PMSP - Prefeitura do Municpio de So Paulo

ANEXO II

SMS - Secretaria Municipal da Sade REQUERIMENTO DE CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA EM SADE - CMVS
OBSERVAR INSTRUES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULRIO

I - INFORMAES ADMINISTRATIVAS -

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO SERVIO DE VIGILNCIA SANITRIA COMPETENTE

1. N. DO DOCUMENTO / PROCESSO

2. DATA DO PROTOCOLO

II - SOLICITAO
4. OBJETO DA SOLICITAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, O N DO CMVS CORRESPONDENTE ESTABELECIMENTO EQUIPAMENTO ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO FEIRANTE CAPTAO, TRATAMENTO E DISTRIBUIO DE GUA E DISTRIBUIO DE GUA POR CAMINHO

SELECIONE O CNAE E A DESCRIO (campo obrigatrio)

Nmero de matrcula do feirante

5. CDIGO CNAE E DESCRIO DA ATIVIDADE ECONMICA DE INTERESSE SADE DO ESTABELECIMENTO 6. N CMVS - CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA SANITRIA , SE HOUVER 7. TIPO DE SOLICITAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO : CADASTRO INICIAL CANCELAMENTO DO CMVS ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS - ASSINALE NO ITEM 8 ABAIXO, O(s) TIPO(s) DE ALTERAO(es) 8. TIPO DE ALTERAO - ASSINALE COM UM "X" A(s) OPO(ES) ABAIXO: 8.A. 8.B. 8.C. 8.D. ENDEREO RESPONSABILIDADE LEGAL NMERO DE LEITOS RAZO SOCIAL 8.E. 8.F. 8.G. 8.H. ASSUNO DE RESPONSABILIDADE TCNICA OU BAIXA DE RESPONSABILIDADE TCNICA ATUALIZAO DO CMVS

NMERO E/OU TIPO DE EQUIPAMENTOS DE SADE ISENTOS DE CMVS AMPLIAO / REDUO DE: ATIVIDADE / CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO INCLUSO DE VECULOS REGISTRE O CNPJ ANTERIOR EXCLUSO DE VECULOS

III - IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO

9. RAZO SOCIAL / NOME 10. NOME FANTASIA 12. NATUREZA JURDICA: 11. CNPJ / CPF PESSOA FSICA PESSOA JURDICA

IV - LOCALIZAO DO ESTABELECIMENTO

16. LOGRADOURO 19. BAIRRO

17. NMERO

18. COMPLEMENTO

ISPI
20. UF

ISO PAULO I
21. NOME MUNICPIO 19 A. DISTRITO ADMINISTRATIVO (PREENCHIMENTO PELA COVISA)

22. CEP 26. ENDEREO ELETRNICO (e-mail)

23. DDD

24. TELEFONE

25. FAX

V - CARACTERIZAO DO ESTABELECIMENTO
28. POSSUI DISPENSAO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL? (Preencher somente no caso do CNAE 7500-1/00) SIM NO

29. SITUAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, A INFORMAO SOLICITADA: ALBERGANTE 30. PRIVADO 31. ESFERA ADMINISTRATIVA - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL ALBERGADO - INFORME O CNPJ DO ALBERGANTE, NO CASO DE ALBERGADO TERCEIRIZADO

32. NATUREZA DA ORGANIZAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: SINDICATO COOPERATIVA FUNDAO PRIVADA EMPRESA PRIVADA EMPRESA DE ECONOMIA MISTA SERVIO SOCIAL AUTNOMO ADMINISTRAO DIRETA - SADE ADMINISTRAO DIRETA - OUTROS RGOS PESSOA FSICA CONDOMNIOS / ASSOCIAES ADMINISTRAO INDIRETA - AUTARQUIAS ADMINISTRAO INDIRETA - FUNDAO PBLICA ADMINISTRAO INDIRETA - EMPRESA PBLICA ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS ADMINISTRAO INDIRETA - ORG. SOCIAL PBLICA

