SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS

SOLICITANTE:
CPF:
CARGO/ COMISSÃO:
DADOS BANCÁRIOS: BANCO: AG: CONTA:
Para despesas de viagem deverão ser discriminados a cidade de origem e a cidade de destino, o período e a
finalidade. Para outras despesas deverá ser discriminada apenas a finalidade
Cidade de Origem: Cidade de Destino:
Período:
Finalidade: __________________________________________________________
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Tipo de despesa Valor máximo reembolsável

Hospedagem Cuiabá – R$200,00
Atenção: No verso
Interior do Estado de MT – R$150,00
de cada nota fiscal Outras capitais – R$200,00
apresentada deverá Interior de outros Estados - R$150,00
constar a assinatura Alimentação Cuiabá – R$35,00
dos responsáveis Interior do Estado de MT – R$30,00
Outras capitais – R$50,00
pelas despesas
Interior de outros Estados - R$30,00
Combustível Até R$0,35/km rodado
DESPESAS REALIZADAS
DISCRIMINAÇÃO DAS DESPESAS
VALOR
(COM COMPROVAÇÃO POR DOCUMENTOS COM VALOR FISCAL E ORIGINAIS)
1. DESPESAS COM HOSPEDAGEM
2. REFEIÇÕES/LANCHES
3. PASSAGENS
4. COMBUSTÍVEL
5. ESTACIONAMENTO
6. OUTROS GASTOS (ESPECIFICAR):
7. OUTROS GASTOS (ESPECIFICAR):

TOTAL
DESCONTO
REEMBOLSO AUTORIZADO
Atestamos que as despesas foram realizadas conforme relatório acima.

Cuiabá-MT, ___ de ________ de 20__.

Solicitante
DESPACHO:__________________________________________________________________
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Diretor Tesoureiro