UTILIZAR PAPEL TIMBRADO

DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins, que os (as) alunos (as) nome dos alunos, portadores (as)
do RG nº xxxx, CPF nº xxxx sob orientação do pesquisador responsável nome do
pesquisador responsável portador(a) do RG nº xxxx, CPF nº xxxx, estão autorizados(as)
a realizar (entrevista, questionário, coleta de material biológico, etc) com os (pacientes,
alunos, funcionários etc) desta instituição, com a finalidade de realizar o projeto de
pesquisa “título” de (mestrado, doutorado, conclusão de curso, monografia etc) do curso
xxxx, da Universidade de Franca.

Declaro ainda ter conhecimento da pesquisa a ser realizada e de ter sido previamente
informado(a) de como serão utilizados os dados colhidos nesta instituição, bem como de
que o participante ou responsável também terá acesso às informações através do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.

Saliento que este documento é válido apenas para aprovação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Franca, não tendo
validade para o início da coleta de dados antes da aprovação do CEPE/UNIFRAN.

Local, xx de xxxxx de xxxx

Assinatura e carimbo

________________________________

nome/cargo

instituição

Orientações para elaboração da Declaração:

Os campos em vermelho deverão ser alterados de acordo com a metodologia da pesquisa. Após a alteração,
manter os dizeres em preto e apagar as orientações;

Excluir a informação de alunos no início do modelo em casos de pesquisas de mestrado, doutorado e

especialização, já que nestes casos o aluno é o pesquisador responsável;

Se os participantes forem alunos, especificar o curso (se superior) e série;

No segundo parágrafo, onde se diz “participante ou responsável” manter apenas participante se a pesquisa for
realizada com maiores, ou só responsável se for com menores.