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: UNIVERSITRIA ESCOLA SUPERIOR ISOLADA AUXILIAR DE ENSINO NO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO

34. TOTAL DE FUNCIONRIOS / PROFISSIONAIS - AO REGISTRAR O N, CONSIDERE TODOS OS NVEIS DE FORMAO: SUPERIOR, TCNICO, MDIO E ELEMENTAR. PRPRIOS TERCEIRIZADOS C/ VNCULO AUTNOMOS TOTAL

VI - IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS: LEGAL E TCNICOS

35. NOME DO RESPONSVEL LEGAL CPF 36. NOME DO RESPONSVEL TCNICO CPF SIGLA CONS. PROF. UF N INSCRIO CONSELHO CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO

CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO 37. NOME DO RESPONSVEL TCNICO SUBSTITUTO 01 CPF SIGLA CONS. PROF. UF N INSCRIO CONSELHO

CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO 38. NOME DO RESPONSVEL TCNICO SUBSTITUTO 02 CPF SIGLA CONS. PROF. UF N INSCRIO CONSELHO

CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO

IDENTIFICAO DOS VECULOS

NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM NMERO DO RENAVAM

VII - ANEXOS
40. REGISTRE O NMERO DE PGINAS, SEGUNDO OS ANEXOS UTILIZADOS PARA COMPLEMENTAO DAS INFORMAES DESTE FORMULRIO: ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SADE ATIVIDADE DE PRESTAO DE SERVIO DE SADE EQUIPAMENTOS DE SADE

Declaramos cumprir a legislao vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e seu(s) anexo(s). _____________________________ ____/____/_____ ________________________________ Assinatura do Responsvel Legal Local Data _____________________________________ ______________________________________ Assin. Resp. Tcn. Subst. 01 Assin. Resp. Tcn. Subst. 02 _____________________________________
Assinatura do Responsvel Tcnico

ANEXO II - INSTRUES DE PREENCHIMENTO DO REQUERIMENTO DE CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA SANITRIA E DEMAIS ANEXOS Introduo
O preenchimento deste requerimento tem por finalidade dar entrada a algum tipo de solicitao referente aos estabelecimentos de assistncia e de interesse sade (Anexo I) e aos equipamentos de sade (Tabela 02 - final destas instrues), relacionados na presente Portaria, no rgo de vigilncia sanitria competente, tais como: Cadastramento inicial para obteno de nmero de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS; Desativao do Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS; Atualizao do Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS;

Alterao de dados cadastrais como endereo, responsabilidade legal e/ ou tcnica (assuno e baixa), nmero de leitos, nmero e tipo de equipamentos de sade, ampliao ou reduo de atividade, classe ou categoria de produto e, razo social (fuso, incorporao, ciso ou sucesso). O responsvel pelo estabelecimento e equipamento pode dar entrada a uma ou mais solicitaes concomitantemente, porm, para cada tipo de solicitao necessrio preencher um "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS", devendo, conforme o objeto da solicitao, estar acompanhado do Anexo II e demais anexos especficos. Em todos os casos, o requerimento e seus anexos devem s er preenchidos, datados e assinados pelo responsvel legal e, quando for o caso, pelos responsveis tcnicos pelo estabelecimento de assistncia e de interesse sade e equipamentos de sade.

Critrios para uso do requerimento e seus anexos

Existem quatro formulrios que devem ser utilizados, conforme abaixo:

ANEXO II - "REQUERIMENTO DE CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA SANITRIA - CMVS"

Preenchimento obrigatrio para todos os tipos de estabelecimentos de assistncia e de interesse sade e de equipamentos de sade (Anexo I da presente Portaria e Tabela 2 - final das instrues), seguido de um ou mais anexos especficos, conforme o tipo de atividade e do equipamento.

ANEXO III - "EQUIPAMENTOS DE SADE"

Preenchimento obrigatrio para todo estabelecimento que possua equipamentos de sade, constantes na Tabela 02 - final destas instrues.

