UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Faculdade de Odontologia
Serviço de Patologia Cirúrgica

TODOS OS ÍTENS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO N Lab

(FAVOR DIGITAR OU PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
Pedido de Exame: Anátomo-patológico ( ) Citológico ( )
Nome do paciente Data de Nascimento: / /
RG CPF CNS
Nome do cirurgião Tel. (s) do cirurgião
Data da execução da biópsia / / E-mail do cirurgião

Procedência:
Externo ( ) Instituição:
Coloração da lesão em
Particular ( ) mucosa
Interno ( ) Disciplina: Vermelha 
Branca 
Sexo: M  Hábitos do paciente Aspecto clínico Amarelada 
F  de lesão em
Fumante  Arroxeada 
mucosa
Enegrecida 
Não fumante  Nódulo/Pápula 
Cor da Pele Cor mucosa normal 
Etilista social  Placa 
Asiática  Outras:
Etilista crônico  Úlcera/Erosão 
Branca  Não se aplica ( )
Vesícula/Bolha 
Negra  Não etilista  Sintomatologia
Mancha 
Outros  Assintomático 
Não se aplica 
Sintomático 

Radiografia acompanha o exame? Não ( ) Sim ( ) Quais?

Duração da lesão: Tamanho da lesão:
Localização:
Aspecto radiográfico em caso de Associação com dente: Vitalidade dental
lesão óssea
Coroa de dente 
Radiolúcida  Positiva 
Raiz/ápice 
Radiopaca 
Raiz/lateralmente  Negativa 
Misto 
Unilocular  Dente: Não executada 
Multilocular  Não associada a dente ( )
Não se aplica 
Não se aplica  Não se aplica ( )

Tipo de biópsia Fixador:

Incisional  Aspiração 
Formol 10% 
Excisional  Peça cirúrgica 
Curetagem  Punção biópsia  Outros:
A não fixação em formol 10% pode prejudicar a
análise do material.

Diagnóstico Clínico:
Informações complementares (Doenças sistêmicas associadas, uso de medicamentos, etc):

Para enviar imagens digitalizadas utilize o e-mail patobucalfo@usp.br