistente dos estímulos associados com trauma e

distanciamento de uma actividade geral (não presente antes do
trauma), como resulta dos seguintes 3 ou mais:
1- Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas
associadas com o trauma;
2- Esforços para evitar actividades, lugares ou pessoas que evocam
recordações do trauma;
3- Incapacidade para lembrar um aspecto importante do trauma;
4- Diminuição relevante do interesse para participar em actividades
significativas;
5- Sentimento de distanciamento ou estranheza relativamente aos
outros;
6- Diminuição dos afectos (por ex: incapaz de sentir amor)
7- Sentir-se sem futuro (por ex: não esperar conseguir ter uma
profissão de carreira, casar, ter filhos ou um desenvolvimento
normal da sua vida)

D) Sintomas persistentes de aumento de excitação (não presentes antes

do trauma) como 2 (ou mais) dos seguintes:

28
 1- Dificuldade em adormecer ou em manter-se a dormir;
2- Irritabilidade ou explosões de raiva;
3- Dificuldade de concentração;
4- Hiper vigilância;
5- Resposta de alerta exagerada

E) Duração do distúrbio superior a um mês (sintomas dos critérios B, C e

D)

A DSPT em crianças e adolescentes

É hoje facto aceite que tanto a violência física, como o abuso sexual, têm
uma incidência e uma prevalência muito maiores do que aquilo que se
pensava há uns anos atrás (Saigh & al, 1996).
Algumas relações têm sido encontradas entre a DSPT e outras desordens,
a saber:

1. desordens depressivas, havendo autores que acreditam haver uma

maior susceptibilidade para as crianças com DSPT desencadearem
depressões;
2. alguns estudos também encontram uma certa susceptibilidade para
o abuso de substâncias naquelas crianças;
3. diversas desordens (como agorafobia, ansiedade à separação
desordem de ansiedade generalizada) têm sido considerados como
mais frequentes em crianças com DSPR.

5.2.8 TERAPIAS PARA A DESORDEM DE STRESS PÓS TRAUMÁTICO

Diversas têm sido as abordagens terapêuticas utilizadas neste domínio.

Podemos dizer que, de um modo geral, as mais credíveis assentam em
variantes de exposição, seja essa exposição realizada através de
processos imagéticos, verbais (o que não exclui, como é óbvio, os
primeiros), ou reais, no sentido convencional. Porém, naqueles casos em que
tudo indica existir uma interpretação problemática dos factores
relacionados com o trauma, poderá fazer todo o sentido a utilização de
uma abordagem mais dirigida à reconstrução e reinterpretação cognitivas
de tais acontecimentos traumáticos.
Mais recentemente, Francine Shapiro (1989) propôs uma terapia chamada
Dessensibilização e Reprocessamento por movimento ocular (EDMR -.
Inglês). É uma terapia bastante complexa, baseada numa estrutura de

29
estimulação rítmica (habitualmente, ao ritmo dos olhos) exigindo um
conhecimento dos procedimento, bastante aprofundado, para além de uma
série de cuidados a ter na sua realização. Os resultados das pesquisas
(não provenientes dos defensores do EDMR) têm sido bastante
contraditórias e, com efeitos não existe acordo geral entre os psicólogos
quanto à eficácia e natureza desta possível terapia.

VI – AS DESORDENS SOMATOFORMES E DISSOCIATIVAS

As desordens somatoformes e dissociativas relacionam-se com as outras

desordens de ansiedade.
Nas desordens somatoformes a pessoa queixa-se de sintomas corporais,
sugerindo a existência de um defeito físico ou de uma disfunção, não
existindo para estes uma explicação fisiológica comprovada. Nas
desordens dissociativas a pessoa experiência mudanças no estado de
consciência, na memória e/ou identidade. Frequentemente, na origem de
ambas as desordens está uma experiência stressante.

6.1 – Desordens somatoformes

Segundo o DSM-IV, a característica comum a todas as perturbações

somatoformes é a presença de sintomas físicos sugerindo a existência de
alterações no estado físico, mas sem que tais sintomas possam ser
explicados neste contexto.

A Desordem de Dor é assim diagnosticada quando de inicio a severidade

ou a manutenção da dor originam um mal-estar constante, perante a
inexistência de uma explicação orgânica apropriada. O diagnóstico é difícil
já que, sendo a dor uma experiência subjectiva, pode não ser fácil decidir
se se trata efectivamente de uma dor de natureza somatoforme ou uma
dor no sentido mais comum do termo. O diagnóstico diferencial e a
utilização de meios auxiliares de diagnóstico são, pois, de grande
importância.

Desordens Somatoformes

Desordem de Conversão, em que existem sintomas inexplicados,

afectando as funções voluntárias motoras ou sensoriais, eventualmente

30
sugerindo a existência de problemas neurológicos ou no estado físico
geral. Supõe-se existirem factores psicológicos na sua origem.

Desordem somatização, é polissintomática, desenvolve-se ao longo de

vários anos, caracterizando-se pela combinação de sintomas
gastrintestinais, sexuais, neurológicos (sintomas falsos) e dor.

Desordem de dor, em que a dor é o centro das queixas e atenção clínica.

Considera-se existirem factores psicológicos desempenhando um papel
importante no seu desencadeamento ou manutenção.

Desordem Corporal Dismórfica, em que existe a preocupação com um

defeito exagerado ou imaginado na aparência física.

Hipocondria, em que predomina a preocupação ou medo relativos a poder

ter-se uma doença grave, com base na interpretação errada dos sintomas
físico ou funções corporais.

Desordem somatomaforme indiferenciada, caracterizada por queixas

físicas inexplicáveis, mas como não tendo a intensidade das queixas da
desordem de somatização.

Desordem somatoforme sem outra especificação, quando existem

sintomas somatoformes que não preenchem os critérios estipulados para
qualquer das Perturbações Somatoformes específicas.

6.1.1 Etiologia das desordens somatoformes

A Desordem de Conversão. É habitualmente durante a juventude que de

desenvolvem os sintomas. Pode desaparecer de repente, mas muitas vezes
regressa na forma original ou com mudanças substanciais.

A Desordem de somatização. É uma desordem caracterizada por

múltiplas e crescentes queixas somáticas, para as quais não existem
causas médicas evidentes.

As Desordens de somatização de conversão. Partilham muitas

características e não é raro ambos os diagnósticos serem aplicados à
mesma pessoa.

31
A Desordem de somatização habitualmente inicia-se no final da
adolescência. A ansiedade e a depressão são referidas frequentemente tal
como um vasto conjunto de comportamentos e problemas.

Uma teoria mais recente (1975) foi proposta por Ullman & Kasner. Eles
começaram por comparar as desordens de conversão à simulação de
doenças, em que a pessoa adopta um determinado sintoma a fim de atingir
um determinado fim. Na verdade, a pessoa evidencia quando é afectada
por uma doença.
É claro que esta teoria levanta duas questões essenciais:

1 – São pessoas realmente capazes de simular tais comportamentos?

Segundo pesquisas a resposta é sim. Na verdade, as pessoas podem

adoptar padrões de comportamento que estão de acordo com
determinados padrões de comportamento.

2 – Em que condições poderá este comportamento mais provavelmente

ocorrer?

Ulmann & Kesner especificaram duas condições que aumentam as

probabilidades de perturbações motoras e sensoriais ocorrerem:

- é necessário alguma experiência do papel que vai ser “adoptado”

(“representado”), a pessoa deverá já ter tido alguns problemas
físicos similares, ou então, tê-los observado;
- tal comportamento deve ser gratificante, isto é, dele deverá
resultar algum benefício.

Porém, assim simplesmente, a teoria parece ser incompleta. Na verdade, é

necessário postular-se a existência de uma actividade não consciente a
influenciar o comportamento.
Sackeim & al (1970), argumentaram que, em primeiro lugar, as
representações nociptiveis dos estímulos são bloqueadas na consciência,
fazendo com que a pessoa julgue estar cega. Em segundo lugar, e apesar
disso, essas representações continuam a ser extraídas dos dados
perceptivos.

Factores biológicos e cerebrais

Apesar da tentativa de associação com factores genéticos, a evidencia não
suporta tal perspectiva. Mais promissores são os dados provenientes da

32
neurofisiologia. Em primeiro lugar, sabe-se que os sintomas de conversão
são mais prováveis de acontecer do lado esquerdo do que do lado direito
do corpo e acontece que a maior parte das nossas actividades é controlada
pelo hemisfério direito. Assim, a maioria dos sintomas de conversão
parece relacionar-se com a actividade cerebral direita. Para além disso,
investigações em pessoas cujos hemisférios foram desconectados para
prevenir ataques epiléticos mostra que o hemisfério direito pode gerar
separadamente, mais emoções do que o lado esquerdo e, sobretudo,
emoções negativas.
Os sintomas de conversão podem assim ligar-se, do ponto de vista
neurofisiológico, à activação emocional. Tudo indica que o hemisfério
direito defende as vias neuronais do corpo caloso para conexão com o
hemisfério esquerdo, nele “residindo” a capacidade de descrever
verbalmente e explicar as emoções, bem como ter consciência delas.

Nas desordens de conversão talvez aconteça que o hemisfério esquerdo

bloqueie os impulsos que transportam o conteúdo emocional desagradável
proveniente do hemisfério direito. Assim sendo, estas pessoas não foram
a conexão entre os seus sintomas e as circunstâncias perturbadoras ou as
suas necessidades emocionais.
Na chamada hipótese comunicativa, a pessoa tem dificuldade em
expressar verbalmente o seu mal-estar: este é comunicado às outras
pessoas através dos sintomas físicos, constituindo estes formas
aceitáveis e fáceis de compreender. Isto é, de acordo com esta hipótese,
as reacções de conversão “falam”, como se assim quisessem dizer às
pessoas que lhes são queridas que não estão bem. Os estudos de
Pennebaker (1997) vão igualmente nesse sentido.

