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São Paulo
2016
TANIA CRISTINA FREIRE
São Paulo
2016
F866a Freire, Tania Cristina.
Associações entre funções executivas e o desenho na idade
pré-escolar : comparações entre paralisia cerebral e
desenvolvimento típico – Tania Cristina Freire. 2016.
86 f. : il. ; 30 cm
CDD 616.836
Aos meus pais, essências do
meu trabalho e minha
dedicação. Obrigada!
AGRADECIMENTOS
Figura 1 - Tela com a figura "lua" apresentada no teste de Stroop semântico .............. 32
Figura 2 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Verbal e Resposta Visual (VER-VIS) ............................................... 33
Figura 3 - Prancha de resposta do item 2, referente a prova de Memória de Trabalho por
Ordem Verbal e Resposta Visual (VER-VIS) ............................................... 34
Figura 4 - Cartões de instrução do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Verbal (VIS-VER)................................................ 34
Figura 5 - Cartões de instrução do item 2, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Verbal (VIS-VER)................................................ 35
Figura 6 - Cartões de instrução do item 1, referente a prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS).................................................. 35
Figura 7 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS).................................................. 36
Figura 8 - Prancha de resposta referente à prova de Reconhecimento de Figuras por
Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS) ...................................... 36
Figura 9 - Prancha de resposta referente a prova de Memória de Trabalho Viso Espacial
(VIS-ESP) ...................................................................................................... 37
Figura 10 - Prancha correspondente a Parte A do teste das trilhas para pré-escolares ... 39
Figura 11 - Prancha correspondente à Parte B do teste das trilhas para pré-escolares ... 40
Figura 12 - Sistema de Classificação da Figura Humana ............................................... 42
Figura 13 - Classificação da Figura Humana utilizada no estudo baseada na
classificação de COX & PARKIN ................................................................. 42
LISTA DE QUADROS
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................... 8
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................. 10
2.1 Paralisia Cerebral ................................................................................................................ 10
2.2 Déficits cognitivos na Paralisia Cerebral ............................................................................ 15
2.3 Funções Executivas ............................................................................................................ 16
2.4 Funções executivas da criança com Paralisia Cerebral ........................................................ 20
2.5 Funções executivas e o desenho ........................................................................................... 23
3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 28
3.1 Objetivo geral ....................................................................................................................... 28
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................................ 28
4. MÉTODO .................................................................................................................................. 29
4.1 Tipo de Pesquisa ................................................................................................................... 29
4.2 Local ..................................................................................................................................... 29
4.3 Ética ...................................................................................................................................... 29
4.4 Participantes ......................................................................................................................... 29
4.5 Procedimentos e Instrumentos de Avaliação ........................................................................ 30
4.5.1 Procedimentos ................................................................................................................... 30
4.5.2 Instrumentos de avaliação .............................................................................................. 30
4.5.2.1 Escala de Maturidade Mental Columbia...................................................................... 31
4.5.2.2 Teste de Stroop semântico ........................................................................................... 31
4.5.2.3 Teste infantil de memória de trabalho - TMT.............................................................. 32
4.5.2.3.1. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal (VER-VER)................. 33
4.5.2.3.2. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER-VIS)................... 33
4.5.2.3.3. Memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS-VER)................... 34
4.5.2.3.4. Memória de trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS)................. 35
4.5.2.3.5. Reconhecimento de Figuras Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS) . 36
4.5.2.3.6. Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP) ................................................... 37
4.5.2.4 Palavras ordem inversa ................................................................................................ 37
4.5.2.5. Dígitos ordem direta e inversa .................................................................................... 38
4.5.2.6. Teste das trilhas para pré-escolares (TT-P) ................................................................ 38
4.5.2.7. Tarefa do desenho ....................................................................................................... 40
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1. APRESENTAÇÃO
parte das crianças na fase pré-escolar demonstra interesse e prazer em desenhar e esta
é uma temática bastante explorada por professores. O desenho é a manifestação da
criança em sua expressão no mundo, exercício criativo em que a criança procura
representar o mundo que compreende e conhece (ALEXANDROFF, 2010; COX,
2012; GREIG, 2004; RIGGS, 2013).
No seu estudo, Riggs (2013) pontuou a influência do controle inibitório para o
desenvolvimento do grafismo. A pesquisa foi realizada com crianças pré-escolares de
3 a 5 anos com desenvolvimento típico e como método foram utilizados o sistema de
classificação do desenho de Cox e Parkin (1986) e o paradigma Bear-Dragon (JONES
et al. 2003) para avaliação do controle inibitório. Os autores verificaram que controle
inibitório foi um preditor significativo do desenvolvimento do desenho da figura
humana, mesmo controlando o efeito da idade. Porém, permanece por explorar o papel
das outras funções executivas - flexibilidade cognitiva e memória de trabalho – bem
como as associações entre funcionamento executivo e qualidade do desenho em
crianças pré-escolares com PC.
