Artigo indito

Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono aspectos de interesse aos ortodontistas

Cauby Maia Chaves Junior*, Cibele Dal-Fabbro**, Veralice Meireles Sales de Bruin***, Sergio Tufik****, Lia Rita Azeredo Bittencourt*****

Resumo

O objetivo deste artigo explicitar o posicionamento das sociedades mdicas que, reunidas, estabeleceram consenso sobre os parmetros clnico-laboratoriais que envolvem os distrbios respiratrios do sono, em especial o ronco e a sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Os ortodontistas, que vm ocupando gradativamente seu espao em equipes multidisciplinares que atuam na rea do sono humano, pouco conhecem sobre essa uniformizao coordenada pela Associao Brasileira de Sono. Os trabalhos clnicos e as pesquisas cientficas oriundos da Odontologia, e em particular da Ortodontia, tambm devem observar e seguir esses critrios de diagnstico e tratamento estabelecidos pela comunidade mdica brasileira.
Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva. Ronco. Polissonografia.

INTRODUO Os distrbios do sono podem ser agrupados e classificados de diversas formas. J foram realizadas trs classificaes e, atualmente, segue-se o manual da classificao internacional dos distrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005 (ICSD-2, 2005)1. Duas outras classificaes precederam essa, a de 19792 e a de 19903, sendo essa ltima revisada em 19974. Os distrbios do sono so classificados em oito grupos, sendo a sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) classificada dentro do grupo II,

como um distrbio respiratrio relacionado ao sono, ao lado da sndrome da apneia central do sono, e das sndromes de hipoventilao/hipxia relacionadas ao sono1. Os distrbios respiratrios relacionados ao sono so prevalentes, mas nem sempre diagnosticados ou tratados adequadamente5,6. A SAOS uma das entidades clnicas mais encontradas na populao e suas consequncias envolvem sonolncia excessiva e risco de acidentes de trabalho e de trnsito, alm de dficits cognitivos e doenas cardiovasculares7,8,9.

* Professor Associado I - Disciplina de Ortodontia Depto. Clnica Odontolgica - Universidade Federal do Cear (UFC). Ps-Doutorando em Medicina e Biologia do Sono Depto. Psicobiologia - Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). ** Mestre em Reabilitao Oral (FOB-USP). Doutoranda em Medicina e Biologia do Sono - Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM. *** Professora Associada Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Cear (UFC). Ps-Doutoranda em Medicina e Biologia do Sono Depto. Psicobiologia - Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). **** Professor Titular - Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM. ***** Professora Adjunto - Livre Docente - Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM.

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No ano de 2007, por iniciativa da Associao Brasileira do Sono, juntamente com a Academia Brasileira de Neurologia, a Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial, a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica, buscou-se uniformizar no Brasil o diagnstico e tratamento da SAOS em adultos, crianas e adolescentes. A Odontologia foi representada por trs cirurgiesdentistas pesquisadores da rea de sono convidados pela Associao Brasileira de Sono. Vrias reunies entre os membros das referidas sociedades e investigaes em estudos da literatura mdica nortearam as recomendaes deste consenso. O documento final teve por base os nveis de evidncias de I a V detalhados no Quadro 1. O intuito do presente artigo esclarecer as orientaes das sociedades mdicas quanto ao diagnstico e condutas teraputicas dos distrbios respiratrios do sono, delimitando a rea de atuao dos ortodontistas com base nos consensos mdicos e nos nveis de evidncia que nortearam os critrios estabelecidos. DIsTRbIOs ResPIRaTRIOs DO sONO Os distrbios respiratrios relacionados ao sono so classificados em: Sndrome da Apneia Central do Sono (SACS), Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono,

Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono devido a condies mdicas, e outros Distrbios Respiratrios do Sono (Quadro 2). Alguns desses distrbios, como a SACS e as Sndromes de Hipoventilao, possuem subtipos que no so o foco desse texto, alm disso, so entidades clnicas em que o ortodontista no tem atuao. Sendo assim, a nfase maior ser dada SAOS e aos distrbios respiratrios nos quais o ortodontista tem atuao efetiva. O ronco primrio definido, segundo a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono (ICSD-2), como a presena de rudo caracterstico de ronco durante o sono, na ausncia de alteraes na saturao da oxi-hemoglobina, nas variveis das medidas ventilatrias e no eletroencefalograma4.
SNDROMES DA APNEIA CENTRAL DO SONO apneia Central do Sono Primria apneia Central do Sono causada pelo padro de respirao de Cheyne-Stokes apneia Central do Sono causada pela respirao peridica da alta altitude apneia Central do Sono causada por condies mdicas que no Cheyne-Stokes apneia Central do Sono causada por drogas ou substncias apneia do Sono Primria da Infncia (do recm-nascido) Sndromes da apneia Obstrutiva do Sono apneia Obstrutiva do Sono, adulto apneia Obstrutiva do Sono, peditrica Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono Hipoventilao alveolar no-obstrutiva relacionada ao sono, idioptica Sndrome da Hipoventilao alveolar Central Congnita Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por condies mdicas Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por doenas do parnquima e vasculatura pulmonar Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por obstruo da via area inferior Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por doenas neuromusculares e da caixa torcica Outros distrbios respiratrios relacionados ao sono apneia do Sono/ Distrbios respiratrios relacionados ao sono, inespecficos

DESENHO DO ESTUDO (NVEIS DE EVIDNCIA) Estudo randomizado, desenho bem elaborado, com baixos erros alfa e beta (I) Estudo randomizado, com erros alfa e beta altos (II) Estudo no randomizado, com controle simultneo (III) Estudo no randomizado, com controle histrico (IV) Estudo de sries de casos (V) quaDrO 1 - Erro alfa: probabilidade (geralmente estabelecida como 95%) de que um achado significativo no seja resultado do acaso. Erro beta: probabilidade (geralmente estabelecida em 80%) de que um achado no significativo seja o resultado correto do estudo. O erro beta dependente do tamanho da amostra. Modificado de Sackett10.

quaDrO 2 - Classificao dos distrbios respiratrios relacionados ao sono1.

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O ronco, assim como a presena de apneias, pode ser exacerbado aps a ingesto de lcool ou do aumento de peso. A Sndrome da Resistncia Aumentada da Via Area Superior (SRVAS) uma condio em que ocorre limitao ao fluxo areo e aumento da resistncia da via area superior (VAS), associados microdespertares, levando fragmentao do sono e sonolncia excessiva. Por definio, essas alteraes ocorrem na ausncia de apneias, hipopneias e/ou dessaturao significativa da oxi-hemoglobina11. O aumento da resistncia da VAS avaliado pelo aumento do esforo respiratrio (medido, mais precisamente, atravs da presso esofgica ou indiretamente atravs da cnula nasal/ transdutor de presso). A SRVAS para a maioria dos pesquisadores considerada um estgio inicial da SAOS, com as mesmas caractersticas fisiopatolgicas. A SAOS uma doena de causa multifatorial no totalmente esclarecida, decorrente, em parte, de alteraes anatmicas da via area superior e do esqueleto craniofacial associadas a alteraes neuromusculares da faringe. caracterizada por eventos recorrentes de obstruo da via area superior durante o sono, associados a sinais e sintomas clnicos. A obstruo manifesta-se de forma contnua, envolvendo um despertar relacionado ao esforo respiratrio aumentado, uma limitao, reduo (hipopneia) ou cessao completa (apneia) do fluxo areo na presena dos movimentos respiratrios. A interrupo da ventilao resulta, em geral, em dessaturao da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia. Os eventos so frequentemente finalizados por microdespertares12. sNDROme Da aPNeIa CeNTRal DO sONO (saCs) um distrbio respiratrio do sono no qual o esforo respiratrio est reduzido ou ausente, de forma intermitente ou cclica, devido disfuno cardaca ou do sistema nervoso central1. No uma entidade clnica que o ortodontista possa

