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OBRA: Gerência: Unidade:

Nome:
Matricula:
Serviço a ser realizado:
Local / Equipamento:
Data: Hora: Tipo de Inspeção: Executante:
Programada Não Programada SESMT CIPA Outros
RECOMENDAÇÕES:
1) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão
imediata para solução da pendência.
2) Todos os equipamentos e sistemas de proteção devem ser inspecionados antes do início das atividades e substituídos em
caso de detecção de anormalidades como:deformação, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das
peças.

CHECK LIST DE ÁREAS EM GERAL Avaliação*

SIM NÃO N/A
Toda a área foi verificada, considerando presença de trilhos, pedras e materiais diversos, e não
01
oferece riscos aos executantes, pessoas terceiras e ao patrimônio?
A área está livre de buracos, valas, frestas que possa ocasionar queda de pessoas e se caso
02
houver o local foi isolado e todos sabem onde estão?
Os riscos externos foram avaliados, como queda de árvores, incêndios, vandalismos, e foram
03
neutralizados de forma a garantir a segurança dos empregados?
04 A área está livre de colméias, foco de abelhas, marimbondos e insetos do gênero?
05 A área foi sinalizada e isolada?
Foi adotado telas de protetoras de projeções próximo à áreas de trânsito de pessoas e perto de
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patrimônios?
07 A supervisão está ciente do trabalho e liberou?
Todos os desvios e adversidades como riscos específicos encontrados foram comunicados
08 formalmente ao SESMT e a supervisão. As recomendações que garanta a segurança a segurança
dos empregados foram implantadas?
CHECK LIST ROÇADEIRA
09 A estrutura geral está conservada e não oferecem risco?
Foram checados os itens orientados pelo fabricante e estão em boas condições de
10
funcionamento?
11 O disco está em conformidade e não oferece risco de quebra?
12 A lâmina de corte está em conformidade?
13 O fio está em conformidade e não oferece risco?
14 O motor está em conformidade?
15 Equipamento livre de vazamentos no motor e tanque?
16 Dispositivo de parada?
17 Gatilho do acelerador?
18 Integridade da alça de direção?
19 Aterramento elétrico?

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( * ) Legenda: SIM = Situação em Conformidade; NÃO = Situação Não Conforme; N.A. = Não se Aplica;