ANEXO IV - "ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SADE"

Preenchimento obrigatrio para os estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestao de servios, que exeram atividades relacionadas com produtos de interesse sade (Grupo I, do Anexo I, desta Portaria), exceto aqueles mencionados a seguir: - Todos os CNAE do agrupamento 20, Subgrupo C, Grupo I do Anexo I -Comrcio Varejista de Alimentos.

ANEXO V - "ATIVIDADE DE PRESTAO DE SERVIO DE SADE"

Preenchimento obrigatrio para qualquer estabelecimento que presta servio de atendimento, internao e diagnstico de sade, entre outros constantes no Grupo II do Anexo I desta Portaria.

A forma de preenchimento do "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS" varia de acordo com as caractersticas do objeto da solicitao e segundo conceitos pr-estabelecidos para uso da vigilncia sanitria: Estabelecimento de interesse sade - a edificao onde se desenvolve uma ou mais atividades relacionadas a produtos de interesse da sade ou relacionadas prestao de servios de sade. Estas atividades so as seguintes: Atividades relacionadas a produtos de interesse da sade - so aquelas desenvolvidas em estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestao de servios com produtos relacionados sade, constantes no Grupo I do Anexo I desta Portaria. Para cada estabelecimento corresponde um nmero CMVS e, conseqentemente, o preenchimento de um Anexo II - "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS" e do Anexo IV - "Atividade Relacionada a Produtos de Interesse da Sade", para as solicitaes pertinentes.

Atividades de prestao de servio de sade - so aquelas relacionadas no Grupo II do Anexo I desta Portaria. Esse conceito compreende tambm as atividades desenvolvidas em alguns tipos de servios de sade que se caracterizam como estruturas "Albergantes" (estabelecimento que possui
4

diferentes tipos de servio de sade prestados na mesma estrutura) e servios "Albergados" (atividade de prestao de servio de sade exercida na estrutura albergante). Para cada estabelecimento "Albergante" e para cada tipo de servio "Albergado", corresponde um nmero CMVS e, conseqentemente, para cada um deles necessrio o preenchimento de um Anexo II - "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS" e do Anexo V - "Atividade de Prestao de Servio de Sade" para as solicitaes pertinentes. Nota: No caso da solicitao referir-se a: a) Estrutura "Albergante" - o Anexo V - "ATIVIDADE DE PRESTAO DE SERVIO DE SADE" - prev o registro de todos os servios albergados, sejam eles prprios - com/sem CMVS - e terceirizados. Esse fato no dispensa a entrada de solicitao especfica para cada um dos servios albergados, prprios e terceirizados, sujeitos ao CMVS (vide Tabela 01 no final destas instrues). b) Estabelecimento (albergante ou albergado) que possui um ou mais equipamentos de sade - o Anexo III - "Equipamentos de Sade" tambm deve ser utilizado, pois prev o registro de todos os tipos de equipamentos, sujeitos ou no ao nmero CMVS (vide Tabela 02 no final destas instrues). Esse fato no isenta a entrada de solicitao especfica para cada um dos equipamentos sujeitos ao CMVS. Demais Atividades de Interesse da Sade - so aquelas desenvolvidas em estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestao de servios, geralmente destinadas coletividade, cujo cunho social de interesse da sade. Encontram-se relacionadas no Grupo III do Anexo I desta Portaria. Para cada estabelecimento corresponde um nmero CMVS e, conseqentemente, o preenchimento de um Anexo II de "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS" para as solicitaes pertinentes. Essas atividades esto dispensadas de preencherem quaisquer dos anexos desse formulrio. Equipamentos de sade - so os equipamentos de interesse sade utilizados nos diversos servios de sade e que atualmente so objetos de ao e de cadastramento pela vigilncia sanitria (vide Tabela 02 no final destas instrues). Para cada equipamento sujeito ao Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria CMVS, corresponde um nmero CMVS. Quando a solicitao referir-se somente ao equipamento de sade preciso preencher um nico Anexo II de "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS" e quantas folhas do Anexo III "Equipamentos de Sade" forem necessrias para a totalidade das informaes.