intervir, mas que precisa conhecer, principalmente quando necessita estabelecer diagnstico diferencial entre distrbios do sono. Possui seis subtipos: Apneia do Sono Central Primria; Apneia do Sono Central devida ao Padro Respiratrio de Cheyne-Stokes; Apneia do Sono Central devida respirao peridica de alta altitude; Apneia do Sono Central devido condio mdica no Cheyne-Stokes; Apneia do Sono Central devida a drogas ou substncias; e Apneia do Sono Primria da Infncia (Apneia do Sono Primria do recm-nascido) (Quadro 2). As Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono (causadas ou no por condies mdicas) constituem-se num captulo especfico dentro dos distrbios respiratrios do sono, no menos importante, mas que sero apenas mencionadas (Quadro 2). Seu estudo necessita de uma abordagem especfica para que seja possvel conhec-las em profundidade. SNDROme Da aPNeIa ObsTRUTIva DO sONO (saOs) Na SAOS, a obstruo na via area ocorre concomitantemente ao esforo respiratrio contnuo com inadequada ventilao. As formas do adulto e da criana so identificadas separadamente por possurem diferentes formas de diagnstico e tratamento. A abordagem do presente texto ser direcionada para a SAOS em adultos, onde a sndrome mais prevalente. saOs NO aDUlTO caracterizada por episdios repetidos de obstruo completa ou parcial da via area durante o sono. Esses eventos, frequentemente, resultam em redues na saturao sangunea de oxignio e despertares associados ao seu trmino. Por definio, esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e podem ocorrer em qualquer estgio do sono, porm so mais comuns nos estgios N1 (estgio 1 do sono no REM), N2 (estgio 2 do sono no REM), R (sono REM) do que no N3 (estgio 3 do

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sono no REM, ou sono de ondas lentas). Quando ocorrem no sono REM, em geral so mais longos e associados dessaturao mais grave. A saturao de oxihemoglobina geralmente volta aos valores de normalidade aps o retorno da respirao normal13. Os sintomas mais comuns so o cansao ao acordar e a sensao de sono no reparador (independentemente da durao do sono), sonolncia excessiva durante o dia e piora na qualidade de vida13. O companheiro de quarto relata ronco, episdios de engasgo ou parada respiratria, alm de movimentos frequentes que interrompem o sono14. FaTORes PReDIsPONeNTes e assOCIaDOs Os fatores predisponentes so: obesidade, principalmente central; sexo masculino; anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular; aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe; obstruo nasal; anormalidades endcrinas, como hipotireoidismo; acromegalia; e histria familiar. Os fatores associados so: hipertenso arterial sistmica (HAS), hipertenso pulmonar, arritmias cardacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofgico, prejuzo na cognio e na qualidade de vida e insnia12. exame FsICO geRal As variveis antropomtricas (peso e altura), a circunferncia do pescoo e a presso arterial devem ser mensuradas. Dentre essas variveis do exame fsico, destacam-se como tendo maior valor preditivo, a circunferncia do pescoo, o ndice de massa corprea e a presena de hipertenso arterial15,16. avalIaO CRaNIOFaCIal e Da vIa aRea sUPeRIOR fundamental avaliar a morfologia craniofacial de cada indivduo, detectando alteraes do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandbula (deficincia ou retroposio mandibular) (Fig. 1). Pacientes obesos com concentrao de gordura no nvel do tronco comumente apresentam pescoo curto, circunferncia cervical alargada, excesso de

gordura na regio submentoniana e osso hioide deslocado inferiormente17,18. Ms ocluses sagitais (ex.: Classe II com envolvimento mandibular), verticais (mordidas abertas) ou mesmo transversais (mordida cruzada, presena de palato ogival e atresia da maxila) podem estar relacionadas a um crescimento inadequado das bases sseas maxilar e/ou mandibular, devendo ser avaliado, principalmente, o envolvimento esqueltico dessas. Uma anatomia desproporcional da cavidade bucal, seja por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da lngua) ou por hipodesenvolvimento da estrutura ssea maxilomandibular, pode ser identificada aplicando-se a Classificao de Mallampati modificada. O paciente colocado em posio sentada, com a boca em abertura mxima e com a lngua relaxada, observando a dimenso com que a orofaringe est exposta, sendo ento classificado de I a IV, de acordo com a visu-

FIgura 1 - Paciente com SaOS grave. Morfologia craniofacial e cervical evidenciando um padro de Classe II com envolvimento da base ssea mandibular, pescoo curto, circunferncia cervical alargada e excesso de gordura na regio submentoniana.

