Instruções para o preenchimento do formulário:

✔ Este formulário foi programado para ser preenchido eletronicamente. O mesmo não deve ser impresso e
preenchido de forma manual;

✔ O formulário deve ser preenchido em CAIXA ALTA(letra maiúscula);

✔ Após o preenchimento, o Agente de Registro (AGR) deve assinar digitalmente o formulário no campo
específico, com certificado digital modelo A3 – ICP-Brasil.. A assinatura deve estar visível no documento.

DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, RAFAELA NUNES MARTINS BARBOSA,

BARBOSA inscrito (a) no RG sob o nº2005010199995,, expedido pela SSPCE/ ,
CPF nº03728127329,, DECLARO para fins de comprovação de residência, sob as penas da Lei (Art. 2º da Lei
u residente e domiciliado(a) na RUA FRIEZIO BARROSO, cidade FORTALEZA UF CEARA, CEP
7.115/83) que sou
60761570.

Neste mesmo ato, DECLARO estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente
presen

documento, poderá ensejar sanções civis, e, principalmente, criminais (Art. 299 do Código Penal) e responsabilização

legal prevista pela Lei nº 12.101/2009 Art. 15 § 1º, alterada pela Lei 12.868/2013, Decreto 8.242/2014.

Local e Data: FORTALEZA , 05 de SETEMBRO de 2022.

Assinatura Digital do RAFAELA NUNES MARTINS Assinado de forma digital por RAFAELA
NUNES MARTINS BARBOSA:03728127329
Declarante:
BARBOSA:03728127329 Dados: 2022.09.06 17:31:22 -03'00'