UNIVERSIDADE CATLICA DE PERNAMBUCO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

Sndrome da Membrana Hialina e Bronquiolite Obliterante

Alunas: Larissa Gouveia; Natlia Valena; Sarah Sabino; Thaynara Nascimento.

RECIFE, AGOSTO 2010

Sndrome da Membrana Hialina Conceito A sndrome ou doena da membrana hialina (DMH) uma patologia ainda freqente e fundamentalmente relacionada deficincia primria do surfactante, afetando particularmente o recm-nascido pr-termo (RNPT), caracterizada por insuficincia respiratria que pode se iniciar ao nascimento e progredir. Sendo sua incidncia inversamente proporcional a idade gestacional e podendo ser acometida em crianas e adultos. Deve ser dada nfase na possibilidade de que a DMH seja causada por infeco de incio precoce, pois o desconforto respiratrio nas primeiras horas de vida um sinal de sepsis de incio precoce em 80% dos recm-nascidos infectados. o distrbio respiratrio mais freqente nos RNPT, acometendo cerca de 10 a 15% dos recm-nascidos com peso abaixo de 2.5kg ao nascimento e 30% daqueles com menos de 34 semanas de gestao. uma condio clnica associada a um pulmo imaturo e caracterizada por colapso alveolar e s anormalidades resultantes nas trocas gasosas pulmonares. Embora a incidncia da DMH tenha diminudo nos centros mais avanados onde h regionalizao dos servios obsttricos e neonatais, o mesmo no tem sido observado em outros servios de neonatologia, com poucos recursos de atendimento ao recm-nascido. Vrios fatores de risco podem contribuir para o desencadeamento da DMH, dentre eles destacamos os fatores pr e perinatais: deslocamento prematuro da placenta, eritroblastose fetal, asfixia perinatal, diabete materna e cesrea eletiva e os ps-natais: hipovolemia, hipotermia, alteraes metablicas (hipoglicemia), choque e hipxia prolongada. Surfactante O desenvolvimento da Sndrome do Desconforto Respiratrio uma leso pulmonar de causa multifatorial em que o sistema surfactante se apresenta alterado por causa da sua inativao e comprometimento da sua composio e metabolismo. A sntese do surfactante influenciada pelo pH, temperatura, perfuso, e pode ser comprometida pela hipotermia, hipoxemia e acidose. O surfactante pulmonar secretado por clulas epiteliais alveolares especializadas chamadas de pneumcitos granulares ou do tipo II. Tais clulas se localizam nos alvolos, armazenam surfactante em corpos lamelares osmofiliticos e secretam seu contedo no lmen alveolar atravs de um processo de exocitose, estimulada por mecanismos B-adrenrgicos. Os fosfolipdios so principais componentes do surfactante, sendo um dos principais constituintes a fosfatidilcolina e o fosfatidilglicerol. A funo biolgica, bem como a atividade de superfcie do surfactante, atribuda aos fosfolipdios, especialmente a fosfatidilcolina. No momento a funo do fosfatidilglicerol continua sendo investida. O surfactante est em constante estado de renovao. Algumas molculas deixam a superfcie da pelcula, enquanto se acrescentam outras, recentemente, sintetizadas. Isso significa que, uma vez formado, o surfactante deve ser retirado do local de formao e colocado onde vai atuar, devendo ser a taxa de formao e transporte normalmente igual de perda pela superfcie. As principais funes do surfactante pulmonar so: 1. Diminuir a tenso superficial alveolar em pequenos volumes pulmonares. Esta sem dvida a mais importante de todas as funes e, para ser considerado apto a exerc-lo, o surfactante deve ser capaz de diminuir a tenso da superfcie alveolar abaixo de 10 dinas/cm; 2. Proteger contra a formao de edema intersticial e alveolar; 3. Servir como barreira para clulas epiteliais alveolares contra agresso de substncias estranhas provenientes do meio externo, embora tal fato no tenha sido demonstrado por nenhum pesquisador; 4. Participar no mecanismo de depurao ciliar, diminuindo a adesividade da camada gel do muco;