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alizao maior ou menor do bordo livre do palato mole em relao base da lngua (Fig. 2). Deve-se avaliar, tambm, o tamanho das tonsilas palatinas (Fig. 3); o aspecto dos pilares, que podem ser volumosos e medianizados; da vula e do palato mole, que podem contribuir com a diminuio do espao retropalatal, principalmente se forem espessos e alongados17,18. Tanto o exame que verifica a proporo entre os tecidos moles da cavidade bucal com a orofaringe (classificao de Mallampati), bem como a avaliao das tonsilas palatinas so realizados preferencialmente e rotineiramente por otorrinolaringologistas, mas podem ser realizados tambm em cadeiras odontolgicas. A nasofaringolaringoscopia e a cefalometria so exames complementares, recomendados para a avaliao da via area superior. O primeiro realizado exclusivamente por profissionais mdicos e trata-se da avaliao endoscpia da via area superior (VAS), devendo ser realizado para identificar obstrues que possam contribuir para a fisiopatologia da SAOS ou prejudicar a adaptao ao CPAP (aparelho de presso positiva na via area). Com o endoscpio flexvel avalia-se a relao espacial do palato mole e da base da lngua com a parede posterior da faringe, e as alteraes anatmicas das estruturas da faringe. Alm dos fatores anatmicos, pode-se avaliar a tendncia de colapso e flacidez do tecido mole da faringe

atravs da inspirao forada com ocluso da boca e das narinas, criando uma presso negativa dentro da VAS (Manobra de Mller). No entanto, a deteco do ponto de colapso

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

FIgura 2 - ndice de Mallampati modificado: Classe I visualiza-se toda a parede posterior da orofaringe, incluindo o plo inferior das tonsilas palatinas; Classe II visualiza-se parte da parede posterior da orofaringe; Classe III visualiza-se a insero da vula e o palato mole, no sendo possvel evidenciar-se a parede posterior da orofaringe; Classe IV visualiza-se somente parte do palato mole e o palato duro.

grau I

grau II

grau III

grau IV

FIgura 3 - graduao das tonsilas palatinas: grau I tonsilas palatinas ocupam at 25% do espao orofarngeo; grau II tonsilas palatinas ocupam entre
25% e 50% do espao orofarngeo; grau III tonsilas palatinas ocupam entre 50% e 75% do espao orofarngeo; grau IV tonsilas palatinas ocupam mais de 75% do espao orofarngeo.

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da VAS bastante subjetiva e inespecfica, e a importncia da Manobra de Mller na avaliao do paciente com SAOS tem sido questionada19. A cefalometria pode auxiliar na identificao de stios obstrutivos farngeos, assim como contribuir para a avaliao do espao posterior da VAS, do comprimento do palato mole, posio do osso hioide, e na verificao do padro de crescimento e posicionamento espacial da maxila e da mandbula. O presente consenso estabeleceu que a cefalometria no deve ser um exame de rotina para avaliao do paciente com SAOS. Isso significa que no obrigatria a solicitao de telerradiografia cefalomtrica. Porm, indica que nos casos de suspeita de dismorfismo craniofacial (anormalidades morfolgicas craniofaciais), o mtodo preferencial de avaliao a cefalometria19. Devemos lembrar que a SAOS possui etiologia multifatorial, e que a cefalometria no um mtodo capaz de predizer a gravidade ou a presena da doena. um exame importante nos casos que envolvem cirurgia ortogntica e para acompanhamento de possveis alteraes na posio de estruturas dentoesquelticas provocadas pelos aparelhos intra-orais. Outros exames de imagem, como as tomografias computadorizadas e a ressonncia magntica, tambm so usados como mtodos complementares na visualizao de estruturas da via area de pacientes com distrbios respiratrios do sono. DIagNsTICO O estudo polissonogrfico (PSG) de noite inteira, realizado no laboratrio sob superviso de um tcnico habilitado em polissonografia, constitui o mtodo diagnstico padro para a avaliao dos distrbios respiratrios do sono (nvel de evidncia I)20. Recomenda-se um registro de pelo menos 6 horas, com a monitorizao mnima dos seguintes parmetros: eletroencefalograma: eletrodos F3, C3, O1 e com referncia na mastoide contralateral; eletro-oculograma esquerdo e direito; eletromiograma da regio mentoniana;

eletromiograma de membros inferiores (msculo tibial anterior bilateralmente); fluxo areo nasal e oral registrado por sensores do tipo termstor ou termopar; registro de presso nasal obtido por transdutor de presso; registro do movimento torcico e abdominal por meio de cintas de indutncia e piezo-eltricas; eletrocardiograma; oximetria digital; registro de ronco com microfone traqueal; registro de posio corporal. Os principais critrios de diagnstico e de gravidade das SAOS se encontram nos Quadros 3 e 41,12: o diagnstico da SAOS no adulto requer a presena dos critrios A+B+D ou C+D (Quadro 3). TRaTameNTO COm aPaRelhOs INTRa-ORaIs Os aparelhos intra-orais (AIO) se constituem em uma opo, com altos nveis de evidncia, para tratamento dos distrbios respiratrios do sono. Os tratamentos com aparelhos de presso positiva na via area (como o CPAP), tratamentos cirrgicos de tecidos moles farngeos e/ou esquelticos faciais tambm fazem parte do arsenal teraputico

