Manifestaes bucais da paracoccidioidomicose consideraes gerais e relato de caso

Oral manifestations of paracoccidioidomycosis general considerations and case report

Elen de Souza Tolentino* Bruno Aiello Barbosa** Luis Antnio de Assis Taveira*** Luiz Eduardo Montenegro Chinellato****

Introduo
A paracoccidioidomicose uma doena sistmica que envolve, primariamente, os pulmes e, posteriormente, dissemina-se para outros rgos e sistemas. Leses secundrias aparecem frequentemente nas membranas mucosas, linfonodos e pele. Tanto a apresentao clnica dessa micose quanto o curso da doena variam para cada paciente. Infeces subclnicas tm sido documentadas em pessoas saudveis residentes em reas endmicas. Essas reas esto confinadas a alguns pases da Amrica Latina. A paracoccidioidomicose frequentemente diagnosticada no Brasil, Venezuela, Colmbia, Equador e Argentina. No Brasil a doena constitui um importante problema de sade pblica. O agente etiolgico da doena um fungo dimrfico, o Paracoccidioides brasiliensis. A abordagem clnica de pacientes portadores de leses ulceradas crnicas na boca deve considerar a paracoccidioidomicose como possibilidade diagnstica. Este trabalho apresenta uma reviso da literatura sobre essa doena, abordando aspectos clnicos, epidemiologia, mtodos diagnsticos e de tratamento, alm de relatar um caso diagnosticado aps avaliao clnica, citologia esfoliativa e bipsia incisional. Palavras-chave: Paracoccidioidomicose. Citologia esfoliativa. Antimicticos. Manifestaes bucais.

A paracoccidioidomicose (PCM) uma doena infecciosa que representa um srio problema aos pases da Amrica Latina, especialmente para o Brasil. Como micose profunda, apresenta diversas manifestaes clinicopatolgicas, como resultado da penetrao do fungo no hospedeiro1. O Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis) um fungo dimrfico que cresce a 37 C na forma de levedura, medindo de 5 a 25 mm de dimetro, com parede dupla e mltiplos brotamentos; temperatura ambiente, mostra-se na forma de finos filamentos septados, dando origem ao miclio2. aceito que o fungo viva saprofiticamente em solo mido, rico em protenas, e em solos cercados por rios, lagos e pntanos, onde as variaes de temperatura so mnimas. Nesses ambientes, os fungos crescem na fase de miclio, produzindo condios que sobrevivem por vrios meses, possibilitando a disperso area; assim, os propgulos infectantes so inalados pelo homem at os alvolos pulmonares, dando origem a uma infeco subclnica que pode se disseminar para outros rgos por via linfo-hematognica3. A PCM ocorre, na maior parte dos casos, em indivduos que, por sua atividade, permanecem com mais frequncia diretamente em contato com vegetais e a terra, geralmente trabalhadores rurais, especialmente aqueles que possuem hbitos de mas-

Aluna do curso de doutorado em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. Aluno do curso de doutorado em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. Professor Doutor do Departamento de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. **** Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP.
** ***

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010

71

car folhas de vegetais, usar talos e gravetos para palitar os dentes e ter as mos sujas de terra, alm de casos em que a higiene anal feita com agentes vegetais1. A via primria de infeco da PCM pulmonar, mas a doena frequentemente diagnosticada por manifestaes bucais. As bipsias de leses bucais de PCM extensas, ulcerativas e dolorosas so pouco comuns na rotina da odontologia, o que leva muitos casos da micose a serem diagnosticados tardiamente, acarretando em srios prejuzos ao paciente. O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de manifestao bucal de PCM com aproximadamente um ano de evoluo, diagnosticada aps os achados clnicos, citologia esfoliativa e bipsia incisional, assim como fazer uma breve reviso sobre

esta infeco profunda e de grande importncia na rea da sade.

Relato de caso
Paciente masculino, 54 anos, leucoderma, trabalhador rural, compareceu clnica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru com queixa de dor e sangramento na bochecha do lado esquerdo. Ao exame fsico observou-se a presena de leses moriformes bem delimitadas, grosseiras e de bordos elevados nas comissuras labiais e no limite da mucosa labial superior do lado direito. As leses apresentavam-se ora mais avermelhadas, ora mais plidas, todas salpicadas por pontos vermelhos ou castanhos (Fig. 1).

Figura 1 - Aspecto clnico das leses bucais apresentadas pelo paciente

Ao exame intrabucal foram observadas tambm lceras granulomatosas, de textura irregular, com pontos hemorrgicos, do tipo estomatite moriforme, na mucosa jugal do lado esquerdo, prximo comissura labial, na mucosa labial inferior do lado direito e na gengiva inserida do lado direito (Fig. 1). Todas as leses apresentavam tempo de evoluo de aproximadamente um ano. Como mencionado, havia sintomatologia dolorosa e sangramento espontneo. Ressalta-se tambm que o paciente j no apresentava todos os dentes na boca, estando os remanescentes em condio periodontal bastante

comprometida (entretanto sem mobilidade), e o hlito era bastante desagradvel. Baseando-se no aspecto clnico das leses e no histrico do paciente, o diagnstico presuntivo foi de PCM. O paciente foi ento submetido imediatamente a uma citologia esfoliativa na regio de mucosa jugal do lado esquerdo, onde se encontrava a maior leso. Duas lminas contendo esfregao incolor, fixadas em lcool, foram enviadas para exame. O paciente tambm foi submetido a bipsia incisional da leso na mucosa jugal com auxlio de um punch (Fig. 2).

72

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010

Figura 2 - Bipsia incisional da leso em mucosa jugal esquerda, prxima comissura labial, com punch Figura 4 - Inflamao granulomatosa caracterizada por colees de macrfagos epiteliides e clulas gigantes multinucleadas (H.E. 10x-40x).

Na anlise dos esfregaos corados pelo mtodo de Gomori-Grocott metanamina de prata foram observadas clulas epiteliais, eventuais leuccitos e material eosinoflico amorfo. Clulas multinucleadas exibindo em seu interior inmeros fungos em crescimento, onde foi possvel notar exoesporulaes mltiplas, tambm foram encontradas. Os micro-organismos mostraram frequentemente mltiplos brotamentos filhotes ligados clula-me, resultando na aparncia descrita como orelhas de Mickey Mouse (Fig. 3). Ao exame microscpico da pea removida na bipsia observou-se inflamao granulomatosa caracterizada por colees de macrfagos epitelioides e clulas gigantes multinucleadas (Fig. 4).

Aps o diagnstico definitivo o paciente foi imediatamente encaminhado ao Hospital Manoel de Abreu, localizado na cidade de Bauru, referncia para tratamento de infeces fngicas profundas. O paciente autorizou a publicao do presente trabalho por meio da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.

Discusso
H mais de cem anos, Adolpho Lutz publicava relato pioneiro de enfermidade descrita como micose pseudococcdica, hoje paracoccidioidomicose, em que discorria sobre suas manifestaes clinicoistopatolgicas e micolgicas. Com preciso, em abril de 1908, o referido autor descreveu que o agrupamento de corpsculos csticos bastante caracterstico. Geralmente h um maior no centro e outros pequenos em redor, o que sempre me produziu a impresso de resultar de um processo de gemao. Inaugurava-se, assim, um novo campo para investigaes cientficas4. A PCM, mais importante micose sistmica na Amrica Latina, endmica no Brasil, principalmente nos estados de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, e por no ser uma doena de notificao compulsria os dados oficiais sobre o perfil epidemiolgico so restritos, dificultando, assim, a caracterizao pormenorizada da situao atual do pas com relao enfermidade. A literatura mdica sobre o assunto bastante vasta e muito j se sabe sobre a doena, possibilitando um aumento da sobrevida dos pacientes afetados, j que no passado o curso final da doena era fatal5. Segundo Fornajeiro et al.6 (2005), a PCM a oitava causa de morte no Brasil, considerando as doenas infecciosas e parasitrias predominantemente crnicas.

Figura 3 - Clula multinucleada exibindo em seu interior inmeros fungos em crescimento, onde possvel notar exoesporulaes mltiplas. Aparncia caracterstica de orelhas de Mickey Mouse dos brotamentos de leveduras (GomoriGrocott - 400x)

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010

73

A investigao indireta da PCM baseada numa glicoprotena de 43 Kda, conhecida como gp43, que um importante componente exocelular secretado pelo P. brasiliensis durante a sua fase patognica7. Corresponde ao componente antignico majoritrio excretado para meios de cultura e pode ser usada no reconhecimento de anticorpos sricos em pacientes com PCM8. O estudo de Fornajeiro et al.6 (2005) realizou um inqurito epidemiolgico sobre PCM na regio noroeste do Paran por meio de intradermorreao com gp43 e avaliou algumas condies epidemiolgicas que reforam a importncia da PCM na regio. A positividade foi de 43%, o que, aliado s condies ambientais favorveis ao desenvolvimento do fungo, reforam que esta regio seja endmica para PCM e tambm reservrea de P. brasiliensis, confirmando os dados j conhecidos de que as regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste do Brasil so as mais acometidas pela micose1. A manifestao clnica mais comum da PCM a ocorrncia da doena crnica em pacientes do gnero masculino, com idade entre trinta e cinquenta anos, fumantes e/ou etilistas crnicos, em locais onde as condies de higiene, nutricionais e socioeconmicas so precrias1. Esses fatores corroboram com o caso ora relatado, uma vez que o paciente, de 54 anos, era fumante h mais de trinta anos, etilista e trabalhava na rea rural, com condies de higiene discutveis. Uma das formas clnicas crnicas do tipo multifocal, relativamente frequente da PCM, a tegumentar cutaneomucosa, caracterizada por leses da mucosa bucal, gengiva, lngua, palato mole e mucosas labial, nasal, farngea e larngea9. No caso relatado as leses estavam limitadas s mucosas labial e jugal e gengiva, no havendo evidncias de acometimento de outras regies. Como as regies periodontal e labial so as mais acometidas nas formas bucais crnicas da PCM o que pode ser constatado neste caso , a utilizao da citologia esfoliativa (mtodo de diagnstico no traumtico, rpido e eficaz, de execuo simples e de baixo custo operacional) pode ajudar muito no diagnstico dessas leses3,5. Acresce-se que, com o emprego de coloraes especiais, aumenta ainda mais a acurcia deste procedimento no diagnstico da micose. No estudo de Arajo et al.1 (2003), esfregaos de oito pacientes com diagnstico de PCM demonstraram formas do P. brasiliensi claramente visveis nas cores negra e marrom, muitas vezes com birrefringncia ntida. Os esfregaos de citologia esfoliativa bucal realizados em pacientes com diagnstico prvio de PCM, corados pela impregnao pela prata, permitiram identificar com nitidez o fungo P. brasiliensis nos oito casos estudados. No presente caso, a citologia esfoliativa corada pela impregnao de prata tambm identificou o fungo. A citologia esfoliativa pode ser usada no diagnstico de vrias doenas bucais, como no caso do

carcinoma epidermoide, nas infeces pelo vrus do herpes simples, na candidose, no pnfigo vulgar e em diversas formas de anemia2 e tambm para avaliar o efeito de agentes externos sobre a mucosa bucal1. Tani e Franco10 (1984) demonstraram a eficincia da citologia em amostras pulmonares no diagnstico da PCM em humanos. Uribe et al.11 (1987) e Cabral12 (1995) relatam que, em decorrncia da formao de microabscessos no epitlio, possvel por meio da citologia esfoliativa observar diversas formas de P. brasiliensis. Tradicionalmente, o diagnstico de leses bucais suspeitas de PCM realizado com anlise microscpica utilizando mtodos tintoriais especficos para o fungo3,5. Para Grocott13 (1955), a impregnao pela prata metanamina mostra-se superior quando empregada para diagnstico de leses fngicas, pois detecta glicognio e mucina, possibilitando, por meio de fenmenos qumicos, a liberao de grupos aldedicos, resultantes do pr-tratamento com cido crmico, com subsequente deteco de reduo do complexo alcalino pelo nitrato de prata, j que a parede celular do fungo rica em polissacardeos passveis de serem convertidos em dialdedo por oxidao. Os dados encontrados no estudo de Arajo et al.1 (2003) indicam que a citologia esfoliativa bucal um exame til e vlido na PCM, em razo da simplicidade de sua execuo, baixo custo operacional e ausncia de efeitos indesejveis, podendo ser utilizado como exame de rotina ambulatorial no diagnstico de leses bucais suspeitas. O estudo confirma que a utilizao da tcnica de impregnao pela prata por meio do mtodo de Gomori-Grocott possibilita maior facilidade, fidelidade e nitidez na observao do P. brasiliensis, alm de ressaltar sua utilizao como mtodo auxiliar no diagnstico e no controle teraputico das formas de PCM que comprometem a mucosa bucal, bem como no controle da cura. No presente caso, optou-se primeiramente pelo uso da citologia esfoliativa pela rapidez e facilidade do procedimento, considerando que os resultados tambm so confiveis. Entretanto, tambm se adotou a realizao de bipsia incisional como tcnica complementar, por se tratar de um exame com alta fidelidade, uma vez que a remoo da pea e a anlise microscpica so realizadas, possibilitando um diagnstico mais preciso e completo. A demonstrao dos caractersticos brotamentos mltiplos de leveduras pela fixao apropriada na clnica usualmente adequada para estabelecer um diagnstico de PCM. A PCM tinha, at h poucos anos, sua teraputica limitada aos sulfamdicos e anfotericina-B. Nesse contexto, o cetoconazol, derivado imidazlico de uso oral, surgiu como droga promissora, de baixa toxicidade e amplo espectro14. No estudo retrospectivo de Vale et al.15 (1993) foram analisados, retrospectivamente, quinhentos pacientes com PCM atendidos no Hospital Evandro

74

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010

Chagas da Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, no perodo de 1960 a 1986. Os resultados ao trmino do tratamento, com o emprego dos sulfanilamdicos, anfotericina B, associao sulfametoxazol/ trimetoprim, cetoconazol e miconazol mostraram eficcia semelhante. A sulfamidoterapia curou a doena, principalmente a forma clnica tipo adulto; a anfotericina B, eficaz em todas as formas clnicas da doena, mostrou-se comparativamente melhor, quando complementada com sulfanilamdicos ou imidazlico, do que a aplicao isolada. A associao sulfametoxazol/trimetoprim curou a doena, mas no foi til nos casos resistentes aos sulfamdicos. O cetoconazol foi eficaz, inclusive em casos resistentes aos outros tratamentos. Os piores resultados foram encontrados na forma clnica tipo juvenil, e o miconazol curou a doena na forma clnica tipo adulto. As drogas foram bem toleradas, mas em todos os casos tratados com a anfotericina B ocorreram efeitos cerebrais15. No estudo de Pripas14 (1988) discute-se o tratamento de pacientes com PCM em nvel de assistncia primria sade. Foram tratados oito pacientes no Centro de Sade I de So Carlos - SP, empregando-se o cetoconazol durante um ano, na dose de 400 mg dirios, em dose nica. Em todos os pacientes tratados houve remisso do quadro clnico e melhora dos exames laboratoriais, no havendo relato de efeitos colaterais. No caso relatado, o paciente encontra-se em tratamento com cetoconazol h seis meses, tempo no qual j se observou remisso total das leses. O paciente apresenta-se em acompanhamento tambm na clnica odontolgica. Considerando que o objetivo deste trabalho foi abordar especificamente as manifestaes bucais da PCM, denota-se a importncia do cirurgio-dentista no reconhecimento das leses e diagnstico desta infeco sistmica, sendo de fundamental importncia a abordagem multidisciplinar desses pacientes, objetivando a cura e melhor qualidade de vida.

Abstract
Paracoccidioidomycosis is a systemic disorder that primarily involves the lungs and then disseminates to other organs and systems. The aim of this work was to present a literature review about this disease, focusing clinical aspects, epidemiology, methods of diagnosis and treatment, and relate a case diagnosed after clinical evaluation, exfoliative cytology and incisional biopsy. Secondary lesions appear frequently in the mucous membranes, lymph nodes and skin. Both clinical presentation of the mycosis and the course of the disease vary from patient to patient. Subclinical infections have been documented in healthy residents of areas where the disease is endemic. These areas are confined solely to certain countries in Latin America. Paracoccidioidomycosis is frequently diagnosed in Brazil, Venezuela, Colombia, Ecuador, and Argentina; in Brazil, it constitutes an important public health problem. The etiologic agent is a dimorphic fungus, Paracoccidioides brasiliensis. It is important to pay attention to chronic ulcerated lesions of oral mucosa, considering the possible diagnosis of paracoccidioidomycosis. Key words: Paracoccidioidomycosis. Exfoliative cythology. Antifungal agents. Oral manifestations.