5. Atividade bactericida direta ou auxiliar na fagocitose dos macrfagos, mecanismos estes demonstrados no ser humano. No perodo neonatal, a administrao de surfactante pulmonar exgeno em recm-nascidos prematuros hoje uma rotina. Em 1959, Avery e Nead observaram que os prematuros faleciam devido a um quadro de desconforto respiratrio associado a deficincia de surfactante. Nos ltimos anos, a utilizao de surfactante exgeno nas unidades de terapia intensiva neonatais fez com que houvesse queda de at 50% na mortalidade dos recm-nascidos pr-termos. A utilizao do surfactante pulmonar exgeno uma opo teraputica que visa manter a estabilidade alveolar, propiciando, dessa forma, a melhora da complacncia pulmonar (aumentando a capacidade residual funcional), da oxigenao e da mecnica respiratria. Etiologia Os fatores mais comumente associados com o desenvolvimento da sndrome podem ser divididos entre aqueles que promovem leso pulmonar direta e os que promovem leso pulmonar indireta. Spsis a causa mais comum da DMH, associada com febre e predisposio clnica para infeco grave. Aproximadamente, um tero dos pacientes hospitalizados, que aspiram contedo gstrico, subseqentemente, desenvolvem a sndrome. Aparentemente, o pH baixo, as enzimas gstricas e as partculas de alimentos contribuem para a leso pulmonar. A pneumonia , provavelmente, a causa mais comum de sndrome do desconforto respiratrio agudo, de desenvolvimento fora do ambiente hospitalar. A hemotransfuso de mais de quinze hemoconcentrados tambm um fator de risco importante para o desenvolvimento de SDRA, mesmo na ausncia de trauma. O quadro tambm pode resultar de overdose de vrias drogas, incluindo aspirina, cocana, opiides, fenotiazdicos e antidepressivos tricclicos. Reaes idiossincrsicas tambm podem ocorrer com certas drogas, como quimioterpicos, nitrofurantona e contraste radiolgico. A presena de mltiplos fatores de risco eleva, substancialmente, o risco do desenvolvimento de SDRA, bem como a presena de condies associadas, como doena pulmonar crnica e baixo pH sanguneo. Desconforto respiratrio agudo, de causa neurognica deve ser especialmente considerado, em pacientes com sangramento intracraniano ou convulso. Vrios mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento da SDRA aps trauma ou queimaduras. A contuso pulmonar bilateral um importante fator fisiopatognico aps trauma fechado sobre o trax. A embolia gordurosa pulmonar, aps fratura de ossos longos, tambm pode promover a sndrome, que, geralmente, ocorre 12 a 48 h aps a leso ssea. A leso traumtica extensa de tecidos tambm pode predispor ao desenvolvimento de SDRA, mesmo na ausncia de infeco. Patologia Histologicamente, a leso pulmonar, na sndrome do desconforto respiratrio agudo, caracterizada como dano alveolar difuso (DAD). Muito embora o edema pulmonar seja elemento caracterstico das fases iniciais da doena, o padro da leso envolve trs estgios patolgicos distintos: fase exsudativa: caracterizada por edema intersticial e alveolar, bem como pela formao de membranas hialinas; ocorre na primeira semana de evoluo do quadro; fase proliferativa: caracterizada pela resoluo do edema pulmonar, pela proliferao de pneumcitos do tipo II, infiltrao intersticial por miofibroblastos e deposio de colgeno; fase fibrtica: ocorre em pacientes com doena prolongada, caracterizada por alterao da arquitetura pulmonar normal, fibrose difusa e formao de cistos. importante salientar que as trs fases histolgicas da leso e reparo no necessariamente ocorrem em todos os pacientes com SDRA. Em muitos indivduos, o processo inflamatrio autolimitado e a barreira alveolocapilar rapidamente restabelecida. Em outros, o processo mais demorado, mas, tambm, acaba ocorrendo recuperao pulmonar. No processo de resoluo da