Os dois objetivos centrais desta pesquisa foram, por um lado, comparar o
desempenho de crianças com PC e crianças com desenvolvimento ao nível típico do
funcionamento executivo e do desenho e, por outro, analisar os padrões de correlação
entre as funções executivas e o nível de desenvolvimento do desenho. Justifica-se o
presente estudo pelo desenho ser uma prática comum de atividades na pré-escola e
uma atividade precursora para a escrita. Este pode ser um ponto de observação do
educador frente a criança na inclusão escolar e uma ferramenta de estimulação para o
desenvolvimento do funcionamento executivo na escola e na reabilitação.
10
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
a 1.500 gramas o risco é vinte vezes maior. Alguns fatores para que isso ocorra são a
fragilidade dos vasos e a autorregulação limitada do fluxo sanguíneo cerebral, isso
tudo, associado a presença de convulsões, ventilação mecânica e manipulação
excessiva do recém-nascido. De 10 a 18% dos casos de PC espástica são originados no
período neonatal por eventos como deslocamento de placenta, rupturas de veias pela
compreessão no momento do parto, icterícia grave e asfixia perinatal. No período pós-
natal pode ser decorrente de lesão cerebral como traumatismo crânio-encefálico,
acidente vascular cerebral, afogamentos, encefalopatias ou infecções (MILLER, 2002;
TARRAN et. al. 2015).
O diagnóstico de PC é geralmente realizado em idade precoce, por volta dos
18 meses, sendo que a principal queixa dos pais está relacionada ao atraso do
desenvolvimento motor. Assim, o diagnóstico é baseado no retardo do
desenvolvimento motor, na persistência de reflexos primitivos, na presença de reflexos
patológicos, em anormalidades posturais e no não desenvolvimento de reflexos de
proteção (MILLER, 2007; TARRAN et al. 2015).
A classificação da PC pode ser feita com base em critérios motores
organizando-se em:
(1) Espástica: é o tipo mais comum acometendo 75% dos casos, podendo ser
simétrica ou assimétrica; apresenta características da síndrome do neurônio motor
superior podendo ser positiva - observando-se hiperreflexia, hipertonia espástica - ou
negativa - onde são observados movimentos involuntários lentos, dificuldade de
isolamento de movimentos e coordenação motora fina debilitada; pode acometer todo
o corpo ou mais os membros inferiores ou o hemicorpo. A hipertonia diminui durante
o sono e tem maior intensidade nas emoções e durante movimentos voluntários. Os
quadros de espasticidade devem também ser classificados quanto a distribuição do tipo
anatômica por unilateriais e bilaterais. Na classificação unilateral (que engloba as
anteriormentes classificadas monoplegia e hemiplegia) a criança apresenta prejuízo
motor, que acontece de um hemicorpo, é comum a criança negligenciar o lado do
corpo acometido pela lesão e a classificação bilateral (anteriormente descrita como as
diplegias, triplegias e tetraplegias) apresenta prejuízo motor nos membros inferiores
(MMII) maior que nos membros superiores (MMSS), o que fica em evidência no final
do segundo semestre quando a criança apesar de fazer bom uso dos MMSS, não fica
em pé. (HIMPENS et al, 2008 in BRASIL, 2012; HIRATUKA, MATSUKURA &
PFEIFER, 2010; PRADO et al. 2013).
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Quadro 1 - Cinco níveis motores do GMFCS (Reproduzido de Sposito & Riberto, 2010)
Nível I
Marcha independente sem limitações
(Domicílio e comunidade)
Pula e Corre
Velocidade, coordenação e equilíbrio
prejudicados
Nível II
Anda domicílio e comunidade com
limitações, mesmo nas superfícies planas.
Anda como gato em casa.
Dificuldade para pular e correr
Nível III
Anda no domicílio e na comunidade com
auxílio de muletas e andadores.
Sobe escadas segurando em corrimão.
Depende da função dos membros
superiores para tocar a cadeira de rodas
para longas distâncias.
Nível IV
Senta-se em cadeira adaptada
Faz transferência com ajuda de um adulto
Anda com andador para curtas distâncias
com dificuldades em superfícies
irregulares
Pode adquirir autonomia em cadeira de
rodas motorizada
Nível V
Necessita de adaptações para sentar-se
É totalmente dependente em atividades de
vida diária e em locomoção
Podem tocar cadeira de rodas motorizada
com adaptações
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Nível Aptidões
I Manipula objetos facilmente e com êxito. Pode haver limitação em
tarefa de velocidade e destreza. Não apresenta limitações para as
atividades de vida diária.
II Manipula a maioria dos objetos, mas com lentidão.
Pode escolher formas alternativas para a execução.
Sem limitação para as atividades de vida diária.
III Manipula objetos com dificuldade
Necessita de ajuda para preparar ou modificar as atividades.
A execução é lenta e os resultados com êxito são limitados em
quantidade e qualidade.
Podem necessitar de adaptações.
IV Manipula somente alguns objetos especialmente selecionados.
Requer esforço e tem êxito limitado.
Requer suporte contínuo e assistência e/ou adaptações para atingir
êxitos parciais.
V Não manipula objetos.
Tem habilidade limitada para executar ações simples de manipulação.
Requer total assistência para tarefas muito simples.
para que possamos desempenhar uma tarefa ou função, pensando antes de agir e
permanecendo com o foco no nosso objetivo final (MALOY-DINIZ et al, 2014). De
acordo com Diamond (2013), o funcionamento executivo é composto por três funções
principais: inibição, flexibilidade cognitiva e memória de trabalho.
O controle inibitório refere-se à capacidade de inibir um comportamento
inadequado e resistir a estímulos irrelevantes, podendo ser internos ou externos. Essa
inibição de resposta tem sido pontuada como uma das principais funções executivas.
Diamond (2013) cita alguns aspectos fundamentais do controle inibitório: a atenção
seletiva e concentrada, em que diante de uma tarefa temos que manter a nossa atenção
a um estímulo, controlando a interferência dos demais estímulos à nossa volta; a
inibição cognitiva, para suprimir as representações mentais e resistir a pensamento
indesejados; e a inibição da resposta, que envolve o controle sobre as emoções e o
comportamento.
O controle inibitório tem sido amplamente pesquisado e existem diversos
paradigmas para a sua avaliação. Um desses paradigmas é o do adiamento da
gratificação. Em um exemplo deste paradigma, a criança é confrontada com a decisão
de escolher entre uma pequena recompensa dada imediatamente, ou duas recompensas
oferecidas após esperar um certo período de tempo, este paradigma é descrito como
uma tarefa simples de inibição de resposta. Em um estudo de Carlson (2005 apud
GARON et. al, 2008) com crianças de 24 meses a 4 anos, 85% das crianças acima dos
3 anos de idade conseguiu aguardar por mais de 1 minuto, parecendo essa habilidade
melhorar ao longo do período pré-escolar.
Algumas tarefas de controle inibitório também exigem da criança outras
capacidades cognitivas como a atenção e a memória de trabalho, estas são descritas
como tarefas complexas de inibição de resposta. No paradigma Bear- Dragon (JONES
et. al, 2003) as crianças são convidadas a realizar a ação sugerida por um boneco e
inibir a ação sugerida por outro boneco, exigindo da criança além da inibição da
resposta, responder de acordo com a regra. Os estudos apresentam um
desenvolvimento da criança de 3 anos com um aumento rápido da capacidade de
inibição da resposta. Gradualmente, até os 5 anos de idade, a criança consegue ir
inibindo respostas automáticas por um maior período de tempo e em tarefas mais
complexas, utilizando a capacidade da representação mental. Tarefas como o
STROOP em que é solicitado a pessoa que nomeie a cor que está vendo em um
cartão, sem poder dizer a palavra escrita com o nome de uma cor não correspondente,
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a avaliado deve suprimir a resposta dominante para uma resposta correta. Tarefas
semelhantes foram adaptadas para a população de pré-escolares, para crianças não
alfabetizadas ou com leitura não automatizada, baseado nas versões do Teste de
Stroop Day-Night (BERWID et al. 2005) e Stroop-like Test (BROCKI & BOHLIN,
2006; GERSTADT et. al, 1994;). Na adaptação para a população brasileira temos o
Teste de Stroop Semântico para pré-escolares (TREVISAN & SEABRA, 2010). Neste
teste, há uma interferência semântica, as palavras foram substituídas por figuras como
sol e lua e menino e menina, sendo que no primeiro momento a criança deve nomear
as figuras e em seguida deve dizer o oposto (por exemplo, dizer sol quando aparece a
figura da lua) (SEABRA et al. 2010). O controle inibitório na infância é um fator
preditivo de vários resultados positivos ao longo do desenvolvimento (DIAMOND,
2013; GARON et. al, 2008; MALOY-DINIZ et al, 2014).
A memória de trabalho envolve a capacidade de armazenar uma informação e
ser capaz de trabalhar mentalmente os dados. É o componente do funcionamento
executivo que permite manter em mente um volume de informações por um
determinado período de tempo. O raciocínio depende em larga escala da memória de
trabalho (DIAMOND, 2013; MALLOY-DINIZ et. al., 2014). A capacidade de uma
criança armazenar informações acontece desde cedo, por volta dos 6 meses de idade e,
gradualmente, a criança consegue ir armazenando mais informações durante os anos
pré-escolares. Porém, o desenvolvimento da capacidade de armazenar uma informação
e manipulá-la é mais lento e ocorre ao longo dos anos. Estudos transversais sugerem
maior desenvolvimento de 3 a 5 anos, enquanto estudos longitudinais sugerem
importantes melhorias na capacidade de manipulação da memória de trabalho entre os
5 e os 7 anos (GARON et. al., 2008). Relativamente à avaliação, algumas das tarefas
são simples como a memória de dígitos (memória de trabalho verbal), em que o sujeito
repete os números apresentados pelo examinador na ordem direta e na ordem inversa;
e os blocos de corsi (avaliação da memória de trabalho visuoespacial) na qual o sujeito
deve reproduzir a sequência de toque em padrões específicos, em ordem direta e
também inversa. Crianças de 3 a 5 anos já são avaliadas desta forma com dígitos ou
palavras. Garon et al. (2008) pontuam a falta de dados longitudinais que impedem uma
conclusão sobre o padrão de desenvolvimento da memória de trabalho e a necessidade
de estudos relacionados com a memória de trabalho e atenção (GARON et. al, 2008;
MALLOY-DINIZ, 2010; DIAMOND, 2013).
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substância branca nas zonas de fronteira que rodeiam os ventrículos laterais. Análises
de ressonância magnética do cérebro de crianças com PC permitiram constatar que
crianças com lesão unilateral apresentaram mais comumente (36%) lesões na
substância branca periventricular, seguida de lesões profundas na substância cinzenta
(31%), malformações cerebrais (16%) e lesões diversas (7%). Esta pesquisa
evidenciou ainda ligação entre lesões cerebrais e redução da capacidade cognitiva
global, o que vem justificar estudos que aprofundem o funcionamento cognitivo, e em
particular os domínios das funções executivas, nesta população (BODIMEADE et. al
2013; CHRIST et al, 2003; e WEIERICK et. al, 2013).
No estudo realizado por Bottcher et. al (2009), crianças com idades entre 9 e 13
anos, diagnosticadas com PC do tipo unilateral e bilateral, evidenciaram problemas de
funcionamento executivo, particularmente ao nível do controle inibitório e da
flexibilidade cognitiva, quando comparadas com crianças com desenvolvimento típico.
Adicionalmente, as crianças dos grupos clínicos apresentaram menor velocidade de
processamento do que o esperado para a sua idade. Curiosamente, as crianças com PC
do tipo unilateral não se distinguiram das crianças do tipo bilateral em qualquer das
variáveis em estudo. Os autores ressaltaram que as dificuldades de funcionamento
executivo nas crianças com PC podem contribuir para as suas dificuldades sociais,
além do comprometimento motor e cognitivo. Apesar do importante contributo do
estudo de Bottcher e colaboradores, não é ainda conhecido como é o funcionamento
executivo em crianças com PC em idade pré-escolar – uma fase crítica para o
desenvolvimento dessas competências.
Os déficits cognitivos relacionados às funções executivas podem ter influência
e ser notados também no dia a dia da criança com PC, manifestando-se pela
desorganização, dificuldade de planejamento, maior tempo para a realização de
tarefas, impulsividade ao erro e dificuldade de monitoramento para a autocorreção
(WHITTINGHAM et. al, 2014).
Whittingham et. al (2014) avaliaram crianças de 8 a 16 anos, divididos em PC
unilateral direita e esquerda e grupo com desenvolvimento típico. Foi desenvolvido
uma bateria neuropsicológica contendo: Figura Complexa de Rey, Teste de Atenção
para crianças, Subteste do Executive Function System Delis–Kaplan e Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC). Para as medidas do funcionamento executivo
foram utilizados: Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) para pais
e professores e Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), que traz cinco
22
de 4 e 5 anos com crianças com desenvolvimento típico, relataram que não havia
diferença significativa entre os grupos, apenas que as crianças com dificuldades de
aprendizagem realizavam menos detalhes em seus desenhos.
O estudo realizado por Riggs e colaboradores (2013) pontua a influência do
controle inibitório no grafismo infantil em crianças com desenvolvimento típico e
levanta três hipóteses: 1) O controle inibitório de crianças pré-escolares correlaciona-
se com a sua capacidade de desenvolvimento da representação pictórica; 2) A
habilidade de desenhar e o controle inibitório desenvolvem-se acentuadamente durante
os anos pré-escolares; 3) O controle inibitório pode desempenhar um papel na
mudança na representação pictórica, pois, após estarem mais habituados a produzir o
desenho seria possível a criança ir adaptando sua representação gráfica, tendo maior
possibilidade do desenvolvimento do desenho de forma mais sofisticada. Para
desenhar a forma convencional, é necessário inibir o desenho das pernas a partir da
cabeça, deixando o espaço suficiente para incluir o corpo entre esses dois elementos.
O estudo foi realizado com crianças em idade pré-escolar de 40 a 64 meses, todos de
escola pública em Londres, e avaliou a complexidade de desenhos da figura humana
(baseada no sistema de classificação (Figura 1) proposto por Cox e Parkin, 1986). Foi
solicitado a cada criança que desenhasse uma pessoa, dois juízes classificaram estes
desenhos e a pontuação foi de 0 a 5. A pontuação de cada desenho foi somada. Para
avaliação do controle inibitório foi utilizado o paradigma Bear-Dragon Test (Jones et
al. 2003).
