TABELA DE PREÇOS

AMBULATORIAL Vigência 01/07 a 31/12/2022

SEM COPARTICIPAÇÃO COM COPARTICIPAÇÃO

REGISTRO DA ANS - 484.244/19-8 REGISTRO DA ANS - 484.253/19-7
CÓDIGO 8728 CÓDIGO 8727 CÓDIGO 8730 CÓDIGO 8729
FAIXA ETÁRIA COM ODONTO SEM ODONTO COM ODONTO SEM ODONTO
00 – 18 anos R$ 153,70 R$ 154,70 R$ 100,45 R$ 101,45
19 – 23 anos R$ 202,46 R$ 204,67 R$ 132,01 R$ 134,22
24 – 28 anos R$ 230,82 R$ 233,73 R$ 150,37 R$ 153,28
29 – 33 anos R$ 257,51 R$ 261,08 R$ 167,64 R$ 171,21
34 – 38 anos R$ 271,01 R$ 274,92 R$ 176,38 R$ 180,28
39 – 43 anos R$ 304,28 R$ 309,01 R$ 197,91 R$ 202,63
44 – 48 anos R$ 372,13 R$ 378,54 R$ 241,83 R$ 248,22
49 – 53 anos R$ 516,20 R$ 526,17 R$ 335,08 R$ 345,03
54 – 58 anos R$ 695,91 R$ 710,33 R$ 451,40 R$ 465,79
59 anos acima R$ 903,86 R$ 923,43 R$ 586,00 R$ 605,53

2,73
VALOR MÁXIMO DE COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO
PROCEDIMENTO
DESCONTO 25,00 CONSULTAS ELETIVAS
CONSULTAS URGÊNCIA
EXAMES SIMPLES
R$ 11,10
R$ 16,65
R$ 9,99
2 OU MAIS BENEFICIÁRIOS - 5%
POR CONTRATO
EXAMES COMPLEXOS R$ 55,50
COPARTICIPAÇÃO DE 25%, LIMITADOS AOS VALORES ACIMA

EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE