DATA DA ÚLTIMA

REVISÃO
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIA 5/14/2021
REV 00

1. DATA DA INVESTIGAÇÃO : ___/____/_____

1.1 CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA:
2. DADOS DO LOCAL DA OCORRÊNCIA
2.1 LOCAL: [ ]
1 - Estabelecimento do empregador no Brasil; 2 - Estabelecimento do empregador no exterior; 3 - Estabelecimento de terceiros onde o empregador presta serviços;
4 - Via pública; 5 - Área rural; 6 - Embarcação; 9 - Outros.

2.2 ENDEREÇO:
2.3 ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL:

3.DADOS DO FUNCIONÁRIO
3.1 NOME : 3.2 DATA DE NASCIMENTO:

3.3 ENDEREÇO : 3.4 TELEFONE:

3.5 ESTADO CIVIL : 3.6 MATRÍCULA: 3.4 TELEFONE RECADO:

3.7 SETOR: 3.8 HORÁRIO DE TRABALHO:

4. INFORMAÇÕES DA OCORRÊNCIA
4.1 ATIVIDADE NO MOMENTO DA OCORRÊNCIA:

4.2 DATA DA OCORRÊNCIA: 4.3 HORÁRIO DA OCORRÊNCIA:

4.4 TOTAL DE HORAS TRABALHADAS: 4.5 HORA EXTRA:

4.8 DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA - COMO E POR QUE OCORREU?

( Utilize uma folha separada caso necessário )

5.DADOS DA LESÃO:
5.1 PARTE DO CORPO ATINGIDA:
5.2 LATERALIDADE:

Assinalar o local da lesão por meio de um X

ou de um traço que a delimite:

5.3 SITUAÇÃO GERADORA:

5.4 AGENTE CAUSADOR:
5.5 SEVERIDADE:
6. INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA DO TRABALHO
6.1 TREINAMENTO NA TAREFA : 6.2 TREINAMENTO EM SEGURANÇA :
6.3 USAVA EPI's: 6.4 QUAIS?
6.5 NÚMERO DE VEZES QUE O COLABORADOR ACIDENTOU-SE:
6.6 O ENCARREGADO ESTAVA PRESENTE: 6.7 N° O FUNCIONÁRIO EXECUTAVA A ATIVIDADE SOZINHO:
6.8 RESPONSÁVEL IMEDIATO: 6.9 HOUVE DESVIO DE FUNÇÃO: 6.10 OUTROS ACIDENTADOS ?
QUANTOS ?
6.11 O OCORRIDO FOI INFORMADO PARA O SESMT DENTRO DO PRAZO?
6.12 O FUNCIONÁRIO ESTAVA ULTILIZANDO TODOS EPI'S NECESSÁRIOS PARA ATIVIDADE?
6.13 AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES?
6.14 O HORÁRIO E TRAJETO SÃO COERENTES COM O ENDEREÇO DO FUNCIONÁRIO?
6.15 HOUVE REGISTRO POLICIAL?
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7.TESTEMUNHAS
7.1 HOUVE TESTEMUNHAS? QUANTAS?
7.2 NOME :
7.3 SETOR :
7.4 FUNÇÃO : 7.5 MATRÍCULA:
7.6 RELATO TESTEMUNHA 1:

7.7 ASSINATURA TESTEMUNHA 1:

7.8 NOME :
7.9 SETOR:
7.10 FUNÇÃO : 7.11 MATRÍCULA :
7.12 RELATO TESTEMUNHA 2:

7.6 ASSINATURA TESTEMUNHA 2:

8.DADOS DO ATESTADO MÉDICO

8.1 UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO : 8.2 DATA: 8.3 HORA:
8.4 HOUVE AFASTAMENTO? 8.5 DIAS DE AFASTAMENTO:
8.8 NATUREZA DA LESÃO: 8.9 CID:
8.10 MÉDICO: 8.11 CRM: 52 -

9.PARECER TÉCNICO
9.1 CARACTERIZADO ACIDENTE DE TRABALHO:

10.CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE:

11.1 ENCARREGADO: DATA: 11.2 INVESTIGADO POR: DATA:

ASS: ASS:
11.3 SUPERVISOR DO CONTRATO: DATA: 11.4 SESMT: DATA:
ASS: ASS
11.5 FUNCIONÁRIO: DATA: 11. 6 FISCAL DO CONTRATO: DATA:
ASS: ASS:
AÇÕES PREVENTIVAS E/ OU CORRETIVAS TOMADAS E AÇÕES IMEDIATAS PARA DATA PARA DATA DA
RESPONSÁVEL
INCIDENTES IMPLANTAÇÃO IMPLANTAÇÃO

Os dados descritos neste relatório foram obtidos de boa fé através do levantamento dos fatos ocorridos via testemunho das pessoas envolvidas e ou registro
de dados do processo de trabalho

ANEXAR FOTOS
( Utilize uma folha separada caso necessário )
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1. DATA DA INVESTIGAÇÃO : ___/____/_____

2.DADOS DO FUNCIONÁRIO
2.1 NOME : 2.2 MATRICULA:

3. FOTOS DA OCORRÊNCIA
3.1 FOTO 1 3.2 FOTO 2

OBSERVAÇÃO 1: OBSERVAÇÃO 2:

3.3 FOTO 3 3.4 FOTO 4

OBSERVAÇÃO 3: OBSERVAÇÃO 4:

4.CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE:

4.1 TÉCNICO DE SEGURANÇA: DATA:

ASS:

4.1 ENGENHEIRO DE SEGURANÇA: DATA:

ASS:
 DEFINIÇÃO SEVERIDADE - ACIDENTE

RISCO DESCRIÇÃO

MA: Impacto ao meio ambiente não chega a comprometer nenhuma espécie de vida, os recursos naturais e\ou saúde
pública, sem necessidade de medidas mitigadoras.
Trivial
SS: Os danos pessoais são levemente prejudiciais, reversíveis em curto prazo, sem afastamento (Exemplos: ferimentos
superficiais, pequenos cortes ou contusões, irritação nos olhos, etc.) Podendo continuar nas suas atividades normais.

MA: Impacto ao meio ambiente não chega a comprometer nenhuma espécie de vida, os recursos naturais e\ou saúde
pública, podendo as condições naturais ser restabelecida através de adoção\medidas ou mesmo sem a necessidade da
intervenção humana.
Tolerável
SS: Os danos pessoais são levemente prejudiciais, reversíveis em curto prazo, sem afastamento (Exemplos: ferimentos
superficiais, pequenos cortes ou contusões, irritação nos olhos, etc.) Podendo continuar nas suas atividades normais ou ter
um descanso de apenas um dia, ou seja, retorna no dia seguinte.

MA: Impacto ao meio ambiente pode comprometer a espécie de vida, os recursos naturais e/ou saúde pública, podendo as
condições naturais serem restabelecidas através de adoção/medidas ou mesmo sem a necessidade da intervenção
humana.
Moderado
SS: Os danos pessoais não são prejudiciais, são reversíveis em curto prazo, sem afastamento ou com afastamento inferior
a 15 dias e impeditivos ou não da execução normal das atividades (Exemplos: ferimentos superficiais, pequenos cortes ou
contusões, irritação nos olhos, etc.).

MA: Impacto ao meio ambiente que pode comprometer alguma espécie de vida, recursos naturais e\ou saúde pública,
podendo a recuperação depender de recursos consideráveis.

Substancial
Substancial
SS: Os danos pessoais são medianamente prejudiciais, reversíveis ou irreversíveis, podendo levar a afastamento
superiores há 15 dias e serem impeditivos da execução normal das atividades (Exemplo: lacerações, queimaduras, torções
sérias, pequenas fraturas, surdez, dermatite e\ou problemas de saúde que leve a uma incapacidade de pequeno porte.

MA: Impacto ao meio ambiente compromete alguma espécie de vida, os recursos naturais e\ou saúde pública, podendo a
recuperação depender de meios especiais, recursos consideráveis ou irreversíveis.
Intolerável
SS: Os danos pessoais são extremamente prejudiciais, reversíveis ou irreversíveis (Exemplo: amputações, fraturas, quedas
de altura, câncer ocupacional, incapacidade e\ou óbito.