Foram realizados testes de correlação entre idade, resultados do teste de Bear-
Dragon (controle inibitório) e a pontuação dos desenhos. Os autores verificaram que o
controle inibitório foi um preditor significativo do desenvolvimento do desenho da
figura humana, mesmo controlando o efeito da idade. Os autores pontuam que a idade
pré-escolar é o período do desenvolvimento mais acentuado com relação ao desenho e
ao controle inibitório. Porém, mais do que simples trajetórias paralelas, Riggs e
colaboradores sustentam a ideia que o desenvolvimento do controle inibitório apoia o
desenvolvimento das habilidades do desenho, permitindo que as crianças suprimam o
estilo habitual e aprimorem o tema. Os dados levantam a possibilidade do controle
inibitório estar relacionado com o desenvolvimento da flexibilidade no desenho e são
consistentes com a visão de um desenvolvimento dos processos executivos como base
para a capacidade de realizar uma mudança na representação gráfica. Os autores
relacionam o controle inibitório com o desenho figurativo, sendo a evolução do
27
3. OBJETIVOS
4. MÉTODO
4.2 Local
O estudo foi realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente,
instituição de reabilitação física na cidade de São Paulo, que atende a crianças, jovens
e adultos com condições como paralisia cerebral, mielomelingocele, amputação, lesão
encefálica adquirida, lesão medular, entre outras.
4.3 Ética
O presente estudo tem a aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética da
Universidade Presbiteriana Mackenzie sob o nº de CAAE 42900815.9.0000.0084 e do
Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD sob o nº de
CAAE 44507215.2.0000.0085. Todos os participantes foram devidamente informados
dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.4 Participantes
Através da lista de espera e pacientes já enquadrados no setor de psicologia
infantil da Associação de Assistência à Criança Deficiente foram selecionadas 30
crianças de 4 a 5 anos com diagnóstico de PC unilateral e bilateral. Os participantes
estavam enquadrados em terapias como fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia e pedagogia, apresentavam classificação do MACS de níveis I e
GMFCS até nível III.
Os critérios de exclusão para o grupo PC foram: distúrbios associados como
déficit visual e auditivo, crises de epilepsia frequentes e impossibilidade de preensão
de lápis ou caneta, bem com alterações importantes da fala como disartria e
apresentarem classificação na Escala de Maturidade Mental Columbia (CMMS-3)
resultados abaixo da média esperada para a idade.
Das 30 crianças cm PC, duas crianças após análise do prontuário foram
excluídas por apresentarem deficiência visual. Das 28 crianças convocadas, após a
30
4.5.1 Procedimentos
Cada criança foi testada individualmente em sala com poucos estímulos,
contendo uma mesa, cadeira e computador. Os testes de inteligência CMMS-3 foram
aplicados antecipadamente afim de realizar a triagem do grupo em ambos os grupos
(Controle e PC), apenas para cumprindo dos critérios de exclusão.
O protocolo no grupo PC foi aplicado na instituição pela pesquisadora em
sessão com duração média de 30 minutos e o questionário com os pais foi realizado no
período que a criança estava em terapia na instituição. As crianças do grupo controle
realizaram o protocolo na escola em sala separada do restante da turma e para os pais
do grupo controle foram encaminhados através da agenda das crianças. A ordem de
aplicação dos testes foi modificada para cada criança da pesquisa.
Figura 1 - Tela com a figura "lua" apresentada no teste de Stroop semântico (Trevisan, 2010)
Figura 2 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal
e Resposta Visual. Exemplo 1) Instrução Verbal: pipa- cama – Resposta Visual (MORAIS, 2013)
34
Figura 3 - Prancha de resposta do item 2, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal
e Resposta Visual. Exemplo 2) Instrução verbal: Gato – Casa – Vela. Resposta Visual (MORAIS, 2013)
Figura 4 - Cartões de instrução do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
35
Figura 5 - Cartões de instrução do item 2, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Verbal. Exemplo de Instrução Visual – Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
Nesta tarefa as figuras são apresentadas à criança uma por vez, em seguida é
apresentada uma prancha com as figuras equivalentes, porém fora de ordem. A criança
deve apontar os desenhos que foram mostrados. O início da tarefa acontece com a
exposição de duas figuras, conforme o acerto, são incluídas outras imagens, até o total
de nove imagens. Tanto a instrução como as respostas da tarefa são visuais (MORAIS,
2013; DUARTE, 2009).
Figura 6 - Cartões de instrução do item 1, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
36
Figura 7 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
Figura 8 - Prancha de resposta referente à prova de Reconhecimento de Figuras por Ordem Verbal e
Resposta Visual (REC-VER-VIS) (MORAIS, 2013)
37
Figura 9 - Prancha de resposta referente a prova de Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP)
(MORAIS, 2013)
„Era uma vez uma família de cachorrinhos. Faziam parte da família: o papai, a
mamãe, o filho mais velho, o filho do meio e o filho mais novo. Veja a família de
cachorrinhos: o papai é bem grande e preto, a mamãe é um pouquinho menor que o
papai e também um pouco mais clara; o filho mais velho é um pouco menor que a
mamãe e um pouco mais claro também; o filhinho do meio é menor e mais claro que
o filho mais velho; e, finalmente o mais novo é o menor e mais branquinho de todos.