Instrues de preenchimento dos campos dos formulrios ANEXO II - "REQUERIMENTO DE CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA SANITRIA" INSTRUES DE PREENCHIMENTO I - INFORMAES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO SANITRIA COMPETENTE PELO SERVIO DE VIGILNCIA

II - SOLICITAO
4. OBJETO DA SOLICITAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, O N DO CMVS CORRESPONDENTE ESTABELECIMENTO Assinale no caso da solicitao referir-se a um estabelecimento de interesse sade sujeito ao nmero CMVS - consulte o Anexo I desta Portaria e a Tabela 01 - Tipos de Servios de Sade (vide 01.A e 01.B), no final destas instrues. EQUIPAMENTO Assinale no caso da solicitao referir-se a um ou mais equipamentos de sade sujeito ao nmero CMVS - consulte a Tabela 02 - Equipamentos de Sade (vide 02.B, 02.C, 02.D. e 02.E), no final destas instrues. ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO Assinale no caso da solicitao referir-se a um estabelecimento de interesse sade que possua um ou mais equipamentos de sade, ambos sujeitos ao nmero CMVS - consulte o Anexo I desta Portaria e as Tabelas 01.A e 01.B e 02.B a 02.E, no final destas instrues. FEIRANTE Assinale no caso da solicitao referir-se a feirante, registrando o nmero de matrcula do feirante.

5. CDIGO CNAE/DESCRIO DA ATIVIDADE ECONMICA DE INTERESSE SADE DO ESTABELECIMENTO Registre o cdigo e a descrio da Classificao Nacional das Atividades Econmicas - Fiscal / CNAE referente atividade econmica do estabelecimento de assistncia ou de interesse sade, explicitada no contrato social da empresa - consulte o Anexo I desta Portaria. Nota: No caso de contrato social em que estejam descritas vrias atividades econmicas, eleger aquela de interesse da sade, priorizando a que apresentar a maior complexidade na ao de vigilncia sanitria (ltima coluna da referida tabela). 6. N. CMVS - CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILNCIA SANITRIA Registre o respectivo nmero CMVS do estabelecimento ou equipamento de interesse sade. Nota: Se essa for a primeira solicitao de cadastro do estabelecimento ou do equipamento, esse campo deve ficar em branco. 7. TIPO DE SOLICITAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: Assinale com "X" uma nica opo conforme o tipo de solicitao desejada. CADASTRO INICIAL Assinale no caso de primeira solicitao de cadastro. ATUALIZAO DO CMVS Assinale no caso da solicitao referir-se atualizao do CMVS, desde que prevista em legislao sanitria vigente (federal, estadual ou municipal), conforme coluna "Atualizao CMVS", no Anexo I. DESATIVAO DO CMVS Assinale no caso da solicitao referir-se ao encerramento definitivo das atividades do estabelecimento ou do uso de equipamento de sade, conforme previsto nesta Portaria. ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS - ASSINALE NO ITEM 8 ABAIXO, OS TIPOS DE ALTERAES Ao assinalar esta alternativa (8) fica obrigatrio informar quais os tipos de alteraes solicitadas. 8. TIPO DE ALTERAO - ASSINALE COM UM "X" AS OPES ABAIXO:

