PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO

CIENTÍFICA PIBIC – CNPq

FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO DO BOLSISTA

Nome Completo: ____________________________________________________________

Nacionalidade: ___________________________Estado Civil: _______________________

Data de Nascimento: ___/___/_____CPF: ______________________RG: _____________

Órgão Emissor: _____________________UF: ________Data de Emissão: ___/___/_____

Estado de Nascimento: _______Cidade de Nascimento: ____________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________CEP: _________________

Bairro: ________________________Cidade: ________________________Estado: ______

Curso: ________________________________Ano de Ingresso/Semestre: ______________

RA: ____________________Semestre Atual: _________E-mail: _____________________

__________________________________________Telefone: (___) _________ - _________

Cadastro na Previdência Social

(Para pagamento do aluno se for o caso)

Banco: _____________________Agência: ____________Conta Corrente: _____________

Endereço da Agência: ________________________________________________________

Candidato Novo: ( ) Renovação: ( )

TÍTULO DO PROJETO:

Palavras-Chave (Máximo 06)

DADOS DO ORIENTADOR

Nome Professor (a) orientador (a): ______________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/_____CPF: ____________________RG: ________________

Órgão Emissor: _______________________UF: _______Data de Emissão: ___/___/_____

Nacionalidade: __________________________Titulação: ___________________________

Graduação em: ______________________________________________________________

Mestrado em: _______________________________________________________________

Doutorado em: ______________________________________________________________

E-mail: ____________________________________Telefone: (___) _________ - _________

Grupo de Pesquisa que integra: ________________________________________________

Linha de Pesquisa: ___________________________________________________________

Já teve bolsista anteriormente:

( ) PIBIC
( ) UniSL Ji-Paraná
( ) PAP/PIC
( ) Outro Qual: ______________________________

Declaro que não possuo nenhum vínculo empregatício com instituições públicas ou
privadas, nem outros subsídios para atividades de pesquisa, estando à inteira disposição
durante 20 horas semanais para exercer as atividades de pesquisa propostas pelo meu
orientador.

Ji-Paraná, ___/___/_____

___________________________________
Assinatura Acadêmico (a)