DIFÍCIL

ESTUDO DE CASO: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Paciente do sexo feminino, 12 anos, vítima de atropelamento, com mecanismo de

trauma de alta energia. Encaminhada via serviço de atendimento pré-hospitalar, para a
emergência de centro hospitalar.
Após atendimento, e encaminhamento para procedimentos cirúrgicos, é admitida
na Unidade de Terapia Intensiva, com o diagnóstico de poli trauma grave (Fratura dos
ossos da pelve, Fratura de múltiplas costelas do tórax, Fratura de tornozelo direito) +
Traumatismo craniano + Fratura de coluna torácica das vértebras número 9 a 12, com
comprometimento do canal intramedular (Havia lesão completa da medula espinhal por
fragmentos ósseos intra canal, que foram removidos, porém causaram dano permanente
na mobilização da paciente).
Encontra-se sedada, com respiração assistida por respirador artificial em uma
traqueostomia (que foi necessária no momento da emergência), hemodinamicamente
estável, com medicamentos para elevar a pressão arterial em infusão contínua pelo
cateter central localizado em veia subclávia direita, permeável sem sinais flogísticos, e
recebeu 750 ml de cristaloide e hemocomponentes, em um acesso venoso periférico de
grande calibre (dispositivo número 14).
Devido à contusão pulmonar importante, e as fraturas dos arcos costais, a paciente
teve um pneumotórax, e foi necessária a drenagem do tórax, inserido bilateralmente.
Ambos os drenos de tórax, tem drenagem de aspecto hemático, e funcionam
adequadamente. Foi inserido também após a cirurgia, um dreno de suctor na região
lombar que tem drenagem de 125 ml de aspecto hemorrágico, e sua ferida operatória
simples, tem bom aspecto cicatricial e dentro do esperado.
Seu abdômen está levemente distendido, e sua alimentação está sendo realizada
por via de sonda nasoenteral, localizada na narina direita, com boa tolerância até o
momento da verificação. Porém a evacuação está ausente. Mantém uma sonda vesical
de demora, com a presença de diurese de cor e aspecto característicos, em um volume
adequado.
Sua pele apresenta-se íntegra em regiões de proeminência óssea, porém a região
sacra tem uma hiperemia não branqueável. A perfusão tecidual periférica, no geral,
mantém-se regular.
Seus pais são presentes, e apresentam boa compreensão a respeito da gravidade
do quadro, dos tratamentos dispensados e prognósticos (condição de paraplegia), mas
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vivem momento de grande impacto, porém com sintomas de ansiedade compatíveis com
o quadro.
A paciente tem previsão de um longo internamento, demanda cuidados de grande
complexidade e assistência de enfermagem intensiva e de alta dependência.

PROPOSTA PARA O ESTUDO DE CASO:

• Elabore a SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) para a

paciente, considerando os diagnósticos de enfermagem, as intervenções de enfermagem
para cada necessidade de cuidado, bem como os cuidados relacionados aos dispositivos
médicos presentes.
• Pense sob a perspectiva do enfermeiro que estará a frente da equipe que
prestará assistência de enfermagem integral no caso, e que implementará o plano de
cuidados individualizado para a paciente.
• A maneira como sistematizará o cuidado, é de sua livre escolha. Porém, quanto
mais abrangente sua percepção do cuidado, mais acurados forem seus
diagnósticos, e mais precisas suas intervenções, melhor a avaliação do plano de
cuidados.

Dica: Considere incluir cuidados com sondas, drenos, higiene, procedimentos, técnicas,
escalas de avaliação específicas, precaução padrão, curativos, prevenção de infecção,
mobilização, eliminações, alimentação, contexto familiar, condição de dependência, etc.

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