8.A. ENDEREO Assinale no caso de mudana de endereo do estabelecimento / equipamento. Nota: No caso de alterao de endereo do estabelecimento para outro subdistrito/regio do mesmo municpio, o nmero CMVS permanece inalterado. 8.B. RESPONSABILIDADE LEGAL Assinale no caso de mudana de responsvel legal, desde que essa alterao conste no contrato social da empresa. 8.C. NMERO DE LEITOS Assinale no caso de aumento ou diminuio de leitos de internao, observao e de cuidados intensivos (UTI). 8.D. RAZO SOCIAL Assinale no caso de alterao do nome comercial da pessoa jurdica. 8.E. FUSO ou INCORPORAO ou CISO ou SUCESSO Neste caso, assinale apenas uma opo, segundo os conceitos da Resoluo RDC n. 221 (republicada em DOU de 8/2/2001), descrita a seguir: Nota: Utilizar um formulrio para cada uma das situaes, fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a registrar a nova configurao da empresa. FUSO - Operao pela qual se unem duas ou mais pessoas jurdicas para formar uma terceira, que lhes suceder em todos os direitos e obrigaes, extinguindo-se as originrias. REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa originria que est sendo extinta. INCORPORAO - Operao pela qual uma ou mais pessoas jurdicas so absorvidas por outra, que lhes sucede em todos os direitos e obrigaes, extinguindo-se as incorporadas. REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que est sendo incorporada pela solicitante. CISO - Operao pela qual uma pessoa jurdica transfere seu patrimnio para uma ou mais pessoas jurdicas, constitudas para esse fim ou j existentes, extinguindo-se a companhia cindida. REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que st sendo absorvida pela solicitante. SUCESSO - Operao pela qual uma pessoa jurdica adquirida por outra, assumindo o adquirente seu ativo e passivo, extinguindo-se a empresa sucedida.

REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que est sendo adquirida pela solicitante. 8.F. ASSUNO DE RESPONSABILIDADE TCNICA ou RESPONSABILIDADE TCNICA BAIXA DE

Neste caso, assinale um dos tipos de alteraes, segundo a necessidade. Nota: Utilize um requerimento por profissional para cada uma das situaes, ou seja, no utilize o mesmo requerimento para informar a baixa de responsabilidade do profissional de um estabelecimento / equipamento e sua assuno em outro estabelecimento / equipamento. A baixa de responsabilidade tcnica e a assuno do novo responsvel tcnico devem ser solicitados em requerimentos distintos. 8.G. NMERO e ou TIPO DE EQUIPAMENTOS DE SADE ISENTOS DE CMVS Assinale no caso de aumento ou diminuio de equipamentos de sade, isentos de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria (Tabela 02.A). 8.H. AMPLIAO / REDUO DE: ATIVIDADE E OU CATEGORIA DE PRODUTO Assinale nos casos de ampliao de atividade ou ampliao de classe e ou categoria de produto ou, reduo de atividade ou reduo de classe e ou categoria de produto. Nota: Na mudana de ramo de atividade devem ser observadas as disposies para desativao do nmero CMVS vigente e, conseqentemente, para a solicitao de outro nmero CMVS para a nova atividade.

III - IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO

9. RAZO SOCIAL / NOME Registre a razo social do estabelecimento ou nome do seu responsvel legal. Nota: registrar o mesmo nome inscrito no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ) ou no Cadastro de Pessoa Fsica (CPF). 10. NOME FANTASIA Registre o nome fantasia do estabelecimento a ser cadastrado. Nota: no caso de Pessoa Fsica (CPF) deixar este campo em branco.

11. CNPJ / CPF Registre o nmero do Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ) no caso de pessoa jurdica, ou o nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF) no caso de pessoa fsica. 12. NATUREZA JURDICA Assinale uma das opes a seguir: PESSOA FSICA - No caso de tratar-se de pessoa fsica (CPF) PESSOA JURDICA - No caso de tratar-se de empresa jurdica (CNPJ)

IV - LOCALIZAO DO ESTABELECIMENTO
Nota: Informe os dados do estabelecimento onde se desenvolvem as atividades. Portanto, no caso de solicitao referente a: a. "ALBERGANTE" - registre seu prprio endereo. b. "ALBERGADO" - registre o endereo da estrutura "ALBERGANTE", onde est sediado. 16. LOGRADOURO Registre o tipo e o nome do logradouro. Nota: Observe as abreviaes a serem utilizadas para os diferentes tipos e nomenclaturas mais usuais de logradouros - consulte Tabelas 03 e 04 no final destas instrues. No caso de ambulante de alimentos denominado "dogueiro motorizado" deve ser registrado o endereo da base operacional, conforme Decreto Municipal n. 42.242 de 01/08/2002. No caso de feirante ou profissional autnomo, proprietrio de um nico veculo, que desenvolve atividade de transporte de alimentos deve ser registrado neste campo o endereo residencial dos mesmos. 17. NMERO Registre o nmero do logradouro. 18. COMPLEMENTO Registre, se houver, o complemento do logradouro. Nota: Observe as abreviaes a serem utilizadas para os diferentes tipos de logradouros - consulte Tabela 05 no final destas instrues.