Critrios (A + B + D) ou (C + D) a) No mnimo uma queixa: Episdios de sono no intencionais durante a viglia, sonolncia diurna excessiva (SDE), sono no reparador, fadiga ou insnia Acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia Companheiro relata ronco alto e/ou pausas respiratrias no sono

B) PSg: cinco ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio) por hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento C) PSg: quinze ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio) por hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento D) O distrbio no pode ser melhor explicado por outro distrbio do sono, doenas mdicas ou neurolgicas, uso de medicaes ou distrbio por uso de substncias quaDrO 3 - Critrios de diagnstico da SaOS.

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SAOS Leve

PSg: IaH maior ou igual a 5 e menor ou igual a 15 sonolncia diurna ou episdios de sono involuntrios ocorrem durante atividades que requerem pouca ateno, como assistir televiso, ler ou andar de veculo como passageiro; sintomas produzem discreta alterao da funo social ou ocupacional. PSg: IaH maior que 15 e menor ou igual a 30 a sonolncia ou os episdios involuntrios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma ateno, como assistir a eventos sociais; sintomas produzem alterao na funo social ou ocupacional. PSg: IaH maior que 30 a sonolncia diurna ou os episdios de sono involuntrios ocorrem durante atividades que requerem maior ateno, como comer, conversar, andar ou dirigir; sintomas provocam marcante alterao na funo social ou ocupacional.

SAOS Moderada

SAOS Grave

quaDrO 4 - Critrios de gravidade da SaOS (PSg = polissonografia; IaH = ndice de apneia e hipopneia).

para os distrbios respiratrios que acontecem durante o sono. Essas modalidades de tratamento no sero abordadas aqui, pois os ortodontistas utilizam como ferramenta teraputica principalmente os aparelhos intra-orais. Os parmetros utilizados atualmente na conduo do tratamento com AIOs so os sugeridos pela literatura mais recente e pelos consensos e foras-tarefa21-26. Caso seja indicado o tratamento com AIO, feito o encaminhamento mdico por escrito ao cirurgio-dentista. Fazem parte da abordagem odontolgica a anamnese, o exame fsico, a indicao do tratamento (ou contraindicao e retorno do paciente para o mdico), a confeco e instalao do AIO, o retorno e manuteno do tratamento, alm do acompanhamento e tratamento de possveis efeitos colaterais, modificaes no AIO e retorno ao mdico para verificao da eficcia do tratamento. Para os casos em que houve sucesso com o tratamento, o acompanhamento em longo prazo se torna essencial19,26. Dessa forma, fica bem definido o papel do cirurgio-dentista para: Reconhecer um possvel distrbio do sono e/ou fatores de risco associados, orientar e recomen-

dar apropriadamente o paciente e encaminhar ao mdico. Solicitar exame polissonogrfico quando julgar necessrio. Iniciar e monitorar o tratamento com AIO como parte da conduta conjunta com o mdico. Monitorar e tratar potenciais efeitos colaterais dos AIOs. Realizar o acompanhamento em longo prazo do paciente em tratamento com AIO. Estar envolvido em equipes multidisciplinares no manejo cirrgico dos pacientes com distrbios respiratrios do sono, em especial quando houver necessidade de cirurgia ortogntica. Trabalhar em crianas ou adolescentes de forma preventiva ou interceptora, promovendo crescimento sseo adequado para minimizar os componentes anatmicos de um quadro futuro de ronco e SAOS; ou em crianas j diagnosticadas com ronco ou SAOS, realizando tratamento ortodntico-ortopdico facial indicado. Pr-requisitos Estabelecer a condio basal, ou seja, a presena e gravidade da SAOS, suas complicaes e os pacientes de risco. Essa avaliao inicial deve ser obtida pelo mdico atravs da consulta clnica e do exame de polissonografia. Havendo indicao mdica para o tratamento com AIO, o paciente ser encaminhado ao cirurgio-dentista, o qual, por sua vez, verificar se o paciente possui adequadas condies odontolgicas para terapia com AIO14,19,21-24,26. adaptao do aIO A indicao, confeco e adaptao do AIO mais adequado a cada paciente devem ser conduzidas por um cirurgio-dentista com treinamento no tratamento e acompanhamento dos distrbios respiratrios do sono (nvel de evidncia l). Esse profissional deve estar apto a conduzir o caso, sendo capaz de avaliar as complicaes e efeitos colaterais

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FIgura 4 - aparelho BrD (Brazilian Dental appliance): aparelho reposicionador mandibular para tratamento de ronco e SaOS27.