Bloqueio perceptual, esta hipótese centra-se no modo como a percepção é

bloqueada da experiência consciente, como acontece exemplarmente na
ceguez “histérica”. Estudos controlados mostram que estas pessoas tês
percepção sem que, porém saibam disso.
O processo conversivo, então, consistirá em bloquear o acesso à
consciência da percepção. E este bloqueamento poderá ser motivado pela
existência de ansiedade, pela necessidade de comunicar algo respeitante a
si mesmo, ou pode resultar do reforço que a redução da ansiedade,
através da própria conversão, permite alcançar.

6.1.2 Terapias para as desordens somatoformes

33
Diversas têm sido as terapias indicadas para este grupo de desordens; a
dessensibilização, as técnicas de manuseamento da dor, a exposição ao
vivo. Outras terapias são a confrontação, e sugestão, o insight. O
contexto da sua utilização depende, é claro, da natureza específica da
desordem e da pessoa em questão.
No campo farmacológico, referem-se a amitriplina que, sendo um anti-
depressivo tricíclico tem igualmente efeitos analgésicos.

6.2 Desordens dissociativas

O DSM-IV considera diversas perturbações dissociativas. Todas elas se

caracterizam por mudanças no modo como a pessoa se percepciona em
termos de identidade, memória ou consciência. Trata-se de distúrbios em
que uma pessoa poderá esquecer temporariamente a sua identidade ou, até
mesmo, assumir uma nova identidade.

Amnésia dissociativa – incapacidade para recordar informação pessoal

importante traumática ou stressante.
Inesperadamente, a pessoa torna-se incapaz de recordar informação
pessoal importante, habitualmente na sequência de um acontecimento
stressante ou traumático.
Habitualmente, a perda de memória refere-se a tudo o que sucedeu num
determinado período, sendo apenas raramente selectivo.
Episódios dissociativos podem durar algumas horas ou anos. Normalmente
aparecem tão subitamente como aparecem com total recuperação, havendo
uma probabilidade pequena de reaparecimento.

Fuga dissociativa – afastamento súbito e inesperado de casa ou do local

de trabalho, com esquecimento ou confusão sobre o seu passado ou
identidade.

Quando o episódio já não é apenas perda de memória e abrange o súbito

afastamento de casa e do local de trabalho, para longe, assumindo nova
identidade, então estamos a falar de fuga dissociativa. Esta acaba por
consistir num episódio de curta duração. Habitualmente consiste num
episódio intencional, em viagem, durante qual os seus contactos sociais são
mínimos ou inexistentes. Estas fugas ocorrem por norma, na sequência de

34
stress severo e a recuperação, ainda que em muito variável
temporalmente, costuma ser completa. Apesar da pessoa não costumar
recordar o que aconteceu enquanto andou em fuga.

Perturbação de identidade dissociativa – presença de duas ou mais

identidades distintas = Desordem dissociativa de identidade
Sendo mais rara é, também, a mais intrigante e complexa desordem
dissociativa. Anteriormente chamada Personalidade Múltipla, consiste
numa mudança radical de características de personalidade, por mais do
que uma vez. De acordo com os critérios do DSM, o diagnóstico desta
desordem requer que a pessoa tenha pelo menos dois estados separados
do ego, ou alterne diferentes modos de ser, sentir e agir, e que estes
sejam independentes uns dos outros, de forma consistente e em
didferentes circunstâncias.
Este distúrbio usualmente começa na infância, mas raramente é
diagnosticado antes da adolescência. É mais crónico e severo que os outros
distúrbios (depressão, somatização). É frequente acompanhar-se de
cefaleias, abuso de substâncias, fobias, ideias de suicídio, entre outras
alterações.

Perturbação de Despersonalização sensação persistente de

desprendimento dos processos mentais em relação ao próprio corpo.

Perturbação Dissocitiva sem outra especificação – tem como

característica dominante o sintoma, dissociativo sem, no entanto,
preencher os critérios para uma perturbação dissociativa específica.

6.2.1 – Etiologia das desordens dissociativas

De acordo com esta teoria psicanalítica, todas as desordens dissociativas

resultarão de enorme repressão, habitualmente relacionadas com desejos
infantis inaceitáveis. Por seu turno, os teóricos da aprendizagem
consideram os fenómenos dissociativos respostas de evitamento que
protegem a pessoa de acontecimentos altamente stressantes ou
traumáticos.
Bliss (1980) acredita que a personalidade dissociativa é estabelecida na
infância através de auto-hipnose, sendo uma forma de lidar com os
acontecimentos extremamente perturbadores.

35
6.2.2 – Pistas para a abordagem terapêutica das desordens dissociativas

Aquela que é mais problemática é, em dúvida, a Desordem Dissocitativa

de Personalidade. A maioria dos clínicos concorda com os seguintes
princípios gerais:

1. Integração de várias personalidades

2. Cada uma das personalidades deve ser ajudada a
compreender que é parte de uma única pessoa
3. O terapeuta deve usar os diversos nomes por conveniência
4. Todas as personalidades devem ser tratadas com gentileza e
simpatia
5. O terapeuta deve encorajar empatia e cooperação entre as
diversas personalidades

Estes princípios gerais são, naturalmente, aplicáveis às outras desordens

dissociativas em que, como já se disse existe um grande potencial de
sugestionabilidade.

7 – AS DESORDENS DE HUMOR

Diagnóstico da Depressão Maior

O DSM-IV exige pelo menos cinco dos seguintes sintomas diários durante,
pelo menos duas semanas, para se proceder ao diagnóstico.

1. Tristeza
2. Perda de prazer ou de interesse pelas actividades usuais
3. Perturbação do sono (dificuldade em adormecer, em retomar
o sono após ter acordado durante a noite, acordar cedo de
mais, ou ter sono constantemente)
4. Tornar-se mais apático, parado ou, pelo contrário muito
agitado
5. Perda de apetite e de peso, ou aumento de apetite e de peso
6. Perda de energia, muita fadiga

36
 7. Perda de auto-estima, sentimentos de auto-culpabilização
8. Dificuldades de concentração, indecisão, e lentidão nos
próprios pensamentos
9. Pensamentos constantes sobre a morte ou sobre o suicídio

No entanto, o DSM considera um grupo bastante mais vasto de desordens

depressivas:

• Perturbação Depressiva Maior

• Perturbação Distímica
• Perturbação Depressiva sem outra especificação
• Perturbação Bipolar I
• Perturbação Bipolar II
• Perturbação Cidotimica
• Perturbação Bipolar sem outra especificação
• Perturbação do Humor Devido a um Estado Físico Geral
• Perturbação do Humor Induzida por substâncias
• Perturbação do Humor sem outra especificação

Algumas destas categorias têm sido sujeitas a grande polémica. As duas

categorias mais relevantes, tal como são consideradas no DSM são a
Desordem Bipolar (anteriormente chamada Psicose Maníaco-Depressiva)
e a Depressão Maior, também chamada Desordem Depressiva Unipolar

A Depressão é um estado emocional caracterizado por profunda tristeza e

apreensão, sentimentos de culpa, isolamento, perda de sono, do apetite, do
desejo sexual, e das coisas em geral.

A Mania, é um estado emocional de intensa alegria sem que exista um

fundamento razoável para tal. Esta euforia manifesta-se por
hiperactividade, por excesso de fala, flutuação de ideias, distratibilidade,
planos grandiosos irrealizáveis,

Diagnóstico (sintomas-Mania)

1. Aumento da actividade no trabalho, relações sociais e sexuais

2. Palrador fora do habitual
3. “Voo de ideias”, impressão subjectiva de que os pensamentos
correm
4. Dormir menos do que o tempo habitualmente necessário
5. Auto-estima exageradamente elevada

37
 6. Distractibilidade, atenção facilmente interrompida ou alterada
7. Excessivo envolvimento em actividades de prazer (por exemplo:
sexo, jogo), ocasionando elevada probabilidade de provocar
consequências indesejáveis.

A Desordem Bipolar – ocorre menos frequentemente que a Depressão

Major. A idade de aparecimento do primeiro episódio situar-se-á entre os
vinte e os trinta anos.

Depressão Major costuma haver actividade Maior

prevalência
motora agitada e dificuldade para o sexo
em adormecer feminino

Depressão Bipolar costuma haver actividade Prevalência

motora tipicamente lenta idêntica para
a pessoa dorme mais do que o ambos os sexos

habitual

7.1 – Teorias da depressão

A Hipótese bioquímica da depressão – assenta no pressuposto de que

existe um problema qualquer relacionado com monoaminas, especialmente
a norepinefrina e a serotonina. Este problema está relacionado com um
défice na actividade destes neurotransmissores.

4 Hipóteses biológicas mais relevantes quanto à depressão

Hipóteses Monoaminérgico Sendo a mais antigo das hipóteses, é também a

mais divulgada e usada como base científica por parte da propaganda
farmacêutica.

38
De acordo com esta hipótese, as pessoas deprimem-se porque nos seus
cérebros existe norepinefrina ou serotonina a menos. Teríamos, então,
uma síndrome de deficiência de serotonina.

Síndrome de deficiências de norepinefrina

Perturbação da atenção
Problemas de concentração
Deficiência na memória de trabalho
Lentificação do processamento de informação
Humor depressivo
Retardamento psicomotor
Fadiga

Síndrome de deficiência de serotonina

Humor depressivo
Ansiedade
Pânico
Obsessões e compulsões
Bulimia

Teorias Psicológicas

Teoria das cognições disfuncionais (Aaron Bek)

As pessoas deprimidas sentem-se assim porque o seu pensamento está
enviesado na direcção de interpretações negativas, sendo concebidos 3
níveis de cognição, todos eles com um carácter negativo.

