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AVALIAÇÃO DE ACUIDADE VISUAL

Nome: _____________________________________________________________________
Função: ___________________
Data: ___/___/___

TABELA SNELLEN

SEM USO DE LENTES CORRETIVAS NORMAL

DIREITO 20/200 20/100 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

ESQUERDO 20/200 20/100 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

COM USO DE LENTES CORRETIVAS NORMAL

DIREITO 20/200 20/100 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

ESQUERDO 20/200 20/100 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

VISÃO BILATERAL

ASSINATURA COLABORADOR SILVIO A. UEDA CRM/MS 4623


MÉDICO DO TRABALHO RQE Nº 6369

CEMTRA - Clínica Especializada em Medicina do Trabalho


Av. Barão do Rio Branco, 561, Centro, Caarapó – MS
E-mail: clinicacemtra@hotmail.com / Telefone: (67) 3453-2579

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