Agora a família de cahorrinhos precisa ir para casa. Então, todos os cachorrinhos
precisam ir juntos. Para isso, precisamos unir todos eles. No entanto, precisamos
uni-los por ordem de tamanho. Vamos ligar os cachorrinhos começando pelo
filhinho mais novo, seguindo do filho do meio, do filho mais velho, da mamãe e do
papai. Entendeu? Agora é sua vez! Assim que começar, não tire o lápis do papel até
que tenha terminado de ligar toda a família em ordem. Tudo bem?.‟ (TREVISAN &
SEABRA, 2012, pg. 93)
39
Figura 10 – Segmento da prancha correspondente a Parte A do teste das trilhas para pré-
escolares (SEABRA & DIAS, 2012)
Agora, os cachorrinhos estão com fome. Então, antes de ir para casa juntos,
eles precisam se alimentar. Você sabe o que os cachorrinhos gostam de comer? Eles
gostam de ossos! Por isso, cada um deles tem seu próprio ossinho, de acordo com o
seu tamanho. Pois o cachorrinho não pode comer um osso muito grande, e o papai
não fica satisfeito apenas com um ossinho pequeno. Veja o osso de cada cachorro da
família. Agora, vamos ligar todos os cachorrinhos para ir para casa, mas também
vamos ligar seus ossinhos, pois eles estão com fome. Assim, vamos começar
novamente pelo filhinho mais novo, em seguida ao seu ossinho. Depois, vamos ligá-
lo ao irmão do meio, e em seguida ao seu ossinho, seguido do irmão mais velho e
também ao seu ossinho, e assim por diante, até chegar ao osso do papai.
(TREVISAN & SEABRA, 2012, p.93)
40
Figura 11 – Segmento da prancha correspondente à Parte B do teste das trilhas para pré-escolares
(SEABRA & DIAS, 2012)
Cada criança recebeu uma folha de papel Canson A4 e um lápis e foi instruída a
desenhar uma figura humana; (2) O examinador solicitou à criança que desenhasse
uma outra pessoa em uma nova folha de canson A4, “amigo daquele que (a criança)
acabou de desenhar”.
Seguindo o sistema de classificação proposto por Cox e Parkin (1986 apud
RIGGS 2013) (Figura 12), o desenho seria classificado em uma de cinco categorias:
(1) Rabiscos (figuras abstratas, não representacionais), (2) Formas distintas (algumas
formas ou traçados distintos), (3) Girinos (contém apenas cabeça ou corpo
delimitado), (4) Figuras transitórias (alguma separação entre cabeça e corpo) e (5)
Figuras convencionais (delimitação clara entre cabeça e corpo, pode incluir detalhes).
No entanto, e a fim de tornar a pontuação mais sensível, foram incluídas mais três
categorias apontadas por Cox e Parkin (2012) como a continuação do
desenvolvimento do desenho infantil, categoria (6) Grandes formas agregadas,
primitivas e únicas (presença de contornos duplos, aparição de calças, saias vestidos
triangulares); (7) Encadeamento de figuras agregadas, desenvolvimento de forma
inclusa (inclusão de pés e mãos; várias formas agregadas para representar mãos,
dedos, tronco) e (8) Acabamento completo e diferenciado (contorno contínuo com
presença de pescoço e ombros, vestimenta com maior riqueza de detalhes) (Figura
13). Sendo assim, os desenhos foram pontuados de 1 a 8 conforme a categoria
indicada. Foi calculado o escore médio para a pontuação dos dois desenhos.
Os dois desenhos foram classificados por dois juízes cegos e independentes,
com formação em Arte Educação e Pedagogia e ambas com especialização em
Arteterapia com conhecimento em desenvolvimento do desenho infantil, que não
tinham conhecimento dos objetivos do estudo e sem conhecimento de quais desenhos
eram de crianças do grupo PC ou grupo Controle. O acordo entre avaliadoras foi
adequado (obtido por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasses - Two-way
mixed, superior a .75).