1. A tríade negativa (constituída por uma visão pessimista de si, do

mundo e do futuro)
2. Esquemas de crenças negativas, que são desencadeadas pelos
acontecimentos (“Tenho que ser perfeito”)
3. Distorções cognitivas (ex: inferência arbitrária – conclusão tirada
na ausência de evidência suficiente, ou mesmo de qualquer evidência
“Tive um furo porque ia para uma reunião importante: é sempre
assim…”

De acordo com esta teoria as pessoas mais tarde vêm a deprimir-se,

adquirem esquemas negativos na infância e adolescência, o que cada um de
nós desenvolve são esquemas, construções sobre o mundo.

39
Os esquemas depressivos/negativistas, que as pessoas eventualmente
aprenderam, são posteriormente activados sempre que se encontram em
situações idênticas às originais.

Tríade Negativa
(visão negativa sobre si, o mundo e o futuro)

Esquemas ou crenças negativas

(Desencadeados por acontecimentos negativos da vida)

Distorções Negativas

DEPRESSÃO

Teoria da desesperança aprendida

A premissa básica desta teoria é que a passividade e sentimento de
incapacidade para conduzir e controlar a vida é adquirida através de
experiências e traumas desagradáveis que a pessoa tenta, sem sucesso
controlar e é isto que conduz à depressão

Teoria da desesperança de Seligman considera que a depressão resulta

do desenvolvimento de um estado de desesperança, a expectativa segundo
a qual acontecimentos positivos nunca irão acontecer.

Condições psicológicas consideradas por Seligman suficientes para a

ocorrência de depressão

1. A pessoa espera que circunstâncias altamente negativas vão

acontecer de certeza
2. Considera não ser capaz de impedir a concorrência desses
acontecimentos
3. A pessoa tem estilo atribucional disfuncional que consiste em
atribuir ocorrência desses acontecimentos a características suas

40
 4. Quanto maior a certeza de que irão dar-se aqueles acontecimentos
negativos, maiores os défices cognitivos (memória, raciocínio) e
maior a falta de motivação para fazer-lhes face.

7.2 – Abordagens terapêuticas

7.2.1 Tratamentos de natureza médica

No tratamento electroconvulsivo actual a descarga é dada apenas num dos

hemisférios (o não dominante). Por outro lado, a pessoa é usualmente
sedada através de um sedativo tipo diazepan. O tratamento é utilizado
com pouca frequência e em casos de resistirem a outras abordagens
médicas.

Tratamento farmacológico - a depressão é preferencialmente tratada

com antidepressivos

Inibidores da Moncomina Oxidase : Moclobemida

Fenelzina

Fluoxetina
Inibidores Selectivos da Fluvoxamina
Recaptação da Serotonina Paroxetina
Sertralina
Citalopram

Amitriplina
Clamipramina
Imipramina
Triciclicos Nortriplina
Desipramina
Trimipramina

41
 Antidepressivos Buproprian
(vários miscelânea) Mirtazepina
Nefazodona
Trazodona
Venlafaxina

Fármacos utilizados no tratamento da Mania

Cabomazepina
Lítio
Ácido valpróico/vaporato de sódio

7.2.2 Tratamento natureza psicológica

São 3 as terapias psicológicas comprovadamente eficazes na depressão:

Terapia Interpessoal
Terapia Comportamental
Terapia Cognitiva

O tratamento psicológico da depressão visa 3 grandes objectivos

1. Aumento do número de actividades

2. Modificação das crenças, atitudes e esquemas
3. Aumento dos contactos interpessoais gratificantes

O treino de auto-afirmação e de aptidões sociais visa treinar as

pessoas no uso de competências sociais importantes para o seu
relacionamento com os outros.

7.3 – Alguns aspectos sobre o suicídio

1. Três vezes mais mulheres tentam o suicido mas o nível de

concretização é superior nos homens
2. O suicídio acontece tanto em jovens como em idosos
3. Encontra-se em todas as classes sociais, níveis económicos e,
nos USA é mais frequente entre psiquiátricos, outros
médicos, advogados
4. É o tipo de morte que deixa mais marcas nos que ficam

42
 5. Em algumas sociedades industrializadas o suicídio encontra-
se entre as 10 principais causas de morte
6. A incidência do suicídio varia com as oscilações económicas

8 – AS DESORDENS DE PERSONALIDADE

As Desordens da Personalidade constituem um grupo heterogéneo de

desordens, consideradas como tendo um carácter durável, inflexível e
cujos padrões de comportamento e experiência interna tendem a desviar-
se das expectativas sociais, provocando mal-estar ou perturbação.
No DSM-IV as desordens de personalidade estão organizadas em 3
clusters (constelações/agrupamentos de características comuns)

Cluster A – Agrupa as desordens paranóide, esquizóide e esqui-zótipica

Cluster B – Agrupa as desordens de personalidade anti-social, estado-

limite de personalidade, histriónica e narcísica

Cluster C – engloba a evitante, a dependente e a obsessivo compulsiva

8.1 – Desordem da personalidade paranóide

É uma desordem característica de pessoas frequentemente hostis. As
pessoas de personalidade paranóide preocupam-se em excesso, têm
dúvidas injustificadas sobre lealdade e honestidade dos outros,
encontram frequentemente mensagens escondidas nos acontecimentos.
Este diagnóstico sobrepõe-se, frequentemente, com a personalidade
estado-limite e evitante.

8.2 – Desordem da personalidade esquizóide

No caso desta desordem a pessoa não deseja nem gosta de relações
sociais e, normalmente, tem apenas alguns poucos amigos:

• Frias no seu relacionamento interpessoal

• Raramente evidenciado emoções
• Desinteressados pelo sexo ou outras intimidades
• Experimentam poucas actividades agradáveis

Em cerca de 53% existe sobreposição com a desordem evitante e em

cerca de 47% com a desordem paranóide.

43
8.3 – Desordem ezquizotípica
O conceito moderno desta desordem vem dos estudos dinamarqueses
sobre crianças adoptadas por pessoas com ezquizofrenia. Enquanto
algumas destas crianças desenvolveram esquizofrenia quando adultas, um
número maior desenvolveu o que parecia ser uma forma atenuada de
esquizofrenia.
A personalidade esquizotípica, habitualmente manifesta dificuldades
interpessoais, como na personalidade esquizóide, porém, não diminui a
excessiva ansiedade social com a familiaridade (habituação). Estas
pessoas manifestam por exemplo:

• Crenças divinas ou pensamentos mágicos

• Superstições
• Crenças sobre serem clarividentes e telepáticos
• Sentem a presença de uma força ou de alguém que está
presente

Esta desordem te uma prevalência de 3% e é ligeiramente mais frequente

nos homens. O grande problema com o seu diagnóstico é a sobreposição
com outros diagnósticos. Embora na sua formulação inicial e acreditasse
que as pessoas com estas desordens eram filhas de esquizofrénicos não se
tem verificado diferenças entre estas e os filhos de pessoas com
desordens de humor.

8.4 – Desordem estado-limite da personalidade

Nesta desordem a pessoa revela instabilidade nas relações interpessoais,
no humor e na auto-imagem.
São pessoas que não desenvolvem um sentido claro e coerente de si
próprios e se mantém incertas quanto a valores, a lealdade e à escolha de
carreira. Não suportam a solidão e têm medos relativos a abandonos. Os
sintomas dissociativos e a ideação paranóide podem parecer durante
períodos de elevado stress. A desordem estado-limite de personalidade
é constituída por um grupo heterogéneo de característica com uma
prevalência de 2%, sendo mais comum nas mulheres.

8.5 – Desordem de personalidade histrónica

O diagnóstico desta desordem, anteriormente designada de personalidade
histérica, aplica-se a pessoas excessivamente dramáticas e com uma

44
necessidade muito grande de atenção. A frequência desta desordem é
maior entre pessoas separadas e divorciadas e está associada a níveis
elevados de depressão e diminuição de saúde física. A sua maior
sobreposição dá-se com a desordem estado-limite de personalidade.

8.6 – Estado de personalidade narcísica

As pessoas com este tipo de desordem têm uma visão grandiosa das suas
capacidades e julgam ter uma importância à parte, estando preocupadas
com fantasias de grande sucesso. Este diagnóstico tem origem na
literatura psicanalítica, tendo entrado pela primeira vez no DSM-III.
Sobrepõe-se à desordem estado-limite de personalidade.

8.7 – Desordem de personalidade dependente

A pessoa não tem confiança em si mesma, fazendo com que o respectivo
cônjuge assuma a responsabilidade por todas as decisões que deve tomar.
Tem dificuldade em tomar iniciativas por si própria.
Esta desordem sobrepõe-se com a desordem estado-limite de
personalidade e a desordem de personalidade evitante.

8.8 – Desordem de personalidade obsessivo-compulsiva

Estas pessoas são especialmente perfeccionistas preocupadas com
detalhes, horários, esquemas, regras, prestam muita atenção a todos os
detalhes, de forma que os projectos acabam por não ser acabados.
Não se confunde com a desordem obsessiva-compulsiva

8.9 – Desordens de personalidade evitante

É uma desordem caracterizada por ausência de auto-confiança em que a
pessoa se comporta passivamente, desejando que o companheiro assuma
toas as suas responsabilidades.
Esta desordem sobrepõe-se em larga medida com a desordem de
personalidade dependente.

8.10 – Desordem de personalidade psicopática

Estas pessoas têm um comportamento anti-social, com um carácter
repetitivo, sem arrependimento nem culpa. Considera-se que os psicopatas
não aprendem com a experiência, não têm sentido de responsabilidade,
nem conseguem estabelecer relações emocionais com as outras pessoas.

45
Algumas características relevantes desta perturbação:

1. Encanto superficial e manipulação. Efectivamente, a maioria destas

pessoas revela uma habilidade especial para seduzir as outras
pessoas. No entanto, a sedução é meramente manipuladora. Isto é,
para ela os outros são meros objectos de eventual conveniência, de
que se descarta logo que se tornem desnecessárias.
2. Mentira sistemática, que se traduz num autêntico “instrumento de
trabalho”, usado para atingir os seus fins. Está de tal forma
treinado neste uso, que pode tornar-se tarefa difícil detectar-lhe
as mentiras, mesmo com o uso de instrumentos sofisticados. São
frequentes por exemplo as simulações de suicídio.
3. Ausência de sentimentos de afecto desde a infância, revelando uma
incapacidade de colocar “no lugar do outro”, para sentir remorsos ou
ansiedade.
4. A moralidade, no sentido em que se revelam uma quase completa
insensibilidade pelos temas morais, noção de Bem, de Mal ou ética.

Critérios de diagnóstico

A) Padrão consistente e persistente de desrespeito e violação dos

direitos dos outros, tendo este padrão começado a ocorrer desde
os 15 anos de idade, com três ou mais das seguintes características:
1. Incapacidade para se conformar com as normas sociais,
levando à realização de confrontos com a lei;
2. Uso repetido da mentir e da manipulação dos outros para o
proveito próprio;
3. Impulsividade ou incapacidade para antecipar o futuro;
4. Irritabilidade e agressividade evidenciada pelo repetido
envolvimento em conflitos, incluindo confrontos físicos;
5. Desrespeito temerário pela segurança de si próprio e dos
outros;
6. Irresponsabilidade consistente tanto a nível laboral como
financeiro;
7. Ausência de remorsos relativos ai sofrimento provocado nas
outras pessoas

B) Os comportamentos anti sociais não podem ocorrer no decurso de

episódios maníacos (desordem bipolar) ou na esquizofrenia.

46
8.11 – Causas da psicopatia (Zuckerman 2002)
Pesquisas feitas em famílias indicam que os psicopatas costumam ter pais
que são ou foram psicopatas ou evidenciaram comportamentos anti-sociais
bem como famílias em que a disciplina educacional está ausente ou é
inconsciente. Parece haver também, uma elevada incidência de abuso físico
e sexual sobre estas pessoas quando foram crianças.

8.12 – Tratamento
Existe entre os investigadores e os clínicos um pessimismo geral quanto à
possibilidade da sua modificação. Acredita-se que é um distúrbio crónico e
com pouca margem de mudança. Na prática, e em gera, utiliza-se
medicação massiva e neurolépticos, e outros fármacos, cujo efeito
principal é a depressão de SNC.

Têm existido programas de recuperação.

Talvez aqui os esforços devam ser dirigidos, preferencialmente, para a
sua prevenção. Nesse sentido, Cathy Widom, baseada na análise da grande
quantidade de dados das suas pesquisas aconselha que tais programas
incluam os seguintes pontos:

1. Intervenção precoce
2. Especial atenção a crianças em situação de abandono
3. Programas de intervenção que tenham em atenção
diferenças específicas, já que não existe “um tipo
psicopata” mas múltiplos
4. Fornecimento de ajuda e de recursos a crianças jovens,
que sejam consideradas de risco, e respectivas famílias

9 – ESQUIZOFRENIA
A maioria das pessoas esquizofrénicas apresenta distúrbios em certas
áreas: pensamentos, percepção, atenção, comportamento motor, afecto e
emoção, bem como no funcionamento geral da vida. Habitualmente, tais
pessoas evidenciam problemas na generalidade destas áreas, porém podem
restringir-se a apenas uma delas.

47
9.1 – Sintomas positivos
Caracterizam-se por excessivos: alucinações, delírios e diversos outros
tipos de comportamentos bizarros, como os seguintes:

- Fala desorganizada – (também conhecida por distúrbio do pensamento

formal) em que existe um problema na organização de ideias e da fala, de
tal forma, que o interlocutor pode não compreender. Também pode
acontecer na forma de incoerência ou de associações sem nexo.
- Actividade delirante – o desvio no conteúdo do pensamento
esquizofrénico parece ser mais central que na fala ou na forma de
pensamento. Na verdade, muitos esquizofrénicos têm crenças bastante
fortes sobre o resto da sociedade não estar de acordo com os seus pontos
de vista, acreditando que o resto do mundo não gosta dessas ideias. Os
delírios persecutórios são comuns em cerca de 65% dos esquizofrénicos.
Tais delírios nem sempre têm um carácter persecutório, poderão ter
outras formas, como as seguintes:
- Passividade somática – a pessoa sente-se passiva, como se fosse
o simples receptáculo de sensações corpóreas impostas por alguém
- Inserção do pensamento – a pessoa acha que têm pensamentos,
as que estes não lhe pertencem e que lhe foram colocados por uma
máquina ou por pessoas com poderes especiais
- Divulgação do pensamento – a pessoa tem a convicção de que um
determinado pensamento lhe foi roubado
- Imposição de sentimentos – a pessoa dá conta de ter um
determinado sentimento que é pertença de alguém mas sente-o
como estando em si, ou seja, sente que esse sentimento lhe foi
imposto
- Imposição de actos de vontade – a pessoa está a andar, porém o
andar não tem origem em si, mas sim numa máquina, sentindo não ter
autonomia, e, enquanto existir essa ordem não poderá parar.
- Imposição de impulsos – actos súbitos de natureza impulsionável,
que a pessoa acredita terem uma origem externa.

Estes delírios acontecem em cerca de 50% dos esquizofrénicos (Davison &

Neale, 1996), mas podem esporadicamente aparecer na fase de mania na
desordem bipolar e na depressão com delírio.

9.2 Alucinações e outras desordens de percepção

As pessoas esquizofrénicas costumam referir que o mundo lhes parece
diferente, mesmo irreal.

48
São mais frequentes as alucinações auditivas, comparativamente às
visuais, e geralmente assumem 3 formas:

Pensamentos audíveis: a pessoa ouve vozes vindas do exterior

Vozes que discutem: a pessoa ouve vozes provenientes de fora, que
estão em diálogo e a discutir
Vozes comentadoras a pessoa ouve uma ou mais vozes comentando o
que está a fazer.

9.3 – Os sintomas negativos

Dizem respeito a défices como, por exemplo, ausência de vontade de
trabalhar, de estudar, ausência de prazer, entre outros.

Apatia Refere-se à falta de energia, de interesse

relativamente às actividades de rotina, por
exemplo falta de higiene.
Alogia é um distúrbio negativo do pensamento,
com vários componentes: pobreza de fala,
pobreza de conteúdo. Estas pessoas são
tipicamente lentas a responder às questões,
chegando mesma a não responder.
Anedonia refere-se à impossibilidade de experiênciar
o prazer, a falta de interesse por
actividades lúdicas, bem como por relações
sexuais intimidades e relações de amizade.
Embotamento afectivo isto é, a pessoa não reage emocionalmente
aos estímulos, o que quer dizer que a sua
expressão permanece inalterada,
independentemente do contexto
interpessoal em que esteja inserida

9.4 – Outros sintomas

Imobilidade catónica trata-se da adopção de posturas inabituais e muitas

vezes desconfortáveis, por longos períodos de tempo. Estas posições
podem ser originadas por outras pessoas.

Afecto inapropriado aqui trata-se de reacções emocionais não sintónicas

49
O DSM-IV considera que as principais categorias de diagnóstico para a
esquizofrenia são as seguintes:

Esquizofrenia desorganizada – Caracterizada pela presença de

alucinações e delírios, que podem ter um conteúdo sexual, hipocondríaco,
religioso e persecutório. Normalmente estes sintomas são muito
abundantes, mas mal organizados. A pessoa poder ser sujeita a ideias
bizarras não envolvendo a deterioração corporal, fala de modo incoerente
e inventa palavras.

Esquizofrenia catatónica – Os sintomas mais comuns são os motores.

Existe tipicamente uma alternância entre a mobilidade catatónica e uma
excitação muito exagerada, podendo predominar um dos sintomas. Neste
estado a pessoa torna-se negativista, resistindo a instruções, sugestões e
fazendo frequentemente eco daquilo que os outros dizem.

Esquizofrenia paranóide – Neste caso predominante delírios que

geralmente, são de carácter persecutório, de grandiosidade e de ciúmes
delirantes. As ideias de referência são uma forma comum, isto é, tudo o
que se passa na TV, rádio ou jornais tem a ver consigo.

São geralmente considerados diversos subtipos:

• A Esquizofrenia indiferenciada com sintomas de várias das outras

categorias.
• A Esquizofrenia residual, quando não preencher os critérios para as
outras categorias de esquizofrenia, embora existam sintomas
esquizofrénicos

A propósito de genética da esquizofrenia

Não se pode dizer que a esquizofrenia seja uma desordem completamente

determinada por factores genéticos, sugere-se, porém, que os factores
genéticos constituem uma predisposição para esta desordem. Será
necessário a ocorrência de stress para haver a passagem de predisposição
para uma concretização (é este o contexto da chamada hipótese de
Diathessis-stress. Por outro lado, as características de stress
relacionadas com esta desordem ainda não são conhecidas. Acrescente-se
a existência de interacção entre certos padrões familiares de classe
social baixa. Por outro lado, existe evidência de que, nas semanas, que

50
precedem o internamento, as pessoas esquizofrénicas experimentam um
aumento significativo de acontecimentos vitais stressantes.