10

19. BAIRRO Registre o nome do respectivo bairro. 19A. DISTRITO ADMINISTRATIVO Neste campo registrado o nome do respectivo distrito administrativo. Este item ser preenchido pela COVISA. 20. UF Registre a sigla da respectiva unidade federada. No caso de So Paulo: "SP". 21. NOME MUNICPIO Registre o nome do respectivo municpio. 22. CEP Registre o respectivo nmero do Cdigo de Endereamento Postal (CEP). 23. DDD Registre o respectivo cdigo telefnico de Discagem Direta Distncia - do municpio. 24. TELEFONE Registre o respectivo nmero de telefone. 25. FAX Registre o respectivo nmero do fac-smile. 26. ENDEREO ELETRNICO Registre o endereo eletrnico (e-mail) do estabelecimento ou dos responsveis legal ou tcnico.

V - CARACTERIZAO DO ESTABELECIMENTO
28. POSSUI DISPENSAO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL (conforme Portaria MS 344/98) Preencher somente no caso do CNAE 7500-1/00 - Agrupamento 26, Subgrupo A, Grupo III do Anexo I.
11

Assinale uma das opes a seguir: SIM - No caso de existir dispensao de produtos de controle especial no estabelecimento solicitante. NO - No caso de no existir dispensao de produtos de controle especial no estabelecimento solicitante. 29. SITUAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, A INFORMAO SOLICITADA: ALBERGANTE Quando o estabelecimento objeto da solicitao, sujeito ao nmero CMVS, abriga atividades que prestam um ou mais tipos de servios, prprias e ou terceirizadas, numa mesma estrutura. ALBERGADO - INFORME CNPJ DO ALBERGADO TERCEIRIZADO: ALBERGANTE, NO CASO DE

Situao na qual o estabelecimento objeto da solicitao, sujeito ao nmero CMVS, desenvolve suas atividades em uma estrutura albergante. Nota: Ao optar por "ALBERGADO", sendo este um terceirizado, obrigatrio o registro do CNPJ de seu "ALBERGANTE", no campo correspondente. 30. TIPO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, A INFORMAO SOLICITADA: MATRIZ / MANTENEDORA Quando a solicitao referir-se a um estabelecimento matriz da empresa ou a uma mantenedora do estabelecimento. FILIAL / MANTIDO - INFORME CNPJ DA MATRIZ / MANTENEDORA, NO CASO DE FILIAL/MANTIDO: Quando a solicitao referir-se a um estabelecimento filial de empresa ou mantido por uma mantenedora. Nota: Ao optar por "FILIAL / MANTIDO" obrigatrio o registro do CNPJ da respectiva "MATRIZ / MANTENEDORA", no campo ao lado. 31. ESFERA ADMINISTRATIVA -ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: PRIVADO Quando o estabelecimento for da esfera privada.

12

FEDERAL Quando o estabelecimento pertencer Administrao Pblica Federal. ESTADUAL Quando o estabelecimento pertencer Administrao Pblica Estadual. MUNICIPAL Quando o estabelecimento pertencer esfera pblica e for vinculado Administrao Pblica Municipal. 32. NATUREZA DA ORGANIZAO - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO Consulte o contrato social da empresa para assinalar uma das seguintes alternativas: SINDICATO / COOPERATIVA / FUNDAO PRIVADA / EMPRESA PRIVADA / EMPRESA DE ECONOMIA MISTA / SERVIO SOCIAL AUTNOMO / ADMINISTRAO DIRETA - SADE / ADMINISTRAO DIRETA - OUTROS RGOS / PESSOA FSICA / ADMINISTRAO INDIRETA - AUTARQUIAS / ADMINISTRAO INDIRETA - FUNDAO PBLICA / ADMINISTRAO INDIRETA EMPRESA PBLICA / ADMINISTRAO INDIRETA ORGANIZAO SOCIAL PBLICA / ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS 33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA - ASSINALE UMA DAS OPES ABAIXO: Notas: a. Estabelecimento de Ensino a denominao aplicvel ao conjunto dos estabelecimentos universitrios ou que se destinam a ser campos de estgio tipo hospitais-escolas e assemelhados; e, b. Estabelecimento Auxiliar de Ensino a denominao aplicvel aos hospitais auxiliares de ensino e assemelhados. UNIVERSITRIA Estabelecimento que se caracteriza como hospital universitrio e assemelhado, de propriedade ou gesto de Universidade pblica ou privada, ou a elas vinculado por regime de comodato ou cesso de uso, devidamente formalizados. esfera pblica e for vinculado esfera pblica e for vinculado