SDRA, h importante papel para os mecanismos de clearance do edema alveolar. Atravs deles, o edema alveolar reabsorvido para o interstcio, devido ao desenvolvimento de gradientes osmticos pela ao de canais de sdio, e, possivelmente, cloro, localizados nas membranas de pneumcitos do tipo II. A reabsoro do edema, por sua vez, ocorreria atravs de poros dos pneumcitos do tipo I. Estudos, em animais e em humanos, tm demonstrado que o clearance do edema alveolar est reduzido na maioria dos pacientes com SDRA, mesmo em fases iniciais da leso, o que no ocorre em indivduos com edemas hidrostticos, como o da insuficincia cardaca esquerda. A presena de grandes prejuzos desse clearance est associada a pior sobrevida em pacientes com SDRA. Protenas solveis, tambm, poderiam ser reabsorvidas para o interstcio atravs do epitlio pulmonar. J as protenas insolveis, tais como os componentes das membranas hialinas, dependeriam, para sua retirada, da endocitose, a partir das clulas epiteliais e da fagocitose, a partir dos macrfagos alveolares. A proliferao e a diferenciao dos pneumcitos tipo II so de fundamental importncia para a regenerao e a recuperao das estruturas alveolares. Entretanto, em alguns casos, por razes ainda no completamente conhecidas, a inflamao progride, acompanhada pela infiltrao local de miofibroblastos, o que resulta no desenvolvimento de fibrose pulmonar progressiva. Avaliao Clnica As manifestaes clnicas da DMH so variveis e parecem depender da idade gestacional e por tanto da maturidade do recm-nascido. Os sinais e sintomas clnicos podem inicialmente ser discretos, porm progressivos em intensidade e gravidade. Este desconforto respiratrio progressivo se caracteriza principalmente por gemido expiratrio, cianose, taquipnia, batimentos de asa do nariz, tiragem intercostal e subcostal. ausculta h diminuio global do murmrio vesicular. A progresso desse quadro clnico, se no for interrompida, conduz falncia respiratria e ao bito na maioria dos casos, nas primeiras 72 horas de vida. Diagnstico Para o diagnstico clnico da DMH, importante o conhecimento da histria materna obsttrica, familiar e das condies de nascimento, alm da identificao dos fatores de risco mais determinantes da DMH como seja, a prematuridade e o peso baixo de nascimento. Do ponto de vista radiolgico observa-se geralmente um aspecto retculo-granular de intensidade variada: 1.Leve (Grau I) 2.Moderado (Grau II) 3.Grave (Grau III) 4.Opacidade total (Grau IV). No Grau I podem ser observados broncogramas areos mnimos, estendendo-se fora do mediastino no Grau II, alcanando a periferia do Grau III, e com opacificao total de campos pulmonares no Grau IV. No raio-x, a imagem cardaca que aparece normal nos graus I e II, pouco perceptvel no grau III e invisvel no grau IV. Tratamento As medidas teraputicas da DMH visam fundamentalmente conservar uma oxigenao adequada, ventilao adequada e medidas gerais de manuteno trmica, calrica e hdrica. No caso de infeces o tratamento deve ser com a introduo de antibiticos, para o tratamento de quadros spticos, ou a abordagem cirrgica de focos infecciosos abdominais.