9.5 – Factores bioquímicos

Tentativas de relacionar a esquizofrenia com alterações bioquímicas têm
tido algumas dificuldades. Seja como for, algumas substâncias são
consideradas como especialmente relevantes:

Dopamina
A teoria que procura relacionar a dopamina com a esquizofrenia baseia-se,
sobretudo, nas informações provenientes do modo de acção de drogas
consideradas eficazes no tratamento desta desordem (e por isso
chamadas “anti-psicóticos”). As fenotiazinas, para além de aliviarem alguns
sintomas da esquizofrenia, produzem efeitos colaterais que fazem
lembrar a doença e Parkinson.
Outro tipo de evidência é proveniente da leitura sobre a Psicose Induzida
por anfetaminas. De facto as anfetaminas podem provocar um estado
muito semelhante à esquizofrenia paranóide, ou aumentar os sintomas
esquizofrénicos já existentes.

Embora um grande conjunto de dados permita que a teoria da dopamina é

a mais interessante, quanto à implicação de factores bioquímicos na
esquizofrenia, ela tem alguns problemas:

• Intolerância ao fim de algumas semanas

• O facto da dopamina ter de baixar para níveis abaixo dos níveis
normais, para que resultem efeitos “terapêuticos”
• Os chamados antipsicóticos “atípicos” não bloqueiam especialmente
a dopamina (bloqueiam especialmente a serotonina ou a
norepinefrina)

Assim sendo, não se apresenta actualmente como credível a teoria

dipaminérgica e, de resto, a teoria bioquímica da esquizofrenia nem com os
grandes esforços feitos pelos seus teorizadores, consegue ser
convincente, como acaba por reconhecer Stahl (2001).

9.5.1 – Aspectos cerebrais

Alguns esquizofrénicos foram determinados como tendo uma patologia
cerebral. As controvérsias entre os defensores desta hipótese é mais
sobre se tais alterações são localizadas ou se se trata de áreas cerebrais
mais generalizadas. Estudos pós-morte realizados em cérebros de

51
esquizofrénicos são também uma outra forma de evidência. O dados mais
consistentemente encontrado é o que diz respeito às áreas límbicas e
córtex pré-frontal, nomeadamente os níveis metabólicos baixos
determinados, assim como a falta de activação sanguínea.

9.6 - Stress
Têm sido propostos dois tipos de específicos de stress:

Stress Social
Pode referir-se, em primeiro lugar, a hipótese sócio-genética, a qual
defende que pertencer a uma classe social mais baixa é a causadora de
esquizofrenia, devido ao impacto stressante que lhe está associado. Existe
mesmo quem advogue que durante o desenvolvimento da psicose das
pessoas esquizofrénicas, estas movem-se para classes sociais mais baixas
devido ao distúrbio.

Stress Familiar
Uma hipótese que tem merecido alguma atenção é a chamada “mãe
esquizofrénica”: uma mãe fria e dominante, rejeitadora, super-protectora,
auto sacrificante, rígida e modesta quanto a questões de sexo e com medo
da intimidade.

Uma outra hipótese, bastante interessante, é a chamada “Teoria da

Double-Blind” (Bateson, 1956 citado por Davison & Neale, 1956). Esta
defende existirem as seguintes condições na origem da esquizofrenia:

• A pessoa tem uma relação tão significativa com outra que é

especialmente importante compreendê-la, de forma a poder
responder-lhe adequadamente (caso da relação mãe ou
pai/filhos)
• A outra pessoa expressa, simultaneamente, duas mensagens
quando faz uma afirmação, uma negando a outra.
• A pessoa não pode criticar essas mensagens contraditórias,
mas também não lhes pode fugir.

9.7 – Terapias para a esquizofrenia

Os tratamentos actualmente de primeira escolha são os farmacológicos, e
as substâncias utilizadas no seu tratamento são designadas com o nome de

52
neuropiléticos ou antipsicóticos. Também lhes chamam, com bom
fundamento, “grandes tranquilizantes”.
Relativamente ainda à esquizofrenia tem havido nos últimos anos várias
tentativas, tanto a nível clínico como experimental no sentido de se
desenvolverem novas modalidades de tratamento psicológico, sobretudo no
que diz respeito a delírios e alucinações.
De um modo geral, e na sua forma mais simples, tal abordagem é dirigida a
2 ou 3 aspectos essenciais:

• Educação: a pessoa aprende a identificar e a compreender as

suas crises
• Aprender a lidar com as essas situações. O que envolve
abordagens complexas a nível cognitivo e de competências
interpessoais.

1- Lidar com situações interpessoais (“competências sociais”)

2- Identificação de sinais stressantes

Melhoria da auto-crítica (“será mesmo verdade ou é “imaginação”)

Identificação de sinais emocionais

Relaxamento

Auto Reforço

10 – DESORDENS ALIMENTARES

53
10.1 – Anorexia nervosa
No DSM-IV a anorexia e a bulimia são consideradas categorias distintas.

Categoria da anorexia
O DSM-IV considera dois tipos de anorexia

Tipo restritiva a perda de peso é conseguido principalmente através de

dieta, jejum ou exercício físico.

Tipo porgativo/Ingestão compulsiva (ou bulimia) em que a pessoa se

mantêm com baixo peso à custa de vómitos auto-
induzidos ou através de uso de purgantes.

Critérios (simplificados) de diagnóstico +ara a anorexia nervosa,

segundo o DSM

A) Recusa em manter o peso corporal igual ou superior ao normal

para a sua idade e altura;
B) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo sendo o
peso actual insuficiente;
C) Perturbação na apreciação de peso e forma corporal;
D) Nas jovens, após a menarca, ausência de pelo menos 3 cliclos
menstruais consecutivos.

Outras características, associadas com a anorexia nervosa, são a

preocupação de comer em público, os sentimentos de incapacidade, a
necessidade muito grande de controlar tudo à sua volta, o modo inflexível
de pensar, bem como uma significativa dificuldade em expressar as suas
emoções.

Etiologia da Anorexia nervosa

Alguns psicólogos têm sugerido que a anorexia será uma fobia ao
peso/obesidade, como que uma tentativa de criar uma imagem de uma
rapariga elegante segundo um determinado padrão social.
Naturalmente que têm sido propostas as mais diversas causas quanto à
etiologia da anorexia nervosa. Da área médica têm-se proposto diversas
hipóteses, desde a existência de uma lesão no hipo tálamo, à influência do
início da menstruação ou de níveis metabólicos basais. Outros acentuam a
provável existência de disfunções a nível dos neurotransmissores mais
importantes, bem como os peptídeos opiódies.

54
Outras situações emocionais difíceis parecem vulnerabilizar a pessoa e
desenvolver anorexia, como a depressão e a desordem obsessivo-
compulsivo.

A hipótese bioquímica
A hipótese bioquímica assenta em alguns aspectos essenciais que, em rigor
jamais foram confirmados:

• O hipotálamo controla o apetite e promove a libertação de

neurotransmissores tais como a serotonina
• Os anoréticos sentem-se ansiosos devido ao excesso da serotinina
• Não comem para fugir à ansiedade
• Se não houver triptofano no corpo, os níveis de serotonina baixa,
diminuindo a ansiedade

10.2 – Bulimia nervosa

Durante algum tempo a bulimia foi considerada uma acompanhante
incondicional da anorexia. No entanto, no DSM-IV ela é considerada como
uma categoria à parte, consistindo em episódios de ingestão exageradas
de comida, seguidas de vómitos induzidos ou, então, de “overdoses” de
purgantes para expulsar do corpo grandes quantidades de comida ingerida.

Em termos de diagnóstico exige-se que a pessoa vomite pelo menos três

vezes por semana. Além disso consideram-se dois tipos de bulimia:

Tipo purgativo, o mais comum, em que a pessoa vomita a fim de se ver

livre da comida que ingeriu em quantidade exagerada
Tipo não purgativo, em que a vomitação é substituída por outros tipos de
actividades (ex: exercício físico exagerado)

Critérios (simplificados) do diagnóstico para a bulimia segundo o DSM

A) Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva, com as

seguintes características:
1. comer num período curto de tempo uma grande
quantidade de alimento
2. sensação de perda de controlo sobre o acto de comer
durante esses episódios

55
 B) Comportamentos inadequados de compensação, relativamente a
esses episódios por ingestão exagerada
C) Tanto os episódios compulsivos, como os comportamentos
compensatórios, ocorrem pelo menos duas vezes por semana e em
três meses seguidos
D) A avaliação que a pessoa faz de si própria indevidamente
influenciada pelo peso, formas corporais
E) A perturbação pode ocorrer apenas durante a anorexia

As consequências fisiológicas problemáticas, que mais têm sido salientadas

para a bulimia são as seguintes:

• Lesões do estômago
• Destruição dos tecidos da boca
• Desidratação
• Inflamação das glândulas salivares
• Irregularidades menstruais
• Diminuição do potássio bem como de diversas outras anormalidades
electrolíticas

11 – AS DESORDENS DO COMPORTAMENTO SEXUAL

O DSM-IV divide as disfunções em 4 principais categorias

1) Desordens do desejo sexual

2) Desordens da activação sexual
3) Desordens do orgasmo
4) Desordens sexuais de dor

Estas categorias derivam no essencial, e como é natural, daqueles que se

consideram ser as fases da Resposta sexual humana: Fase de desejo;
Fase de orgasmo e Fase de resolução

Para se considerar a existência de alterações patológicas, é necessário

que estas provoquem um acentuado desconforto pessoal, mal-estar
interpessoal e desinteresse pelo sexo. A base em que assentam estas
desordens é pois, o ciclo da resposta sexual humana.
Os estudos de Masters & Johnson (1970) estabeleceram as seguintes
características do ciclo humano.

56
1ª fase – Desejo – Refere-se ao interesse ou desejo sexual
habitualmente associado a fantasias sexuais e excitantes
2ª fase – Excitação – Define uma experiência, subjectiva de prazer
associado a mudanças fisiológicas, como o aumento do fluxo sanguíneo, que
se traduz na tumescência dos tecidos, aumento de erecção do pénis ou
aumento do volume em zonas específicos da vagina.
3ª fase – Orgasmo – Nesta fase o prazer sexual atinge o máximo. No
homem ocorre com a ejaculação, na mulher dá-se a contracção do 3º lábio
da vagina, havendo em ambos os sexos uma contracção sexual muscular
geral.
4ª fase – Resolução – Trata-se de uma fase de relaxamento
descontracção que se segue ao orgasmo. Na mulher podem ainda dar-se
orgasmos contínuos, fenómenos que não se verifica no homem.

11.1 – As desordens sexuais

Desordens do desejo sexual

No DSM-IV consideram-se dois tipos:

• Desordem do desejo sexual hipoactivo, que se refere à ausência

de desejo ou à existência de fantasias inadequadas
• Desordem de aversão sexual, que representa uma forma extrema
da primeira

20% da população adulta – tem desordens do 1º tipo

Entre as pessoas, que procuram tratamento, mais de metade queixa-se de
baixo desejo, sendo 60% homens.

Desordens da excitação sexual

Desordem da excitação sexual feminina

Existe uma capacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter,
até completar a relação sexual, uma adequada lubrificação –
entumescimento durante a excitação sexual

Desordem eréctil masculina

Manifesta-se uma incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou
manter uma adequada erecção até ao final da relação sexual.

57
No DSM-IV, foram substituídos os termos “frigidez” e “impotência”,
devido às conotações pejorativas daqueles termos.
Desordens do orgasmo

Desordem orgásmica na mulher, em que não há orgasmo ou este se

atrase, de forma persistente e recorrente, após uma fase de excitação
sexual normal.

Desordem orgásmica masculina, em que não há igualmente orgasmo ou

este se atrasa, de forma persistente e recorrente, após uma fase de
excitação sexual normal.

Desordem de ejaculação precoce, em que existe ejaculação com

estimulação sexual mínima, persistente e recorrente, antes durante ou
depois da penetração e antes que a pessoa deseje que tal aconteça.

Desordens da dor sexual

• Na dispareunia existe uma dor genital persistente ou recorrente

associada à actividade sexual (para ambos os sexos)
• O vaginismo é caracterizado por espasmos involuntários do terço
externo da vagina, que interfere de forma significativa com o acto
sexual

11.2 – Etiologia das desordens sexuais

Masters & Johnson (1970) propõem um modelo que concebe duas fases nas
causas destas desordens.

Causas históricas dizem respeito a cenários ou acontecimentos que são já

relativamente antigos na vida da pessoa como: factores culturais,
religiosos, causas biológicas, traumas, entre outros.

Causas correntes dividem-se em medo da performance e ansiedade

manifestadas na forma de “o papel de espectador” (uma espécie de estado
dissociativo característico de quando se está muito ansioso/a).

11.3 – Terapias das disfunções sexuais

A abordagem mais reconhecida neste contexto é a de Master & Johnson,
que gerou mesmo um protocolo de intervenção.

58
As intervenções neste campo dividem-se, conforme a sua ênfase, em dois
ou 3 objectivos:

• Mudar atitudes, pensamentos, imagens

• Mudas as emoções
• Disponibilizar informação adequada

Podem ser indicados 5 procedimentos para atingir estes objectivos:

Educação Sexual – fornecer informação adequada à pessoa. O que se

passa é que por vezes existem informações incorrectas sobre o
comportamento do outro sexo (ou do próprio)

Redução da ansiedade – deriva do facto conhecido de que em diversas

destas desordens existe uma interferência da ansiedade, sendo um
objecto importante a redução da mesma.

Masturbação dirigida – utilização da masturbação para:

• Realização do orgasmo em alguém que ainda não teve tal experiência

(hetero o auto-masturbação)
• Aproximação ao coito

Treino de competência e comunicação – frequentemente as pessoas não

sabem comunicar afecto e emoções. Quando as pessoas estabelecem
contacto sexual deve haver feedback dessa mesma “transação”-

Mudança de atitudes e pensamentos – tem haver com o primeiro, mas é

mais específico, já que a pessoa “vê” pensamentos, imagens, que não
utiliza, bem como fantasias ou pensamentos eróticos.

11.4 – Parafilias
No DSM-IV as parafilias englobam uma série de desordens nas quais a
atracção sexual, o desejo e a aceitação são dirigidas para objectos
invulgares, actividades sexuais invulgares. Existe um desvio em relação à
norma.
Estas desordens podem ocorrer concomitante ou no contexto de outras
desordens como a esquizofrenia ou uma desordem de personalidade. As
profilias tendem a ocorrer quase exclusivamente em homens.

59
Alguns desses distúrbios:

Fetichismo – atracção sexual por um objecto que simboliza algo

relacionado com sexo, como cuecas, soutiens, meias, etc.

Fectichismo travestido – quando um homem se sente excitado vestindo

roupas de mulher.

Pedofilia – normalmente acontece com homens, que se excitam

sexualmente com crianças.

Incesto – existe uma excitação sexual com o/a filho/a ou como pai, mãe,
ou irmão/irmã. Frequentemente, está associado a violência física.

Voyerismo – diz respeito àquele que se excita observando uma mulher ou

um homem em roupas íntimas ou casais em intimidades.

Exibicionismo – pretende apenas exibir os seus órgãos sexuais a mulheres,

assim obtendo excitação sexual.

Sadismo/masoquismo sexuais – obtenção de excitação sexual ou eventual

orgasmo através de práticas sádicas ou masoquistas.

Frotteurismo – ter excitação através do contacto, do roçar não

consentido.

11.4.1 – Causas das profilias

A hipótese teórica geral, actualmente mais apropriada, é a que se baseia
em mecanismos de condicionamento e no conceito de “estado de
preparação” (preparedness).
A ideia fundamental, envolvendo condicionamento Pavloviano, é a da
associação entre uma excitação de natureza sexual e um determinado
estímulo que acontece ser inapropriado. Repara-se que esta hipótese não
difere daquilo que é proposto para o que poderíamos chamar de situações
de excitação sexual normal. O que difere é o estímulo que ficou associado:
num caso é de natureza inapropriada e no noutro é apropriada. Vamos
supor uma situação, no momento em que alguém está muito excitado

60
sexualmente, prestes a atingir o orgasmo, repara num objecto, daqui pode
resultar a “transferência” para o referido objecto das características
eróticas, passando a ter a capacidade de estimular sexualmente aquela
pessoa.
O “estado de preparação” implica que existem estímulos que, perdoe-se a
redundância, estão “mais preparados” para condicionar do que outros,
devido a características próprias. De facto, Seligman & al (2001) referem,
não existem parafilias relativas a sombras ou a janelas… Mas existem a
propósito de partes do corpo ou de dominância e submissão.

Outras parafilias

Caprofilia – utilização de fezes como fonte de excitação

Neurofilia – obtenção de excitação sexual através do contacto directo
com os órgãos de pessoas mortas ou usando a fantasia.
Escatologia telefónica – tem a ver com a obtenção de excitação sexual ou
orgasmo, através de telefonemas de conteúdo erótico/sexual, para
pessoas do sexo oposto, ou pela utilização de nomes (palavrões) ou ainda
fazendo propostas “indecentes”.
Zoofilia – excitação sexual com animais
Clismofilia – obtenção de excitação/orgasmo através da introdução de um
clister.

11.5 A modificação das preferências sexuais

Por norma, estas pessoas não procuram ajuda terapêutica. Na verdade, os
dados que existem sobre tipos de terapias e respectiva eficácia, são
provenientes de casos que chegam à justiça, e que forçam essas pessoas a
tratamento (castração química).

12 – ALGUMAS DESORDENS PSICOLÓGICAS EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES: BREVE PANORAMA
Em muitos aspectos, as perturbações psicológicas infanto-juvenis não
diferem das que ocorrem nos adultos quando consideramos apenas as de
tipo emocional.

Principais clusters das desordens da infância e adolescência

Desordens emocionais – desordem de ansiedade de separação, fobias,

depressão, desordem reactiva de vinculação.

61
Desordens do desenvolvimento – desordem autística, desordem de rett,
desordem desintegrativa da infância, desordem de Asperger, atraso
mental, desordens do desenvolvimento.

Desordens de alimentação e hábitos – bulimia nervosa, anorexia nervosa,

desordens de eliminação (ex: encopresis), desordens da fala (ex: gaguês),
desordem de La Tourette.

Desordens do comportamento disruptivo – desordem do comportamento

oposicional desafiante, desordem da conduta, desordem de défice de
atenção e hiperactividade.
Davison & Neale (1996), por exemplo, apresentam uma classificação que
difere da que é proposta pelo DSM. As crianças e jovens seriam
categorizadas como sendo hipo ou hiper controladas.
Hipocontrolados – (externalizadores) – Défice da atenção com
hiperactividade/desordem do comportamento.
Hipercontrolados – (internalizadores) – Medos infantis, isolamento
social (mutismo selectivo), depressão.

12.1 – Desordens de ansiedade

As desordens de ansiedade são, muito provavelmente, o género de
distúrbio mais frequente em crianças, embora assumindo algumas
especificidades próprias.

Desordens de Ansiedade
Fobias
Desordens de Pânico
Desordem de Ansiedade Generalizada
Desordem Obsessivo-compulsiva
Desordem de Stress Pós Traumático

62
Fobias Escolares

Tipo 1
• A partir da ansiedade à
separação (da criança em
relação à mãe)
• Desde o início da
escolaridade que manifesta
dificuldade ou relutância em
afastar-se dos pais
(normalmente da mãe)
• Estando em casa procuram
um dos pais que esteja
sempre presente
• Dormem com os pais
Tipo 2
• Verdadeira fobia escolar, no
sentido em que o medo tem
por objecto a escola (ex:
alguma coisa aconteceu na
escola)
• As recusas de idas à escola
começam já tarde e são de
uma natureza mais severa e
séria.
• O seu objecto são as coisa
escolares: fracasso escolar,
relacionamento com os
colegas.