ESCOLA SUPERIOR ISOLADA Estabelecimento que se caracteriza como hospital-escola e assemelhado, de propriedade ou gesto das Escolas Isoladas, pblicas ou privadas, ou a elas
13

vinculado por regime de comodato ou cesso de uso, devidamente formalizados.

AUXILIAR DE ENSINO Estabelecimento que se caracteriza como hospital auxiliar de ensino e assemelhado que, no sendo de propriedade ou gesto de Universidade ou Escola Isolada, nele so desenvolvidos programas de treinamento em servio de curso de graduao ou ps-graduao da rea de sade, ou no, devidamente conveniado com uma instituio de Ensino Superior. NO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO Estabelecimentos sem atividades de ensino e pesquisa. 34. TOTAL DE FUNCIONRIOS / PROFISSIONAIS - AO REGISTRAR O N., CONSIDERE TODOS OS NVEIS DE FORMAO: SUPERIOR, TCNICO, MDIO E ELEMENTAR. Nota: Preencha os campos, iniciando da direita para a esquerda. PRPRIOS C/ VNCULO Registre o nmero total de funcionrios ou profissionais com vnculo empregatcio direto com a(s) atividade(s) desenvolvida(s) no estabelecimento, incluindo os dos servios albergados prprios, quando houver.
PRPRIOS AUTNOMOS

Registre o nmero total de funcionrios ou profissionais com vnculo direto de natureza autnoma com a(s) atividade(s) desenvolvida(s) no estabelecimento, incluindo os dos albergados prprios, quando houver.

TERCEIRIZADOS Registre o nmero total de funcionrios ou profissionais sem vnculo direto (empregatcio ou de natureza autnoma) com o estabelecimento albergante, porm vinculados s atividades desenvolvidas por todos os albergados terceirizados. TOTAL Registre a soma dos valores registrados nos campos anteriores.

14

VI - IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS LEGAL E TCNICOS

35. NOME DO RESPONSVEL LEGAL Registre o nome completo do responsvel legal pelo objeto da solicitao. CPF Registre o respectivo nmero do Cadastro de Pessoa Fsica - CPF. CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO Registre o cdigo e, em seguida, a descrio da categoria profissional do referido responsvel, segundo a tabela de Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) Consulte a Tabela 06 no final destas instrues. 36. RESPONSVEL TCNICO Registre, quando previsto em lei, o nome completo do responsvel tcnico pelo objeto da solicitao (campo 4 do Anexo II "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS"). CPF Registre o respectivo nmero do Cadastro de Pessoa Fsica - CPF. SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL Registre a sigla do profissional. UF Registre a unidade federada do respectivo conselho profissional. N. INSCRIO CONSELHO Registre o nmero da profissional. inscrio do responsvel no respectivo conselho Conselho Profissional onde est inscrito o respectivo

CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO Registre o cdigo e, em seguida, a descrio da categoria profissional do referido responsvel, segundo a tabela de Classificao Brasileira de Ocupaes Consulte a Tabela 06 no final destas instrues.
15