A maior parte dos pacientes com DMH necessita de suporte ventilatrio invasivo. O modo mais adequado de manejar o ventilador tem sido extensamente debatido desde a descrio inicial da sndrome. O conceito de que a prpria ventilao mecnica poderia contribuir para o agravamento da leso pulmonar estimulou intensa procura pelo melhor manejo das presses e volumes utilizados na ventilao desses pacientes. Nos indivduos acometidos pela sndrome, a leso pulmonar heterognea, com reas de pulmo normal, intercaladas com reas de pulmo atelectsico.Tais reas de pulmo normal podem ser lesadas, ao serem hiperinsufladas durante a ventilao mecnica. Quanto administrao de fluidos, ela deve ser adequada para permitir estabilidade hemodinmica e boa perfuso dos rgos, porm, deve-se evitar a hiperhidratao que pode agravar o edema pulmonar e a hipoxemia. Na DMH, existe disfuno do surfactante alveolar, o que poderia sugerir um papel para a terapia de reposio do mesmo. Contudo, at o presente momento, nenhum estudo demonstrou melhora da sobrevida de pacientes tratados com reposio de surfactante. Novas preparaes, contendo protenas recombinantes e novas maneiras de administrao do surfactante, incluindo a instilao intratraqueal e o lavado broncoalveolar, esto em investigao. Os glicocorticides so, atualmente, utilizados no tratamento da fase fibrosante da doena, com resultados encorajadores. Um curso rpido de glicocorticide pode ser considerado como terapia de resgate em pacientes com doena grave, no responsiva. No existe beneficio desse tipo de terapia, quando usada de maneira preventiva ou, precocemente, no curso do processo. Outras medidas de ordem geral, igualmente importantes, incluem o suporte nutricional e a profilaxia de sangramento digestivo e dos fenmenos tromboemblicos. Tratamento Fisioterpico A fisioterapia deve ser realizada para amenizar as complicaes (Displasia Broncopulmonar, Pneumotrax, Pneumomediastino e Enfisema Intersticial, Fibroplasia Retrolenticular, Persistncia do Canal Arterial, Hemorragia Cerebral Intraventricular) da DMH. Incluem tcnicas para reduzir o desconforto e melhorar a mecnica respiratria. Os objetivos da fisioterapia respiratria so:

Otimizar a funo respiratria de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relao ventilao-perfuso; Adequar o suporte respiratrio; Prevenir e tratar as complicaes pulmonares; Manter a permeabilidade das vias areas; Favorecer o desmame da ventilao mecnica e da oxigenoterapia.

Prognstico A sobrevida do recm-nascido est fundamentalmente relacionada gravidade da DMH, e idade gestacional e utilizao de tcnicas teraputicas adequadas. Maior sensibilidade a processos respiratrios, inclusive bronquiolite, tem sido observada naqueles recm-nascidos que necessitaram de assistncia ventilatria prolongada. Seqelas neurolgicas so descritas nos recm-nascidos de menor idade gestacional, tais como hidrocefalia, diplegia espstica, ou quadriplegia. Maior correlao com graves seqelas neurolgicas constatada naquelas crianas com histria de convulses e HIC no perodo neonatal, bem como nos recm-nascidos de peso muito baixo.

Ventilao Mecnica No suporte para a adequao da ventilao pulmonar em recm-nascidos com quadros graves de DMH, usada a ventilao mecnica assistida. Seja na forma convencional ou nas suas modalidades mais novas, a introduo dessa forma de ventilao resulta num tratamento bem sucedido. A ventilao mais freqentemente utilizada a ventilao de presso positiva intermitente que permite que tanto a ventilao espontnea quanto a mecnica ocorram. A maioria dos ventiladores neonatais so ciclados a tempo e controlados a limites de presso. Nesses, a presso expiratria positiva tambm aplicada sendo possvel o controle do ciclo respiratrio no tempo. O fluxo de gs gerado enviado aos alvolos por meio de um mecanismo de elevao de presso na via area proximal e do gradiente de presso que a se forma. Dessa maneira, a presso que atinge o pulmo mais elevada do que na respirao espontnea. No RN com tecido conectivo e cartilagem pouco desenvolvidos, a via area pode se distender e o fluxo de ar se turbilhonar. Com o maior turbilhonamento, a distribuio de gs no pulmo se altera, a troca gasosa diminui e freqentemente necessria a compensao com mais suporte ventilatrio. Com a ventilao mecnica, o objetivo freqentemente maximizar os benefcios minimizando-se os efeitos adversos. Deve-se optar por Recrutar as unidades alveolares inicialmente com o uso de surfactante pulmonar e permitir a manuteno do recrutamento evitando o colapso pulmonar. Essa abordagem facilitada com monitorizao contnua dos parmetros ventilatrios. Desmame da ventilao mecnica Com a ajuda da fisioterapia respiratria e do tratamento adequado, acelera-se o processo de desmame da ventilao mecnica, reduzindo o tempo de exposio do recm-nascido aos efeitos deletrios da prpria ventilao e do oxignio.

Bronquiolite Obliterante Conceito uma resposta a uma leso infecciosa ou inflamatria dos pulmes provocada por vrias drogas, tais como sais de ouro, sulfasalazina e penicilamina. A bronquiolite obliterante (BO) uma doena rara em crianas imunocompetentes que geralmente ocorre aps a infeco das vias areas inferiores. Embora o diagnstico de BO era geralmente confirmado por bipsia pulmonar, a identificao de leso pulmonar prvia, bem como um curso clnico tpico e sugestivo radiografia de trax e tomografia computadorizada, tm substitudo a necessidade de procedimentos mais invasivos Os pacientes apresentam tosse e dispnia e, com freqncia, relatam uma infeco recente das vias respiratrias. Nas radiografias, observam-se opacidades focais ou infiltrados intersticiais. O achado patolgico caracterstico consiste em tampes polipides de tecido fibroso frouxo que preenchem tanto os bronquolos quanto os alvolos. Em geral, um infiltrado de clulas inflamatrias crnicas variveis acompanha o que parece constituir um esforo prolongado para resolver ou organizar a leso pulmonar. As causas associadas Bronquiolite Obliterante incluem infeces (virais, bacterianas), toxinas inaladas, drogas, doena vascular do colgeno e doena de enxerto-virus-hospedeiro em receptores de transplante de medula ssea. A leso bronquiolar e o reparo distinguem esse processo das pneumonias de rotina. Na maioria dos casos, os pacientes melhoram gradualmente ou com a instituio esteroidoterapia. Etiologia A bronquiolite obliterante uma enfermidade caracterizada por um processo de inflamao e fibrose em vias areas. Entre as vrias etiologias descritas em crianas, como inalao de substncias txicas, sndromes aspirativas e doenas da imunidade, a BO ps-infecciosa a causa mais freqente em nosso meio. Os principais agentes infecciosos que desencadeiam este processo de fibrose so os vrus da influenza, parainfluenza, sarampo, adenovrus e vrus respiratrio sincicial. Mycoplasma pneumoniae tambm pode estar associado ao desenvolvimento de BO. Mais recentemente, com o aprimoramento e difuso dos mtodos diagnsticos para vrus respiratrios, pde-se conhecer a prevalncia e o comportamento de cada um destes agentes. Atualmente a investigao da etiologia viral por imunofluorescncia feita em muitos centros, o que permite a identificao dos vrus em casos de bronquiolite viral aguda, especialmente nos casos mais graves. Entretanto, muitos pacientes so encaminhados para investigao semanas, ou meses, aps a agresso inicial, na qual o agente etiolgico no foi identificado.

Patologia Na fase da doena j estabelecida, as principais caractersticas so aquelas de bronquiolite viral aguda. Predominam os fenmenos obstrutivos em vias areas de pequeno calibre e suas conseqncias, em particular na faixa etria de lactentes. A obstruo com ausncia de adequada ventilao colateral determina alaponamento de ar e atelectasia. A reduo da perfuso pulmonar em reas reduz ainda mais o equilbrio entre ventilao e perfuso. O vrus desencadeia uma seqncia de reaes inflamatrias locais relacionadas com a resposta imunolgica. Vrios mediadores tm sido identificados e relacionados com os quadros de maior gravidade, porm, at o momento, no est bem definido qual o padro especifico da reao infeco pelo adenovrus e por outros vrus. O fenmeno obstrutivo das pequenas vias areas decorrente do edema, produo de muco, acmulo local de fibrina e de restos celulares. Isto de determina alteraes na relao entre perfuso e ventilao e leva hipoxemia, reteno de CO2 e acidose respiratria. H um aumento da capacidade residual respiratria, fatores que aumentam o trabalho respiratrio. Uma das conseqncias da obstruo a formao de atelectasias, fenmeno comum em Bronquiolite Viral Aguda (BVA). Avaliao Clnica e Exames Avaliao clnica do paciente: A apresentao clinica se caracteriza por inicio de tosse, dispnia e emagrecimento; radiografia de trax normal ou demonstrando infiltrados localizados; cintilografia com glio positiva nas regies onde os infiltrados so radiologicamente detectveis; e teste de funo pulmonar revelando componente obstrutivo consistente com envolvimento de vias areas. Avaliao clinica dos exames: Caracteriza-se por acumulo de muco na luz, infiltrado linfoplasmocitrio leve ou intenso na parede bronquiolar e metaplasia de clulas do revestimento para clulas caliciformes. A existncia s do infiltrado leve tem significado duvidoso, pois bronquolos normais podem apresent-los. O bronquolo ainda pode apresentar fibrose, metaplasia escamosa e hipertrofia da musculatura. A perda de bronquolos surge principalmente nos pulmes enfisematosos.

