PGRTR - Programa de Gerenciamento de Riscos no Trabalho Rural

AV BARÃO DO RIO BRANCO, 561 Bairro: CENTRO - CAARAPÓ - MS

CEP: 79.940-000 – CNPJ: 08.949.839/0001-82
E-mail: clinicacemtra@hotmail.com / Telefone: (67) 3453-2579

DADOS INICIAIS
TIPO: ( ) INCIDENTE ( ) ACIDENTE TÍPICO ( ) ACIDENTE DE TRAJETO
AFASTAMENTO ( ) COM AFASTAMENTO ( ) SEM AFASTAMENTO
CAT Nº
DADOS DO EVENTO
NOME
FUNÇÃO
SETOR
SUPERVISOR
DATA: HORA:
TURNO ( )A( )B ( )C EXP. NORMAL:
QTDE HORAS TRABALHADAS
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MEMBRO LESIONADO
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DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (PELO COLABORADOR)

Como aconteceu?

Porque aconteceu?

O que você poderia ter feito para evitar o acidente?

Data:____/_____/____ Assinatura do funcionário:

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DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: (SUPERVISOR DO SETOR)

Tem Treinamento? ( ) Sim ( ) Não

Quem autorizou a vidade?

Por qual mo vo o acidente ocorreu?

O que poderá ser feito para que o acidente não volte a acontecer? Medida proposta pelo encarregado.

Data: / / Assinatura do supervisor:

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DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (PELA TESTEMUNHA)

Nome da Testemunha:

1. Quando aconteceu?

2. O que aconteceu?

3. Como aconteceu?

4. Por que aconteceu?

5. O que você poderia ter feito para não acontecer?

Assinatura da Testemunha
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PARECER DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

O colaborador trabalhava sozinho?

U lizava EPI adequado a a vidade?

As máquinas/ferramentas estavam em perfeitas condições?

O responsável pelo setor/serviço estava presente?

Recebeu treinamento prevencionista?

Recebeu treinamento para a função?

Houve instruções específicas para a tarefa?

Tipo de acidente:

Agente causador: