FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES

EMPRESA/ESTABELECIMENTO:

Morada (do local do acidente):

NIF:

Representante legal:

Departamento/cargo do Representante legal:

Endereço de correio eletrónico:

Telefone de contato:

DATA DO ACIDENTE / INCIDENTE (dd/mm/aaaa):

HORA DO ACIDENTE / INCIDENTE (hh:min):

DURAÇÃO TOTAL (horas:minutos):

N.º Trabalhadores:

CAE (Rev. 3):

1 ATIVIDADE/SITUAÇÃO DA INSTALAÇÃO EM CAUSA (descreva a situação)

LICENCIAMENTO

Licenciamento Industrial:

Licenciamento Municipal:

Seveso NS NI

PCIP N.º Lic. Ambiental:

TUA N.º TUA:

TURH N.º TURH:

Gestor de Resíduos:

Outros:

PAPEL DA INSTALAÇÃO NO ÂMBITO DO REGULAMENTO REACH (Regulamento (CE) n.º 1907/2006 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 18 de dezembro de 2006)

Papel da instalação no âmbito do Regulamento REACH: (escolha da lista pendente)

(escolha da lista pendente)
(escolha da lista pendente)
(escolha da lista pendente)
Fabricante (escolha da lista pendente)

DADOS COMPLEMENTARES

Potência elétrica contratada (kVA):

Potência térmica contratada (kJ/h):

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 2 DESCRIÇÃO RESUMIDA DO ACIDENTE (descreva a situação)

TIPO DE OCORRÊNCIA

Incêndio

Explosão

Derrame

Descarga/emissão: AR SOLO ÁGUA

Queda/Projeção

Emissões radiológicas

Outros:

PRINCIPAIS PRODUTOS QUÍMICOS ENVOLVIDOS NO ACIDENTE/ INCIDENTE

Nota: deverão ser anexadas as Fichas de Dados de Segurança respetivas
a) Nome/Designação comercial:
Substância

N.º CAS N.º CE N.º Índice

Mistura

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura):

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Nº de entrada e designação nos quadros do Anexo XIV ou do Anexo

XVII do Regulamento REACH*:

* Só deve ser preenchido se na questão "Lista(s) em que se enquadra a substância ou algum dos componentes da mistura" for selecionada a opção que
corresponde ao Anexo XIV ou ao Anexo XVII

Forma de Acondicionamento no local:

Quantidade presente no local (t):

Quantidade libertada (t):

b) Nome/Designação comercial:

Substância

N.º CAS N.º CE N.º Índice

Mistura

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Nº de entrada e designação nos quadros do Anexo XIV ou do

Anexo XVII do Regulamento REACH*:

* Só deve ser preenchido se na questão "Lista(s) em que se enquadra a substância ou algum dos componentes da mistura" for selecionada a opção que
corresponde ao Anexo XIV ou ao Anexo XVII

Forma de Acondicionamento no local:

Quantidade presente no local (t):

Quantidade libertada (t):

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 c) Nome/Designação comercial:

Substância

N.º CAS N.º CE N.º Índice

Mistura

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura) Lista de substâncias sujeitas a Autorização (Anexo XIV do Regulamento REACH)

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Lista(s) em que se enquadra a substância (ou algum dos (escolha da lista pendente)
componentes da mistura)

Nº de entrada e designação nos quadros do Anexo XIV ou do

Anexo XVII do Regulamento REACH*:

* Só deve ser preenchido se na questão "Lista(s) em que se enquadra a substância ou algum dos componentes da mistura" for selecionada a opção que
corresponde ao Anexo XIV ou ao Anexo XVII

Forma de Acondicionamento no local:

Quantidade presente no local (t):

Quantidade libertada (t):

RESÍDUO / EFLUENTE / OUTRO(S) PRODUTO(S) ENVOLVIDO(S)

Tipo ou identificação:

Quantidades envolvidas (t ou m 3):

ESTADO DA INSTALAÇÃO APÓS ACIDENTE/INCIDENTE

Operacional

Paragem temporária

Atividade reduzida

Desativação

Outros:

ALERTAS / EMERGÊNCIA

Autoridade Policial Bombeiros Proteção Civil Número Nacional de Emergência (112)

Comunicação à(s) Autoridade(s) Admnistrativa(s):

Data (dd/mm/aaaa):

Comunicação à(s) entidade(s) seguradora(s):

Data (dd/mm/aaaa):

Outros:

3 CAUSAS DO ACIDENTE/INCIDENTE (descreva a situação)

CAUSAS DO ACIDENTE/INCIDENTE

Falha(s) de equipamento(s) Causa exterior à instalação

Falha humana Atentado

Falhas(s) de organização Causas indefinidas

Intervenção insuficiente e/ou inadequada Causas naturais

Abandono de substância(s)

Outros:

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 4 EXTENSÃO E CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE/INCIDENTE (A preencher apenas pelos estabelecimentos abrangidos pelo Decreto-Lei n.º 150/2015, de 5 de agosto (SEVESO III))

OCORRÊNCIAS

Perdas Humanas (n.º): Feridos (n.º):

Perdas materiais (parciais) Perdas materiais (totais)

Efeitos fora das instalações Efeitos transfronteiriços

Espécies animais afetadas Espécies vegetais afetadas

POLUIÇÃO / CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL

(extensão afetada em volume, superfície ou comprimento)

A NÍVEL DO AR: Extensão:

A NÍVEL DA ÁGUA: Extensão:

A NÍVEL DO SOLO: Extensão:

AO NÍVEL DA FAUNA E FLORA: Extensão:

CUSTOS ESTIMADOS (€)

Perdas materiais no local:

Perdas globais:

Danos a outrém:

Estimativa do dano ambiental causado:

Prejuízos de imagem:

5 AÇÕES DE CARÁTER TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E PENAL (A preencher apenas pelos estabelecimentos abrangidos pelo Decreto-Lei n.º 150/2015, de 5 de agosto (SEVESO III))

Diligências previstas Realizado Aprovado por

Data
(dd/mm/aa)
Manut./substituição equipamentos
Limpeza do local do Acidente/Incidente
Remoção da(s) substância(s) envolvida(s)
Processo descontaminação (solo e/ou água)
Armazenamento da(s) substância(s) envolvida(s)
Encaminhamento da(s) substância(s) envolvida(s)
Revisão do Plano de Emergência
Recurso a peritos técnicos
Intervenção da Autoridade Administrativa
Ativação do seguro Responsabilidade Civil
Contratação de recursos externos
Ativação da garantia financeira
Processo judicial

Outros:

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 6 INDICAR MEDIDAS / PROCEDIMENTOS A ADOTAR PARA EVITAR QUE O ACIDENTE / INCIDENTE SE REPITA

7 OUTRAS INFORMAÇÕES E OBSERVAÇÕES RELEVANTES

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