FIgura 5 - aparelho TrD (Tongue retaining Device): aparelho retentor lingual26.

a que esses pacientes podem estar expostos, como: alteraes oclusais, disfunes temporomandibulares e eventuais danos a estruturas associadas. importante ressaltar que a obteno da posio final teraputica do AIO constitui um delicado equilbrio entre eficcia e efeitos colaterais21,22,26. Indicaes do aIO Primrias Pacientes com Ronco primrio, SRVAS e SAOS leve a moderada (nvel de evidncia I) 21-24. Secundrias (nvel de evidncia II e III) Pacientes com SAOS moderada a grave: 1. que no aceitam o CPAP; 2. que so incapazes de tolerar o tratamento com CPAP; 3. em que houve falncia no tratamento com CPAP ou comportamental; 4. coadjuvante ao tratamento cirrgico. Sendo confirmada a indicao do AIO, devemos optar entre um aparelho reposicionador mandibular (ARM) e um retentor lingual (ARL), que so as duas categorias disponveis atualmente (Fig. 4, 5). Os ARMs de ajuste progressivo apresentam, atualmente, evidncia cientfica tanto para uso no tratamento do ronco como da SAOS, enquanto os ARLs possuem evidncia somente para ronco, especialmente em condies de edentulismo21-24,26.

Contraindicaes do aIO (nveis de evidncia II e III)21-24 quadro de apneia do sono predominantemente central; doena periodontal ativa ou perda ssea acentuada; disfuno temporomandibular grave. Objetivos do aIO (nvel de evidncia I) Em pacientes com ronco primrio sem SAOS ou SRVAS: reduzir o ronco a um nvel subjetivamente aceitvel. Em pacientes com SAOS: resoluo dos sinais e sintomas clnicos e normalizao do IAH, da saturao de oxi-hemoglobina e fragmentao do sono. acompanhamento (nvel de evidncia I)21-24,26 importante ficar claro que os AIOs se constituem em uma forma de tratamento contnuo e por tempo indefinido. Pacientes com ronco primrio: recomendado o acompanhamento clnico odontolgico, sem necessidade de acompanhamento polissonogrfico. Pacientes com SRVAS ou SAOS (qualquer gravidade): a polissonografia com o AIO na posio final indicada para assegurar benefcio teraputico satisfatrio.

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Aps ajustes finais e comprovao da eficcia com a polissonografia: Acompanhamento odontolgico: a cada seis meses no primeiro ano e, depois, anualmente. O intuito monitorar a adeso, avaliar a deteriorao ou o desajuste do AIO, avaliar a sade das estruturas orais e a integridade da ocluso, e abordar os sinais e sintomas da SAOS. Acompanhamento mdico: reavaliao clnica peridica e polissonogrfica quando o mdico julgar necessrio. CONClUses O ortodontista que atua ou pretende atuar na rea de sono precisa, fundamentalmente, conhe-

cer em profundidade os parmetros de diagnstico clnico-laboratoriais adotados, as definies estabelecidas e os limites de sua rea de atuao junto s equipes multidisciplinares que acompanham e tratam distrbios respiratrios do sono. O ortodontista pode solicitar avaliao polissonogrfica quando julg-la necessria, sendo o diagnstico definitivo dos distrbios do sono, de sua gravidade e a avaliao das comorbidades atribuies do mdico, com base nos achados polissonogrficos. O ortodontista muito importante na identificao de stios obstrutivos farngeos, na avaliao e tratamento ortopdico e/ou cirrgico das desarmonias maxilomandibulares, bem como na terapia da SAOS com aparelhos intra-orais.