42
(1) Rabiscos (2) Formas (3) Girinos (4) Figuras (5) Figuras
Transitórias Transitórias
Figura 12 - Sistema de Classificação da Figura Humana (COX & PARKIN, 1986 in RIGGS, 2013)
Figura 13 - Classificação da Figura Humana utilizada no estudo baseada e adaptada da classificação de COX &
PARKIN (1986; 2012)
43
6. RESULTADOS
6.1 Participantes
Através de questionário sócio demográfico respondido pelos responsáveis, foi
possível realizar o levantamento de dados como histórico de gestação e parto (ver
Tabela 4). Conforme pode-se observar, o grupo de crianças com PC é composto por
uma larga proporção de prematuros (em contraste com a reduzida proporção no grupo
Controle). O Teste de Mann-Whitney revelou que o grupo PC tendeu a nascer com
menos semanas de gestação (M = 36.08; DP = 3.55) do que o grupo controle (M =
38.00; DP = 2.09), U = 39.00, p = .091. Relativamente a problemas no parto, as mães
de metade da amostra PC relataram a sua ocorrência, enquanto nenhuma das mães do
grupo Controle o fizeram. Os problemas relatados incluíram anóxia (n = 2, 33%),
taquipnéia/desconforto respiratório do recém-nascido (n = 2, 33%), descolamento de
placenta (n = 1, 16.7%); sofrimento fetal (n = 1, 16.7%). O teste exato de Fisher
revelou uma associação significativa entre pertença ao grupo PC e maior
probabilidade de histórico de problemas no parto (p = .014, bicaudal).
A Tabela 1 apresenta os dados descritivos das variáveis sócio demográficas
avaliadas.
45
PC Controle
M (DP) Min-Max M (DP) Min-Max
Idade em Meses 59,64 49-70 59,36 49-70
(6,68) (6,89)
Idade Materna 35,15 24-44 37,67 27-43
(5,80) (4.55)
n % n %
Sexo
Masculino 9 64,3 9 64,3
Feminino 5 35,7 5 35,7
Escola
Pública 10 71,4 10 71,4
Particular 4 28,6 4 28,6
CMMS-3
Média 11 78,6 11 78,6
Média Superior 3 21,4 3 21,4
Classe Social
D/E 0 0 1 8.3
C 6 46,2 3 25,0
A/B 7 53.8 8 66.7
Educação materna
Até médio incompleto 4 30,8 2 18,2
Médio 9 69,2 9 81,8
completo/superior
Nota: Variável Idade Materna: n = 13 para grupo PC e n = 12 para grupo Controle; Variável Classe
Social: n = 13 para grupo PC e n = 12 para grupo controle; Variável Educação Materna: n = 13 para
grupo PC
46
PC Controle
Problemas na gravidez
Sim 7 53,8 4 36,4
Não 6 46,2 7 63,6
Tipo de Parto
Normal 1 7,7 0 0,0
Induzido 1 7,7 1 9,1
Espontâneo 1 7,7 0 0,0
Cesárea
10 76,9 10 90,9
Problemas parto
Sim 6 50,0 0 0,0
Não 6 50,0 11 100,0
Nota: Variável Semana de Gestação e Problemas de Parto: n = 12 para grupo PC e n = 11 para grupo
Controle; Variável Prematuridade: n = 14 para grupo PC e n = 14 para grupo controle; Variável
Gravidez prevista; problemas de gravidez; Tipo de Parto: n = 13 para grupo PC e n = 11 para grupo
Controle
PC Controle
Comprimento (cm)
45,7(4,71) 39-53 49,1(2,09) 47-52
Peso (kg)
2,3(1,01) 1.2-4.2 3,1 (0,57) 1.6-3.7
PC Controle
Sentar (meses)
12,67(5,85) 6-24 5,5(0,92) 4-7
Andar (meses)
27,9 (11,46) 12-48 12,9(1,79) 11-17
Nota: Variável Comprimento: n = 8 para grupo PC e n = 10 para grupo Controle; Variável Peso: n = 13
para grupo PC e n = 11 para grupo controle; Variável Sentar: n = 12 para grupo PC e n = 8 para grupo
Controle; Variável Andar: n = 12 para grupo PC e n = 10 para grupo Controle
Tabela 5 - Dados descritivos das variáveis relativas ao funcionamento executiva e ao desenho e testes de
diferença.
Stroop
Desempenho - 1 12,21 5-16 13,29 8-16 72,00 .225
(2,94) (2,81)
Desempenho - 2 6,86 0-14 10,29 0-16 65,00 .126
(5,74) (5,04)
Controle Inibitório
Trilhas
Flexibilidade Cognitiva
Desenho
Desenho 1 2,86 1-6 4,50 2-7 -3,15 .004
(1,46) (1,28)
Desenho
Desenho
PC (n = 14) Controle (n = 14)
Stroop
Desempenho – 1 .35 -.23
Controle Inibitório
7. DISCUSSÃO
Controle. O presente estudo contribuiu ainda para a expansão dos resultados de Riggs
e colaboradores, investigando o papel das demais funções executivas no
desenvolvimento do desenho. Efetivamente, verificou-se que tanto as medidas de
flexibilidade cognitiva quanto de memória de trabalho não se mostraram
significativamente associadas à qualidade do desenho no grupo Controle. Assim, pelo
menos na presente amostra de crianças pré-escolares com desenvolvimento típico, o
controle inibitório foi a única dimensão do funcionamento executivo
significativamente associada a um melhor desempenho na tarefa de desenho da figura
humana.
