DADOSPESSOAI

NOME:

ENDEREÇO:

TELEFONE:

E MAI
L:

DOC.I
DENTI
DADECPF:

DATA DENASCI
MENTO: I
DADE:

I
NDI
CAÇÃO

FI
CHA ANAMNESE

DI
ABETES SI
M NÃO ANEMI
A SI
M NÃO

FUMANTE SI
M NÃO HI
PERTENSÃO SI
M NÃO

HI
V SI
M NÃO DEPRESSÃO SI
M NÃO

HERPESLABI
AL SI
M NÃO CARDI
OPATI
AS SI
M NÃO

GRAVI
DEZ SI
M NÃO HEPATI
TE SI
M NÃO

LACTANTE SI
M NÃO SUOR EXCESSI
VO SI
M NÃO

CÂNCER SI
M NÃO HEMOFI
LIA SI
M NÃO

QUELOI
DE SI
M NÃO ALERGI
AS SI
M NÃO

PORTADOR DEMARCA PASSO SI

M NÃO DERMATI
TE SI
M N’
AO

ALERGI
A A ANESTÉSI
CO DEUSO TÓPI
CO SI
M NÃO PSORI
ASE PLACASESBRANQUI
ÇADAS

TRATAMENTO DEQUI
MIOTERAPI
A SI
M NÃO SI
M NAO

FAZUSO DEMEDI
CAMENTOS? SI
M NÃO QUAL?

CARACTER I
STI
CAS
PELE: NORMAL OLEOSA SECA MI
STA

ESPESSURA DA PELE: FI
NA ESPESSA

FOTOTI
PO: MUI
TO CLARA CLARA MORENA CLARA MORENA MODERADA MORENA ESCURA NEGRA

COR NATURALDOSCABELOS: CASTANHOS GRI

SALHOS LOI
ROS PRETOS RUI
VOS

TERMO DECONSENTI
MENTO PARA O PROCEDI
MENTO
DECLARO QUELIEENTENDITODASASI NFORMAÇÕESDO PROCEDI MENTO EQUESEGUIREITODASAS
RECOMENDAÇÕESDOSCUI DADOSPÓS PROCEDIMENTO.POR SER VERDADE,FI
RMO O PRESENTE
TERMO DECONSENTIMENTO ERESPONSABILI
DADE.

ASSI
NATURA DO CLI
ENTE