Notas: No caso do objeto da solicitao referir-se a: a. um ou mais equipamentos de sade, utilize o anexo III " Equipamentos de Sade" para registrar os dados dos responsveis tcnicos - principal e substitutos - correspondentes a cada equipamento informado. b. um estabelecimento, utilize este campo para registrar os dados dos responsveis tcnicos pela(s) atividade(s). 37. RESPONSVEL TCNICO SUBSTITUTO 01 Registre, quando houver, o nome completo do responsvel tcnico substituto pelo objeto da solicitao (campo 4 do Anexo II "Requerimento de Cadastro Municipal de Vigilncia Sanitria - CMVS"). CPF Registre o respectivo nmero do Cadastro de Pessoa Fsica - CPF. SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL Registre a sigla do Conselho Profissional onde est inscrito o respectivo profissional. UF Registre a unidade federada do respectivo conselho profissional. N. INSCRIO CONSELHO Registre o nmero da inscrio do responsvel no respectivo conselho profissional. CDIGO E DESCRIO DA CLASSIFICAO BRASILEIRA DE OCUPAES - CBO Registre o cdigo e, em seguida, a descrio da categoria profissional do referido responsvel, segundo a tabela de Classificao Brasileira de Ocupaes - Consulte a Tabela 06 no final dessas instrues. 38. RESPONSVEL TCNICO SUBSTITUTO 02 Informar os dados de outro tcnico substituto, quando houver, para o mesmo objeto de solicitao, conforme instrues anteriores referentes ao campo 37. IDENTIFICAO DOS VECULOS No caso de tratar-se de transportadora ou distribuidora de produtos, feirante, dogueiro motorizado ou servio de remoo de pacientes, registre o nmero do RENAVAM de cada veculo.
16

Nota: Se o nmero de veculos exceder capacidade de registros possveis nos campos existentes, preencher novo anexo.

VII - ANEXOS
40. REGISTRE O NMERO DE PGINAS, SEGUNDO OS ANEXOS UTILIZADOS PARA COMPLEMENTAO DAS INFORMAES DESTE REQUERIMENTO: ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SADE Registre 00 se esse formulrio no estiver sendo anexado ou o total de pginas utilizadas (no mnimo 04 = anexo completo). Nota: Se o nmero de categorias de produto exceder capacidade de registros possveis no campo 65, reproduzir a referida pgina, quantas vezes forem necessrias para completar a informao. ATIVIDADE DE PRESTAO DE SERVIO DE SADE Registre 00 se esse formulrio no estiver sendo anexado ou, 02 (frente e verso) se utilizado. EQUIPAMENTOS DE SADE Registre 00 se esse formulrio no estiver sendo anexado ou o total de pginas utilizadas (no mnimo 02 = anexo completo). Nota: Se o nmero de equipamentos exceder a capacidade de registros possveis no item III ou se o nmero de responsveis tcnicos - principais e substitutos - exceder a capacidade de regist ros possveis no item IV, reproduzir as respectivas pginas quantas vezes fo rem necessrias para completar as informaes.

DECLARAO
Esta declarao tem preenchimento obrigatrio e deve ser assinada pelo solicitante - responsvel legal e, quando foi indicado nos respectivos campos, 36, 37 e 38, em conjunto com o(s) responsvel(s) tcnico(s). LOCAL Registre o nome do municpio onde o objeto da solicitao est sediado.

17

DATA Registre a data (DD/MM/AAAA) em que est sendo efetuada a solicitao. ASSINATURA DO RESPONSVEL LEGAL Aps ler e concordar com o declarado, o responsvel legal deve assinar na respectiva linha. ASSINATURA RESPONSVEL TCNICO Aps ler e concordar com o declarado, o responsvel tcnico principal que informou seus dados no campo 36 deve assinar na respectiva linha. ASSIN. RESP. TCN. SUBST. 01 Aps ler e concordar com o declarado, o responsvel tcnico substituto que informou seus dados no campo 37 deve assinar na respectiva linha. ASSIN. RESP. TCN. SUBST. 02 Aps ler e concordar com o declarado, o responsvel tcnico substituto que informou seus dados no campo 38 deve assinar na respectiva linha.

18