Data Avaliação: ____ / ____ / ____

FICHA DE ANAMNESE - CRIANÇA

1.1 DADOS DO PACIENTE

Nome: ____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____ / _____ / _____ Idade: _________________
Escolaridade: ( ) Educação Infantil ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio. Série: __________
Turno da Escola: ( ) Manhã ( ) Tarde
Privada ( ) Pública ( )
Creche (com que idade entrou): _____________________
Como foi a adaptação: _______________________________________________________________

1.2 DADOS PARENTAIS

Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Separados(as) ( ) Namorando
Pai: ______________________________________________________________________________
Idade: _________
Escolaridade: ______________________________________________________________________
Profissão/Ocupação atual: ____________________________________________________________
Jornada de Trabalho: ________________________________________________________________
Fez/Faz uso de substância? ___________________________________________________________

Estado civil: ( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Separados(as) ( ) Namorando

Mãe: _____________________________________________________________________________
Idade: __________
Escolaridade: ______________________________________________________________________
Profissão/Ocupação atual: ____________________________________________________________
Jornada de Trabalho: ________________________________________________________________
Uso de alguma substância antes ou durante a gravidez: _____________________________________

1.3 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Não
Sexo do bebê foi desejado ( ) Sim ( ) Não
Quando descobriu a gestação, como foi? _________________________________________________
Alguma intercorrência durante a gestação: ( ) Não - ( ) Sim. Qual:
____________________________
Necessitou de cuidados especiais: ( ) Não - ( ) Sim. Qual:
__________________________________
De quantos meses foi a gestação? _________________
Prematuro ( ) Não ( ) Sim. Quantos meses? __________________

1.3.1 ALIMENTAÇÃO
Apgar/amamentação: ( ) Sim ( ) Não. Motivo?
___________________________________________
Desmame com quantos meses/anos tinha o bebê:
___________________________________________
Uso de mamadeira: ( ) Não ( ) Sim. Até que idade: ____________________________
Bico/dedo ou outro hábito: ( ) Não ( ) Sim. Até qual idade: ____________________
Período de início da alimentação pastosa/sólida: ___________________________________________
Hábitos alimentares atuais:
____________________________________________________________

1.4 ANTECEDENTES PESSOAIS DO PACIENTE

Alguma doença na primeira infância (ex. icterícia): ( ) Não ( ) Sim. Qual?
______________________
Alguma doença crônica: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
___________________________________________
Alguma deficiência auditiva ou visual: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
_______________________________
Toma ou já tomou medicações periodicamente: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
_________________________
Hospitalizações por acidentes ou doenças: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
_____________________________
Alguma doença na família: ( ) Não ( ) Sim. Qual?
________________________________________

1.5 SONO
Onde dormiu a partir do primeiro ano e com quem:
( ) Sozinho ( ) Cama ao lado ( ) Com os Pais ( ) Com os irmãos
Sono: ( ) Tranquilo ( ) Terror Noturno ( ) Sonambulismo ( ) Insônia
Tem quarto individual: ( ) Sim ( ) Não

1.6 HÁBITOS INTESTINAIS:

Controle da urina dia e noite: __________________________________________________________
Como foi a retirada das fraldas: ________________________________________________________
1.7 EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Engatinhar: ________________; Caminhar: _______________ Uso de andador: _________________
Sabe amarrar e vestir suas roupas: ______________________________________________________

1.8 LINGUAGEM:
Apresenta ou apresentou dificuldade na fala: ( ) Sim ( ) Não. Cite?
___________________________
Seus relatos atualmente são organizados: ( ) Sim ( ) Não. Cite?
______________________________
Sua compreensão atualmente é satisfatória: ( ) Sim ( ) Não. Cite?
____________________________
1.9 ESCOLARIDADE/EDUCAÇÃO
Habilidades apresentadas:
_____________________________________________________________
Dificuldades apresentadas: ____________________________________________________________
Relação com limites:
_________________________________________________________________
Como reage quando contrariado: _______________________________________________________
Como reage frente a situações novas:
____________________________________________________
Participação na vida familiar (reações a acontecimentos marcantes):
____________________________
__________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTOS:
Quais as pessoas que a criança tem mais contato?
___________________________________________
Faz amizade com facilidade? __________________________________________________________
Prefere companhias da mesma idade, maiores ou menores?
___________________________________
Como se relaciona com os adultos?
______________________________________________________
Como se relaciona com os pais?
________________________________________________________
Como se relaciona com os irmãos?
______________________________________________________
Atividades do dia a dia e com que gosta de brincar:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________