Brazilian consensus of snoring and sleep apnea aspects of interest for orthodontists
abstract The objective of this article is to clarify the positions of the medical societies that have worked together to establish a consensus regarding the clinical and laboratory parameters involved in sleep-disordered breathing, particularly snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Orthodontists have gradually come to take part in multidisciplinary teams that act in the area of human sleep, but few know about the uniformity coordinated by the Brazilian Association of Sleep. Clinical and scientific studies from the field of dentistry (particularly orthodontics) also must observe and follow these diagnosis and treatment criteria established by the Brazilian medical community. Keywords: Sleep apnea. Obstructive. Snoring. Polysomnography.

ReFeRNCIas
1. American Academy of Sleep Medicine. ICSD-2. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine;2005. Sleep Disorders Classification Committee. Diagnostic Classification of Sleep and Arousals Disorders. 1979. 1st ed. Association of Sleep Disorders Centers and the Association for the Psychophysiological Study of Sleep. Sleep. 1979 Autumn;2(1):1-154. Diagnostic Classification Steering Committee. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. Rochester: American Sleep Disorders Association; 1990. 4. 5. 6. 7. International Classification Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Annual. Diagnostic Classification Steering Committee. Rochester: American Sleep Disorders Association; 1990. Conway SG, Tufik S, Frussa Filho R, Bittencourt LR. Repercussions of a sleep medicine outreach program. Braz J Med Biol Res. 2006 Aug;39(8):1057-63. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-5. Barb F, Perics J, Muoz A, Findley L, Ant JM, Agust AG. Automobile accidents in patients with sleep apnea syndrome: an epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:18-22.

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15. 16.

17.

Beebe DW, Gozal D. Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex: towards a comprehensive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits. J Sleep Res. 2002;11:1-6. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-53. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations for the management of patients. Can J Cardiol. 1993 JulAug;9(6):487-9. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of daytime sleepiness: the upper airway resistance syndrome. Chest. 1993 Sep;104(3):781-7. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definitions and measurements techniques in clinical research. Sleep. 1999; 22:667-89. Dal-Fabbro C, Bittencourt LRA, Chaves Junior CM. Classificao dos distrbios do sono. In: Dal-Fabbro C, Chaves Junior CM, Tufik S, editores. A Odontologia na Medicina do Sono. 1 ed. Maring: Dental Press; 2010. p. 65-98. Bittencourt LRA, Haddad FLM. Diagnstico e abordagem clnica do paciente com distrbios respiratrios do sono. In: Dal-Fabbro C, Chaves Junior CM, Tufik S, editores. A Odontologia na Medicina do Sono. 1 ed. Maring: Dental Press; 2010. p. 145-58. Flemons WW, McNicholas WT. Clinical prediction of the sleep apnea syndrome. Sleep Med Rev. 1997 Nov;1(1):19-32. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, et al. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1999 Dec;109(12):1901-7. Zonato AL, Bittencourt LRA, Martinho FL. Association of systematic head and neck physical examination with severity of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2003 Jun;113(6):973-80.

18. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Gregrio LC, Tufik S. Head and neck physical examination: comparison between non-apneic and obstructive sleep apnea patients. Laryngoscope. 2005 Jun;115:1030-4. 19. Bittencourt LRA. Diagnstico e tratamento da sndrome da apnia obstrutiva do sono: guia prtico. So Paulo: Livraria Mdica Paulista; 2008. 20. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep. 2005 Apr 1;28(4):499-521. 21. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr, et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep. 2006 Feb 1;29(2):240-3. 22. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb 1;29(2):244-62. 23. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004435. 24. Hoffstein V. Review of oral aplliances for treatment of sleepdisordered breathing. Sleep Breath. 2007 Mar;11(1):1-22. 25. I Consenso em Ronco e Apnia do Sono. Hypnos. 2001; 2(1):1-47. 26. Dal-Fabbro C, Chaves Junior CM. Protocolo clnico mdico odontolgico. In: Dal-Fabbro C, Chaves Junior CM, Tufik, S, editores. A Odontologia na Medicina do Sono. 1 ed. Maring: Dental Press; 2010. p. 249-73. 27. Dal-Fabbro C, Chaves Junior CM, Bittencourt, LRA, Tufik S. Clinical and polysomnographic assessment of the BRD appliance in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Dental Press J Orthod. 2010 jan-fev;15(1):107-17.

Enviado em: abril de 2010 Revisado e aceito: outubro de 2010

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2011 Jan-Feb;16(1):34.e1-10