>> Opacificao focal (ndulo ou massa) ou infiltrado alveolar difuso, infiltrado alveolar unilateral, reas de faveolamento, derrame ou espessamento pleural e cavitaes menos comuns.

Cintilografia Pulmonar:

Mais eficaz para verificar extenso e localizao das leses Imagem do defeito emparelhado reas hipoperfundidas vasoconstrio hipxica

Tomografia de Trax:

Diagnstico O diagnstico de BO est baseado na histria pregressa de uma infeco respiratria de vias areas inferiores, geralmente uma bronquiolite viral aguda, seguida de doena pulmonar obstrutiva crnica persistente. Clinicamente se expressa por tosse, sibilncia, crepitaes e hipoxemia, que persistem alm do perodo normal observado em uma bronquiolite. Em crianas maiores, observa-se intolerncia a exerccios fsicos e, freqentemente, baqueteamento digital. Inicialmente, o que mais chama a ateno nessa doena a persistncia dos sintomas obstrutivos e a ausncia de resposta aos tratamentos empregados, mesmo com o uso de corticide sistmico em altas doses, e uso contnuo de broncodilatadores orais e/ou inalados.

Tratamento Tratamento clinico: O tratamento clinico visa preservar a funo das vias areas ainda no atingidas; controlar as infeces, hidratao oral, desobstruo nasal com solues base de soro fisiolgico, administrao de antitrmicos e fisioterapia respiratria quando houver secreo pulmonar. As principais etapas da estratgia teraputica para os casos que necessitam de internao incluem: suplementao com oxignio, hidratao endovenosa, suporte ventilatrio e fisioterapia respiratria. Alguns pacientes podem se beneficiar da nebulizao com broncodilatadores e em casos selecionados e mais graves pode ser utilizado corticosteride por via oral ou parenteral. Tratamento Fisioterpico: A fisioterapia indicada para evitar ou conter a bronquiectasia, hiperinsuflao e atelectasia, a fim de esclarecer secrees atravs da tcnica de expirao forada usando mscara de presso expiratria, estmulo tosse, aparelhos de vibrao nas vias areas (flutter) e drenagem postural. Prognstico: A bronquiolite obliterante tem um curso varivel, dependendo do grau de agresso inicial. Alguns pacientes evoluem desfavoravelmente, com perda acelerada de funo pulmonar, hipoxemia e reteno de CO2, levando hipertenso pulmonar e cor pulmonale. A maioria dos pacientes portadores de BO ps-infecciosa apresenta quadros leves e moderados, fazendo com que o prognstico, em geral, seja bom, com baixa mortalidade. Com tratamento de suporte e acompanhamento mdico adequado, h uma progressiva melhora da qualidade de vida, da funo pulmonar e reduo de oxignio suplementar.

Referncias TARANTINO, Afonso Berandinelli. Doenas Pulmonares. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2002.p. 1039. ROZOV, Tatiana. Doenas Pulmonares em Pediatria: Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Atheneu, 1999.p 90-101. Doena da Membrana Hialina ou Sndrome do desconforto respiratrio. MARTINHO, Mariana Gobbi. So Paulo, 2004. Ventilao Mecnica na leso pulmonar aguda (LPA)/Sndrome da angstia respiratria aguda (SARA). CARVALHO, Carlos R. R. So Paulo, 2007. Sndrome do desconforto respiratrio agudo. GALHARDO, Fabola Paula; MARTINEZ Jos Antnio. So Paulo, 2003. Ventilao Mecnica em pediatria e neonatologia. FIORETTO, Jos Roberto; FREDDI, Norberto Antnio; COSTA, Karina Nascimento; NBREGA, Rodrigo Freitas. So Paulo, 2008.