Referncias
1. Arajo MS, Sousa S, Correia D. Avaliao do exame citopatolgico como mtodo para diagnosticar a paracoccidioidomicose crnica oral. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36(3):42730. Barrett AP, Buckley DJ, Greenberg ML, Earl MJ. The value of exfoliative cytology in the diagnosis of oral herpes simplex infection in immunosuppressed patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62:175-8. Ortega KL, Oliveira PT, Magalhes MHCG, Arajo NS. A citologia esfoliativa no diagnstico da paracoccidioidomicose. Relato de caso. Rev Fac Odontol Univ So Paulo 1996; 3:148-53. Marques SA. Paracoccidioidomicose: centenrio do primeiro relato de caso. An Bras Dermatol 2008; 83:3. Sposto MR, Mendes-Giannini MJ, Moraes RA, Branco FC, Scully C. Paracoccidioidomycosis manifesting as oral lesions: clinical, cytological investigation. J Oral Pathol Med 1994; 23:85-7. Fornajeiro N, Maluf MLF, Takahachi G, Svidzinski TIE. Inqurito epidemiolgico sobre a paracoccidioidomicose utilizando a gp43 em dois municpios do noroeste do Paran, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38(2): 191-3. Puccia, R, Takaoka DT, Travassos LR. Purification of the 43 Kda glycoprotein from exocellular components excreted by Paracoccidioides brasiliensis in liquid culture. J Med Vet Mycol 1991; 29:57-60. Mendes-Giannini MJ, Bueno JP, Shikanai-Yassuda MA, Stolf AMS, Masuda A, Amato-Neto V, et al. Antibody responses to 43 kDa glycoprotein of Paracoccidioides brasiliensis as a marker for the evaluation of patients under treatment. Am J Trop Med Hyg 1990; 43:200-6.

2.

3.

4. 5.

Consideraes finais
A PCM uma doena sistmica e endmica. Embora a via primria de infeco seja pulmonar, pela inalao de esporos ou partculas do fungo, vrios stios anatmicos podem ser acometidos pela disseminao linfo-hematognica, inclusive a mucosa bucal. Dessa maneira, o cirurgio-dentista tem papel fundamental na identificao dessas leses, no correto diagnstico e encaminhamento para tratamento adequado. Avaliao clnica criteriosa e exames complementares, como citologia esfoliativa e bipsia incisional, so procedimentos de grande valia no diagnstico dessa doena.
6.

7.

8.

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010

75

9.

Ferreira MS. Blastomicose sul-americana imunopatognese e patologia. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Ateneu; 1999. p. 1081-111.

10. Tani EM, Franco M. Pulmonary cytology in paracoccidioidomycosis. Acta Cytol 1984; 28:571-5. 11. Uribe F, Zuluaga AI, Leon W, Restrepo A. Histopathology of cutaneous and mucosal lesions in human paracoccidioidomycosis. Rev Inst Med Trop So Paulo 1987; 29:90-6. 12. Cabral LAG. Estudo imunohistoqumico das espcies celulares componentes dos quadros histopatolgicos presentes nas leses bucais de paracoccidioidomicose crnica [Tese de Livre-Docncia]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1995. 13. Grocott RG. A stain for fungi in tissue sections and smears: using Gomoris methenamine silver nitrate technique. Am J Clin Pathol 1955; 25:975-9. 14. Pripas S. Paracoccidioidomicose: atendimento a nvel de assistncia primria sade. Rev Sade Pblica 1988; 22:233-6. 15. Vale CF, Wanke B, Lima NS, Fernandes NC, Perez M. Tratamento da paracoccidioidomicose: estudo retrospectivo de 500 casos. II - avaliao de resultados teraputicos com sulfanilamdicos, anfotericina B, associao sulfametoxazol/trimetoprim, cetoconazol e miconazol. An Bras Dermatol 1993; 68:1.

Endereo para correspondncia Elen de Souza Tolentino Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Departamento de Estomatologia Al. Dr. Octvio Pinheiro Brisola, 9-75 - Vila Universitria 17012-901 Bauru - SP Fone: (14) 3235-8000 / Fax: (14) 3223-4679 E-mail: elen_tolentino@hotmail.com

Recebido: 16.12.2009

Aceito: 22.1.2010

76

RFO, v. 15, n. 1, p. 71-76, janeiro/abril 2010