Anamnese Fonoaudiológica para Linguagem

Nome:_____________________________________________________________________
Idade_________________Data de Nascimento___/___/_______
Pai_________________________________Profissão______________________Idade______
Mãe________________________________Profissão______________________Idade______

Queixa: ____________________________________________________________________

1. A mãe estava tomando algum medicamento quando engravidou? ( )sim ( )não

Qual?_________________________________
2. Os pais são parentes em algum grau? ( )sim ( )não
3. Qual o tipo de sangue da mãe? ______ Tipo de sangue do filho?______
4. Houve abortos anteriores? ( )sim ( )não
5. Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação? ( )sim ( )não
Qual? _____________________Frequência: ________________
6. Apresentou algum problema durante a gestação? ( )sim ( )não
Qual? __________________________Em que mês?____________________
7. Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim ( )não
8.Como foi o parto? ( ) Normal ( )Cesárea
9. Teve alguma complicação durante o parto? ( )sim ( )não
10. Condições da criança quando nasceu:
Nasceu com quantos meses:_________peso: _____ estatura: ______
11. A criança saiu do hospital com a mãe? ( )sim ( )não
12. A criança necessitou de medicamentos? ( )sim ( )não
13. Teve anóxia {faltou oxigênio) ao nascer? ( )sim ( )não
14. Tem história de Perda Auditiva na família? ( )sim ( )não
15. Já manifestou doenças infantis (Ex.Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?
( )sim ( )não. Quais? _________________________________________________
16. A criança atualmente faz uso de medicamentos? ( )sim ( )não
Quais?_________________________________________________________
17. A criança tem dor de ouvido ou reclama que está entupido?
( )sim ( )não
18. Tem trocas de letras na fala? ( )sim ( )não
Quais? _______________________________
19. Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira? ( )sim ( )não
20. Se alimenta com todos os tipos de alimentos (liquido, pastoso e sólido)? ( )sim ( )não.
21. A criança respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca ( )
22. Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )não
Quais?________________________________________
23. Fica rouca freqüentemente? ( )sim ( )não.
24. Alguma coisa chama sua atenção a respeito da fala, voz e/ou atenção e concentração de seu
filho? O que?__________________ ________________________________________________
25. Faz acompanhamento com profissionais da área da saúde? ( )sim ( )não
Quais?___________________________________________
Motivo?___________________________________________
26. Você o considera agitado ou desatento? ( )sim ( )não Como é?
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Izabela Pimentel do Almo

Fonoaudióloga
CRFa- RJ 1-15187