Refira-se, também a Ansiedade à Separação, habitualmente assente

numa dependência fomentada pela mãe (geralmente) que deixa a criança
incapaz de se afastar. Este distúrbio vai passando mais ou menos
despercebido até à entrada para a escolaridade. Nesta altura, mercê da
necessidade da criança se manter só na escola, revela a intensa ansiedade
de separação, muitas vezes pela simples recusa de ficar na escola.

12.2 Desordens disruptivas dos comportamento

12.2.1 – Hiperactividade com défice de concentração

Esta é, sem dúvida, uma das desordens mais polémicas criadas em
psicopatologia e, muito particularmente pelo DSM. Alguns defendem,
mesmo, a sua inexistência (Breggin 1997; Beurtler & Malik, 2002; Fisher &
Greenberg, 1997)

Critérios resumidos para o diagnóstico da Perturbação de

Hiperactividade com Défice de Atenção

63
A) Défice de atenção – Seis ou mais dos seguintes sintomas, que devem
persistir pelo menos durante 6 meses:
1. Não presta atenção, frequentemente, aos pormenores ou comete
erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras
actividades
2. Dificuldade frequente para manter atenção em tarefas ou
actividades.
3. Parece muitas vezes, não ouvir quando se lhe fala directamente.
4. Não segue muitas vezes as instruções e não termina os trabalhos
escolares, encargos ou deveres no local de trabalho
5. É frequente ter dificuldade em organizar tarefas e actividades
6. Com frequência evita ou resiste a envolver-se em tarefas que
exijam esforço mental, continuado (como realizar trabalhos
escolares ou de natureza administrativa)
7. É frequente perder objectos necessários a tarefas ou a actividades
(brinquedos, exercícios escolares, material escolar ou de trabalho)
8. Com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes
9. Esquece-se frequentemente das actividades quotidianas

B) Hiperactividade-Impulsividade seis ou mais dos seguintes sintomas,

que devem persistir pelo menos durante 6 meses
1. Com frequência movimenta em excesso as mãos e os pés, movendo-
se quando está sentado
2. É frequente levantar-se da sala de aula ou noutras situações em que
se espera que esteja sentado
3. Corre ou salta muitas vezes em situações em que é inadequado
fazê-lo
4. Com frequência revela dificuldades em jogar ou dedicar-se
tranquilamente a actividades de ócio
5. Frequentemente fala em excesso
6. Muitas vezes “anda” ou só actua como se estivesse “ligado a um
motor”
7. Com frequência precipita as respostas antes que as perguntas
tenham acabado de ser feitas
8. Com frequência interrompe ou interfere nas actividades de
outros/as (como jogos, conversas ou outras tarefas)
9. Tem muitas vezes dificuldades em aguardar pela sua vez

Características
Em termos gerais, trata-se de um padrão persistente e recorrente de
falta de atenção e/ou impulsividade/hiperactividade, com mais

64
intensidade, frequência e gravidade do que aqueles que são habitualmente
observadas em crianças ou jovens de nível idêntico de idade.

Alguns dados sobre a hiperactividade

As estimativas epidemológicas variam de acordo com os critérios de
diagnóstico usados. No DSM estima-se entre 3% e 5% das crianças em
idade escolar sofrem de hiperactividade com défice de atenção e que
entre 5% e 10% apresentam sintomas em número mais reduzido.
É muito mais comum nos rapazes do que nas raparigas (80%-90%) sendo
que os sintomas vão reduzindo à medida que se vão tornando mais velhos.
De qualquer modo, calcula-se que entre 30% e 50% continuam com o
distúrbio em adultos.
A hiperactividade, ao contrário do que dantes se pensava não termina da
adolescência. Estudos longitudinais mostram que assim não é. O estudo de
Barkley e tal (1990) determinou que cerca de 70% das crianças
diagnosticadas como hiperactivas o são ainda quando adolescentes,
mantendo-se na adultez, ainda em % elevada.

12.2.2 Hipóteses explicativas

Métodos de tratamento e intervenção

Os fármacos são a abordagem terapêutica mais geral, sobretudo os
estimulantes da família das anfetaminas ou tipo-anfetaminas. Cerca de
80% das crianças com DHDA melhoram em termos de atenção e
movimento, tornando-se mais sossegadas, mais “manuseáveis”.

12.2 – Perturbação do comportamento

De acordo com o DSM a característica fundamental desta perturbação é
um padrão de comportamento persistente e recorrente em que são
violados os direitos faz outras pessoas, bem como regras ou normas
sociais importantes adequadas para a idade.
No DSM consideram-se quatro subtipos de perturbações do
comportamento, de acordo com o objecto preferencial desse
comportamento:

1. Agressão de pessoas ou animais

2. Destruição de propriedade
3. Falsificação ou roubo

65
 4. Violação grave das regras

Critérios (simplificados) para o diagnóstico da Perturbação do

comportamento

A) Agressão a pessoas ou animais

1. Com frequência insulta, ameaça ou intimida as outras pessoas
2. Com frequência inicia lutas físicas
3. Utilizou um objecto ou arma para causar graves prejuízos físicos
aos outros
4. Manifestou crueldade física com pessoas
5. Manifestou crueldade física com animais
6. Roubou violentando a vítima
7. Forçou alguém a manter uma actividade sexual

B) Destruição de propriedade

8. Lançou deliberadamente fogo com intenção de causar prejuízos

9. Destruiu deliberadamente a propriedade alheia

C) Falsificação ou roubo

10. Arrombou a casa, o automóvel ou a propriedade de outra pessoa

11. Mente com frequência para obter vantagens
12. Utilizou um objecto ou arma para causar graves prejuízos físicos
aos outros

D) Violação grave das regras

13. Com frequência permanece fora de casa à noite, mesmo quando

proibido, iniciando este género de comportamento antes dos 13 anos
de idade
14. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes ou uma vez se
for por tempo prolongado
15. Faltas frequentes à escola, com início antes dos 14 anos

12.3.1 – Causas para a perturbação dos comportamento

66
Factores de âmbito social
• Disponibilidade de armas (em casa)
• Massmedia (filmes violentas; internet, tv)
• Meios ou famílias instáveis
• Famílias ou passado violento, delinquente
• Discórdias conjugais (ambientes familiares s/respeito)

Cariz biológico
Existe uma abordagem que defende haver uma activação fisiológica muito
baixa

Causa Défices Comportamentos Tratamentos

Baixa activação Défices na Não socialização, Programas
emocional aprendizagem e impulsivo, comportamentais
na socialização agressivo, de resocialização
desenvolvimento para compensar
de os défices de
comportamentos aprendizagem
manipuladores

No entanto, parece ocorrer uma outra diferença, digamos que

problemática: a tendência para estas crianças/jovens não identificarem
adequadamente as emoções vividas pelas outras pessoas ao mesmo tempo
que revelam não experimentar uma combinação entre baixa activação
emocional, sendo esta combinação quer poderá de algum modo explicar a
sua frieza +ara com as pessoas e animais.

12.3.2 – Tratamento da perturbação do comportamento

Segundo Seligman & al (2001), apenas cerca de 23% das crianças com
perturbação do comportamento são enviados para tratamento, embora
actualmente já existam terapias eficazes para esta abordagem. Treino de
competências cognitivas para resolução de problemas. Treino de
manuseamento para pais, Terapia multissistémico, com eficácias
variando entre 45% a 70%.

Elementos básicos em comum

1. a criança aprender a identificar situações que desencadeiam

comportamentos agressivos ou anti-sociais

67
 2. ensinar a criança a desenvolver a perspectiva dos outros e a
preocupar-se com ela.
3. reduzir a tendência para a criança interpretar como hostis os
comportamentos das outras pessoas
4. treino da criança na aquisição de comportamentos apropriados para
lidar de forma salutar com os conflitos
5. treino dos pais para lidar de forma mais adequada com os
comportamentos problemáticos dos seus filhos
6. inclusão de colegas e companheiros das crianças com problemas no
próprio programa de intervenção

12.4 – Distúrbio de oposição

As crianças diagnosticados como sofrendo deste distúrbio são:

• negativistas
• hostis
• temperamentais e desafiadoras das figuras de autoridade (pais,
policias, professores)

12.5 – Perturbação autística

É uma das desordens mais geradoras de perplexidade e perturbação entre
aqueles que lidam com crianças, envolvendo problemas em áreas múltiplas
do funcionamento, linguagem, atenção, relações interpessoais, percepção e
desenvolvimento motor.

Critérios (simplificados) para o diagnóstico da Perturbação autística

A) O Défice na interacção social recíproca é importante e persistente

Pode-se manifestar por:

a) um acentuado défice de diversos comportamentos não
verbais
b) incapacidade para estabelecer relações com os companheiros,
ajustados ao grau de desenvolvimento
c) falta de tendência espontânea para partilhar com outras
pessoas interesses ou objectos
d) ausência de reciprocidade social ou emocional

68
B) O Défice de Comunicação é também acentuado e persistente e
interfere nas capacidades verbais e nas não verbais.

Pode-se verificar:
a) um atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem
oral
b) nos indivíduos que usam a linguagem oral, pode-se verificar uma
forte incapacidade na competência para começar a conservar o
diálogo com os outros ou um uso estereotipado ou repetitivo da
linguagem, ou linguagem idiossincrática.
c) Quando a linguagem oral se desenvolve, a entoação e velocidade,
volume, o ritmo e a acentuação podem ser deficitárias. As bases
gramaticais são frequentemente imaturas e englobam a
utilização de uma linguagem estereotipada e repetitiva

C) Os indivíduos autistas apresentam estilos de comportamento,

interesses e actividades restritos, repetitivos e estereotipados

O autismo pode-se manifestar antes dos 3 anos por um atraso ou

funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas: interacção
social, linguagem utilizada na comunicação social, jogo simbólico ou
imaginativo.