No que se refere ao padrão de associações entre as variáveis centrais do estudo
no grupo com PC, ainda que não tenham sido verificadas associações significativas,
várias correlações atingiram magnitudes médias a grandes. Nesta linha, foram
observadas associações importantes entre a qualidade da execução do desenho e
variáveis pertencentes a cada uma das funções executivas avaliadas.
Correlacionando o teste de Stroop com o desenvolvimento do desenho, o grupo
PC apresenta uma magnitude de efeito médio nas variáveis desempenho 1,
desempenho 2 e Interferência desempenho, demonstrando que quanto melhor o
desempenho no controle inibitório, maior o desenvolvimento do grafismo. Ainda no
teste de Stroop na correlação com o tempo notamos uma magnitude de efeito médio
com valor negativo, apontando que quanto menor o tempo da criança para responder
ao teste, maior a sua pontuação no desenvolvimento do desenho. Segundo Cypel
(2010) o comportamento inibitório tem papel fundamental no controle da motricidade,
permitindo à criança executar e fluir pelas etapas desejadas.
Na correlação do desenho com a memória de trabalho foram encontrados
resultados de magnitude média no TMT Total, apontando que quanto maior a
capacidade de reter uma informação por um determinado período, melhor o
desenvolvimento do grafismo no grupo PC. Esta correlação é ainda sustentada pelo
efeito de magnitude média grande para o resultado de Dígitos em ordem direta.
Segundo Morra (2005) a memória de trabalho será fundamental para a criança alargar
seus conhecimentos e habilidades. Dentre os resultados obtidos neste estudo verifica-
se que a memória de trabalho é a função que o grupo PC tem melhor desempenho e
mais próximo das crianças do grupo Controle. Porém nos resultados de dígitos em
ordem inversa e palavras em ordem inversa em que a exigência é a manipulação das
55
8. CONCLUSÃO
A busca do entendimento do FE da criança PC faz-se necessário para o auxílio
de seu desenvolvimento em níveis acadêmicos e sociais. Verificou-se que o
desempenho das crianças PC da presente mostra foi comparável ao da mostra controle,
sendo que o grupo PC apresentou pior desempenho apenas nas medidas de
atenção/busca visual, além de requerer mais tempo em algumas tarefas. No que tange
ao desenho este nesta mostra demonstrou-se com atraso comparado ao grupo controle,
tendo como possível razão a falta de experiências motoras e sensoriais de primeira
infância.
Pode-se corroborar com o estudo de Riggs e colaboradores (2013) que o
controle inibitório apresentou correlação com o desenho em crianças do grupo
controle, porém nas crianças com PC, esta correlação ocorre de forma não
significativa não apenas no controle inibitório, mas nas demais funções.
58
9. REFERÊNCIAS
ANDERSON, V. et al. Children's executive functions: are they poorer after very early
brain insult. Neuropsychologia, v. 48, n. 7, p. 2041-2050, 2010.
CARLSON, S. M. et al. How specific is the relation between executive function and
theory of mind? Contributions of inhibitory control and working memory. Infant and
Child Development, v. 11, n. 2, p. 73-92, 2002.
COX, M. Desenho da criança. 4ª ed. São Paulo: Editora WMF Martins Fontes, 2012.
FOO, R.Y., GUPPY, M. JOHNSTON, L.M. Intelligence assements for children with
cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology.
55(10), p. 911-18, 2013.
GOTO, M. et al. MRI changes and deficits of higher brain functions in preterm
diplegia. Acta Pediatrica, v. 83, n. 5, p. 506-511, 1994.
JENKS, K. et al. Arithmetic difficulties in children with cerebral palsy are related to
executive function and working memory. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, v. 50, n. 7, p. 824-833, 2009.
PALISANO, R.J. et al. Development and reliability of a system to classify gross motor
function in children of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology.
39(4):214-23,1997.
PIRILA, S. et al. Executive functions in youth with spastic cerebral palsy. Journal of
Child neurology, p. 0883073810392584, 2011.
WHITE, D. A. et al. Working memory and articulation rate in children with spastic
diplegic cerebral palsy. Neuropsychology, v. 8, n. 2, p. 180, 1994.
10. ANEXOS
ANEXO A
Parecer do Comitê de Pesquisa e Ética da Universidade Presbiteriana Mackenzie
67
68
ANEXO B
Parecer do Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD
69
70
71
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
criança realize dois desenhos. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao
Caso você tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa,
Ascendino Reis 724. Este estudo tem a autorização dos Comitês de Pesquisa e Ética
Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram
________________________________________
___________________,_____de___________________de_________.
________________________________________________________________
__________________________ ___________________________
73
Arte Reabilitação – Av. Ascendino Reis Rua Piauí, nº 181, 10º andar, Telefone:
ANEXO D
Classificação do desenho encaminhada a juízes
75
76