Termo de Responsabilidade

Eu _____________________________________________________________________________

setor: ________________, função: _______________________ funcionário da empresa: MEGAÇO,

assumo TOTAL RESPONSABILIDADE pela guarda, uso e conservação dos Equipamentos de Proteção

Individual “E.P.I.’s”, abaixo relacionados, fornecidos gratuitamente pela empresa que por sua vez, torna

OBRIGATÓRIO seu uso apenas a finalidade que se destinam. Também é de meu conhecimento que

devo me responsabilizar pela danificação do Equipamento de Proteção Individual “E.P.I.”, por uso

inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio, ficando pois,

obrigado a reembolsar à empresa o correspondente custo da época, declaro ainda, que recebi o

treinamento adequado referente ao uso do “E.P.I” e as Normas de Segurança do Trabalho. E ainda é de

meu conhecimento o dever de comunicar à Chefia, com a máxima urgência possível qualquer alteração

no Equipamento de Proteção Individual “E.P.I.”, que venha torná-lo parcial ou totalmente danificado. Por
estar de acordo com o presente Termo de Responsabilidade que expressa pura e unicamente a

legislação em vigor, dato e assino o presente documento. Regulamentado pelo Art. 158 da CLT e NR-01

da Portaria do MTE 3214/78 (1.8 e 1.8.1).

Data:____/______/________.
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Assinatura do Funcionário

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Ass: _________________________________________
___/____/______
Ass: _________________________________________
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Ass: _________________________________________
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Ass: _________________________________________
___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ÓCULOS ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ABAFADOR ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

 ___/____/______
Ass: _________________________________________
___/____/______
Ass: _________________________________________
___/____/______
Ass: _________________________________________
LUVA: ___/____/______
Ass: _________________________________________
___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ÓCULOS ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ABAFADOR ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

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Ass: _________________________________________
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Ass: _________________________________________
___/____/______
Ass: _________________________________________
LUVA: ___/____/______
Ass: _________________________________________
___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ÓCULOS ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

ABAFADOR ___/____/______ Ass: _________________________________________

___/____/______ Ass: _________________________________________

 ENTREGA DE EPI
obs: somente entregar com a assinatura do RH

ÓCULOS
OUTRO:_______________
ABAFADOR

LUVA
LUVA
ÓCULOS
ABAFADOR

Ass func:_______________________________

Ass Rh: _______________________________

obs: somente entregar com a assinatura do RH

OUTRO:_______________ _____/____/______

Ass Rh: _______________________________

ENTREGA DE EPI
Ass func:_______________________________

ENTREGA DE EPI
obs: somente entregar com a assinatura do RH

LUVA

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ÓCULOS
ABAFADOR
OUTRO:_______________ _____/____/______

Ass Rh: _______________________________

Ass func:_______________________________

ÓCULOS
OUTRO:_______________
ABAFADOR

LUVA
ENTREGA DE EPI
obs: somente entregar com a assinatura do RH

LUVA
Ass func:_______________________________

ÓCULOS
Ass Rh: _______________________________

obs: somente entregar com a assinatura do RH

ABAFADOR
OUTRO:_______________ _____/____/______

Ass Rh: _______________________________ ENTREGA DE EPI

Ass func:_______________________________

ENTREGA DE EPI
obs: somente entregar com a assinatura do RH
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LUVA
ÓCULOS
ABAFADOR
OUTRO:_______________ _____/____/______

Ass Rh: _______________________________

Ass func:_______________________________