12.6 – Desordens e características associadas

Aproximadamente 60 a 75%das crianças com autismo apresentam atraso

mental (QI abaixo dos 70).

Os autistas, particularmente as crianças mais jovens, podem manifestar

um vasto leque de características que englobam:
Hiperactividade
Redução da atenção
Impulsividade
Agressividade
Comportamentos auto-agressivos e birras

Podem igualmente apresentar modificações nos hábitos alimentares, no

controlo dos esfíncteres, no sono, no humor, ou no afecto. Verifica-se com
frequência, uma resposta de medo exagerado a objectos inofensivos, e

69
uma ausência de medo a perigos reais. São fortemente incomodadas e
desestabilizadas por mudanças de rotina.

12.7 – Causas do autismo

De acordo com Cantwell, Baker e Rutte (1978), os factores intervenientes
na origem do autismo são agrupados em quatro grupos:

1. Perturbação psicopatológica parental ou características de

personalidade anónima dos pais
2. Interacção anómala entre pais e filhos
3. Stress intenso e acontecimentos traumáticos numa fase precoce da
vida da criança

Em relação à interacção anómala entre pais e filhos, Kanner, nos seus

primeiros estudos, verificou que poucos pais de crianças autistas eram
afectuosos.

4) Anormalidades Orgânicas-Neurológicas-Biológicas. O autismo está

associado a lesões neurológicas, como rubéola congénita, fenilcetonúria,
esclerose tuberosa e Desordem de Rett.

O facto das crianças autistas revelarem alterações tão severas no seu

comportamento levou os investigadores a acreditarem na existência de
anormalidades cerebrais. No entanto, essas anormalidades acabam por ser
mínimas e esporádicas. Para além disso, e para surpresa de muitos, até se
verificou que as crianças autistas tendem a ter cérebros
significativamente mais volumosos (Seligman & al., 2001)

12.7.1 – Factores genéticos

Diversos estudos por Seligman & al. (2001) revelam uma elevada
concordância entre irmãos monozigóticos.
Isto pode querer dizer que a vulnerabiliadade genética para o autismo
pode resultar em distúrbios cognitivos mais extremo ou mais subtis.
Também a síndrome X frágil parece estar associada ao autismo. No
entanto, o número de indivíduos com autismo e síndrome X frágil não é
evidente.

70
12.7.2 – Factores imunológicos
A incompatibilidade imunológica ente a mãe e o embrião ou feto pode
contribuir para o autismo. Os linfócitos de algumas crianças autistas
reagem com os anticorpos das mães, possibilitando que os tecidos neurais
embrionários ou extra-embrionários estejam danificados durante a
gestação.

12.7.3 – Factores peri-natais

Uma elevada incidência de diversas complicações peri-natais pode ocorrer
em crianças com autismo, apesar de nenhuma ter sido directamente vista
como a causa (Davison & Neale, 1996)

12.7.4 – Factores bioquímicos

Em algumas crianças autistas, o aumento do ácido homovanílico no líquor
parece estar associado a um maior retraimento e estereotipais. No
entanto, o dado mais consistente é o que respeita a um aumento da
actividade da serotonina (McBride & al., 1998), se bem que outros dados
sugeriram que o problema poderá ser um desequilíbrio na serotonina entre
os hemisférios direito e esquerdo (Chugani & al., 1997).

12.7.5 – Tratamento
O tratamento do autismo é uma tarefa complexa. Tem como objectivos
gerais diminuir os sintomas comportamentais e promover o
desenvolvimento das funções deficitárias ou inexistentes. No início, por
influência da psicanálise utilizava-se a psicoterapia individual orientada
para o insight, no entanto, esta mostrou ser ineficaz.

Foram entretanto surgindo outras abordagens, sobretudo na Modificação

do Comportamento e outros métodos educativos que são considerados
adequados.

Trata-se de uma abordagem complexa que deverá ser realizada nas

seguintes áreas:

Intervenção na área de comunicação-interacção

O primeiro requisito para promover a comunicação é conseguir que o

terapeuta seja significante para a criança.

71
O treino das capacidades para a comunicação-interacção é muito
importante, e tem vários objectivos que devem incidir sobre as aquisições
a fazer no período sensório-motor:

• Contacto através do olhar;

• Proximidade contacto-físico;
• Co-orientação do olhar, com ou sem sinal prévio
• Chamadas de atenção funcionais sobre factos, objectos ou
sobre si mesmo.

Intervenção sobre a linguagem

O ensino da linguagem deverá basear-se nas funções comunicativas e na

etapa de desenvolvimento em que surge: instrumental, regulador,
interactiva, pessoa, referencial, imaginativa, entre outras.

Apesar da linguagem simbólica ser um aspecto deficitário nas crianças

autistas a intervenção nesta não é estritamente necessária, sendo
considerado importante promover o processo de simbolização e o jogo
simbólico.

Intervenção cognitiva

Para as crianças autistas que apresentam um atraso mental, os objectivos

a trabalhar nesta área, têm por base proporcionar estratégias de
aprendizagem para resolver as tarefas que lhe são apresentadas, e
incidem sobre a:

1) Promoção dos mecanismos básicos de atenção

2) Promoção de relações entre objectos e meios, condutas
instrumentais e resolução de problemas simples
3) Promoção de mecanismos e comportamentos básicos de
imitações em situações reais e funcionais

Para as crianças autistas que apresentam um desenvolvimento intelectual

próximo do normal, os objectivos incidem sobre:

1) Simbolismo complexo, jogo simbólico elaborado

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 2) Compreensão de regras e utilização flexível das mesmas em
contextos sociais
3) Apreciação de relevâncias e compreensão de contextos
significativos alargados, quer em acontecimentos da própria
vida que em representações simbólicas ou em relatos
4) Atenção e concentração, tanto em trabalhos escolares como
em situações do dia-a-dia

Intervenção nos problemas de comportamento

Tem como objectivo eliminar os problemas ao nível comportamental. Para

isso utilizam-se as seguintes técnicas (Modificação do Comportamento)

1) Controlar os estímulos discriminativos que desencadeiam o

comportamento problemático e aqueles que, de alguma forma,
possam dar à criança a pista de que nesse momento o seu
comportamento vai ser recompensado
2) Ensinar-lhe formas de fazer frente a determinadas situações
desencadeantes destes comportamentos, por exemplo,
comportamentos incompatíveis com aqueles
3) Reforçar diferencialmente outros comportamentos já
aprendidos e que são comportamentos adaptados, de forma a que
a criança seja motivada a empregar estes com maior frequência,
em substituição dos que são considerados desaqueados
4) Retirada de atenção, de forma mais ou menos activa, podendo-se
a chegar, inclusive, a deixar a criança sozinha ou isolada, se
necessário
5) Aplicação de um castigo positivo suficientemente forte para
eliminar o comportamento inadequado, antes que se possa
produzir na criança a habituação ao castigo que funcionará,
então, como estímulo agressivo
6) Aplicação de um castigo negativo de forma contingente, não
dando à criança aquilo que ela espera obter através do
comportamento inadequado.

As crianças autistas podem desenvolver, também, medos e fobias

relativamente a objectos e situações conhecidas. Para que se extingam
pode utilizar-se a dessensibilização sistemática e a imersão, ensinando-lhe
novas formas de actuação.

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Síntese de como a intervenção farmacológica é concebida

Os medicamentos que envolves a serotonina são:

Pode auxiliar no tratamento da
Buspirona hiperactividade, no comportamento
estereotipado e na agressividade
Tem uma dupla propriedade: pode
ser anatagonista em doses baixas
Trazadona (pode-se observar uma redução do
comportamento agressivo e do auto-
agressivo) e agonista em doses altas
de serotonina
Pode melhorar as interacções
sociais, a agressividade e os
Clomipramina comportamentos repetitivos, em
adultos
Pode melhorar a agressividade e os
sintomas da hiperactividade em
crianças e adolescentes
Sertralina Reduz o comportamento agressivo e
auto-agressivo
Fluoxetina Pode elevar o humor e reduzir os
comportamentos repetitivos
Fluvoxamina Reduz os comportamentos
repetitivos, a agressividade e
melhora o relacionamento social

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São também utilizados os neuroléticos típicoas
Haloperidol e pimozida
E ESTIMULANTES
Metifenidato (Retalina)
Reduzem os comportamentos
agressivos e estereotipados, e
aumentam a atenção (no entanto,
como estes têm efeitos adversos,
tais como a discinesia tardia, a sua
indicação tem sido limitada)
Usado para melhorar a capacidade
de atenção

13 – O EFEITO PLACEBO

Por definição, Placebo é qualquer produto quimicamente inerte ou, pelo

menos, não contendo o princípio activo indicado para a situação na qual é
administrado.
Um dos factores principais, é o aspecto visual do placebo. Para surtir o
efeito desejado, este deve ser visualmente idêntico ou, pelo menos,
obedecer a uma lógica visual similar à do medicamento ou grupo de
medicamentos, cuja acção se pretende imitar.
A cor dos fármacos também é importante:
Normalmente:
Vermelhos – propriedades anti-depressivas
Azuis – propriedades mais tranquilizantes
Brancos – sugere neutralidade – é usado indiferentemente

Placebos activos - é uma substancia que não é considerada terapêutica,

mas produz algumas alterações que se parecem com a substância que é
considerada terapêutica. Por exemplo os antidepressivos, provocam por
norma, aumento do batimento cardíaco. Assim o placebo activo terá
também, apenas, esse efeito. Desta forma, a pessoa não sabe o que está a
tomar.

Placebos inertes – não são quimicamente activos é fácil perceber se tomou

uma coisa ou outra.

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