C.A.I.

Setor:
Data:
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTES E Revisado em:
INCIDENTES Nº Revisão: 00

DADOS RELATIVOS AO EVENTO

(Quando não houver pessoas envolvidas, desconsiderar os itens correspondentes)

TIPO DE EVENTO:
( ) ACA – Acidente com Afastamento ( ) ASA – Acidente Sem Afastamento
( ) Incidente ( ) ADM – Acidente com Danos Materiais
POTENCIAL DE SEVERIDADE:
( ) ALTO ( ) MÉDIO ( ) BAIXO
Nome: ___________________________________________________________
Idade: ________________ Função: _____________________
Tempo de empresa: _____________________
Tipo e Localização da Lesão: (Descrever o tipo de lesão e parte do corpo atingida)
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Agente da Lesão: (Descrever o agente causador da lesão)
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Data: ____/______/______ Hora da Ocorrência: ____:_____
Breve Descrição: (Fazer uma descrição sucinta e bem objetiva com todos os fatos
ocorridos, momentos antes do acidente, até o momento que ocorreu o acidente).
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Atendimento: (Descrever qual foi o atendimento, Salvar, Bombeiros, Nome Hospital,
etc)
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Assinatura funcionário:____________________________________