UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS ESTUDANTIS

BR 153, Km 98 – Telefone: (062) 328-1189/1184 FAX: (062) 328-1189,
Anápolis-GO. pre@ueg.br
Caixa Postal 459 CEP 75.110-390

Formulário para Solicitação de Ajuda de Custos

1. Identificação
Unidade Universitária/Outros ____________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Bairro __________________________CEP:____________________________
Telefone: _______________
Responsável pela Unidade/Pólo/Outros_______________________________

2. Identificação do Solicitante
Nome: ______________________________________________________
( ) Discente - Curso: _______________________________ Série:_____
( )Docente ( )Concursado ( )Efetivo ( )Contrato Temporário
CPF: ______________________________ RG: _______________________
Banco:____________Agência: _______ Nº Conta:______________________

3. Endereço Pessoal
Rua/Av.:________________________________________________________
Quadra:____________Lote:___________Bairro:________________________
Cidade:_______________ UF:_______ CEP:____________________________
E-mail:___

4. Telefones
Residência: ______________________ Trabalho: _____________________
Recado: _________________________ Celular: ______________________

5. Informações Gerais
Título e tipo de evento:___________________________________________
Local: ____________________ Data/Período:________________________
 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS ESTUDANTIS
BR 153, Km 98 – Telefone: (062) 328-1189/1184 FAX: (062) 328-1189,
Anápolis-GO. pre@ueg.br
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6. Pessoas da Unidade Inscritas e aceitas para participação no evento:

1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________

7. Tipo de Participação
( ) Apresentação de Comunicação ( ) Pôster / Painel
( ) Mesa Redonda ( ) Seminário
( ) Participação como ouvinte ( ) Aluno: Orientador/Responsável:
______________________________________________________________

8. Anexos (Obrigatórios)
a) Resumo do trabalho contendo; Apresentação, Objetivos, Metodologia e
Resultados Esperados / Conclusões, conforme orientações.
b) Comprovantes de inscrição e de aceite dos inscritos no evento.
c) Orçamentos de três (3) diferentes prestadoras de serviços (ônibus, avião,
hotel, traslados, alimentação etc).
d) Parecer do colegiado do curso.
e) Parecer do colegiado da Unidade.

Avaliado por: _________________________________

Em: ______/______/__________

Parecer da Câmara de Extensão: Data: _____/_____/_______

( ) Adequado ( ) A ser readequado
Obs.: