TERMO DE COMPROMISSO DE

RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Eu, ......................................................................................................................., inscrito

no conselho de .........................., sob número de registro ....................................,
informo que sou habilitado e exerço a função
de .......................................................................................................................,
prestando meus serviços em estabelecimentos legalizados licenciados pela Vigilância
Sanitária para tais procedimentos aos quais conferem minha especialidade, conforme
listados abaixo. Ainda assim, dou ciência que os endereços de entrega e de prestação
de serviços citados por mim na tabela abaixo são de minha responsabilidade.

1 - Preencher os dados dos estabelecimentos aos quais presto serviço:

Nº CNPJ NOME DO ESTABELECIMENTO

2 - Preencher os endereços aos quais presto serviço e solicito entrega:

ENDEREÇOS

IMPORTANTE: se houver alterações na tabela acima de prestação de serviço ou de

endereços, o profissional deverá efetuar as alterações necessárias e encaminhar a
Stock Med o documento atualizado.

Por ser clareza e expressão de verdade, firmo a presente assumindo inteira

responsabilidade pela veracidade da mesma.

_________________________________________
Assinatura

Data:_____/_____/_________.

Observação: O presente termo terá validade até a data em que houver alteração nos serviços
prestados, ficando sob responsabilidade do profissional em enviar o documento atualizado com as
alterações que acontecerem na sua prestação de serviço e também sob todas as informações
prestadas neste documentos.