TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ATENO: Este um modelo a ser adaptado segundo as necessidades de

cada protocolo de pesquisa. Lembre-se de que o consentimento deve ser
eito em orma de convite! esclarecendo da mel"or maneira poss#vel todos
os procedimentos e garantias relativas $ pesquisa. %ais ainda! o termo deve
ter uma linguagem adequada de acordo com o p&blico a que se destina! bem
como se adaptar $ realidade do tipo de entrevistado.
Voc est sendo convidado(a) a participar, como voluntrio(a), do
estudo/pesquisa intitulado(a)______________, conduzida por [nome do pesquisador
responsvel]. Este estudo tem por obetivo [descreva aqui, com clareza, os obetivos
da pesquisa].
Voc !oi selecionado(a) por [crit"rio de sele#$o dos sueitos do estudo,
esclarecido de !orma acess%vel]. &ua participa#$o n$o " obri'at(ria. ) qualquer
momento, voc poder desistir de participar e retirar seu consentimento. &ua recusa,
desistncia ou retirada de consentimento n$o acarretar preu%zo.
[E*plique e descreva, neste par'ra!o, os poss%veis riscos da participa#$o no
estudo, mesmo m%nimos. +n!orme tamb"m que a participa#$o n$o " remunerada nem
implicar em 'astos para os participantes. &e pertinente, acrescente que eventuais
despesas de participa#$o (passa'em, por e*emplo) podem ser custeadas ou
ressarcidas pela pesquisa]
&ua participa#$o nesta pesquisa consistir em [detal,e aqui a metodolo'ia da
pesquisa de !orma adequada e compreens%vel ao p-blico alvo, incluindo local de
realiza#$o das entrevistas, sua dura#$o, quem as !ar, quem estar presente,
conte-do das entrevistas, entre outras in!orma#.es relevantes como, por e*emplo, se
,aver re'istro de udio, de v%deo ou ima'em].
/s dados obtidos por meio desta pesquisa ser$o con0denciais e n$o ser$o
divul'ados em n%vel individual, visando asse'urar o si'ilo de sua participa#$o. [caso
,aa necessidade, re!orce as medidas de se'uran#a para a manuten#$o do si'ilo de
participa#$o].
/ pesquisador responsvel se comprometeu a tornar p-blicos nos meios
acadmicos e cient%0cos os resultados obtidos de !orma consolidada sem qualquer
identi0ca#$o de indiv%duos [ou institui#.es] participantes.
1aso voc concorde em participar desta pesquisa, assine ao 0nal deste
documento, que possui duas vias, sendo uma delas sua, e a outra, do pesquisador
responsvel / coordenador da pesquisa. &e'uem os tele!ones e o endere#o
institucional do pesquisador responsvel e do 1omit de 2tica em 3esquisa 4 1E3,
onde voc poder tirar suas d-vidas sobre o proeto e sua participa#$o nele, a'ora ou
a qualquer momento.
1ontatos do pesquisador responsvel5 [insira aqui nome, car'o, endere#o
postal, eletr6nico e tele!ones pessoal e institucional do pesquisador responsvel, de
modo a !acilitar a comunica#$o].
1omit de 2tica em 3esquisa do +nstituto de 7edicina &ocial da 8E9:5 9ua &$o
;rancisco <avier, =>? 4 sala @.AABCD, 7aracan$, 9io de :aneiro, 1E3 >A==ECEAA,
tele!one (>F) >BB?CA>B=, ramal FAG. ECmail5 cepCimsHims.uer.br
Declaro que entendi os obetivos, riscos e bene!%cios de min,a participa#$o na
pesquisa, e que concordo em participar.
9io de :aneiro, ____ de _________________ de _____.
)ssinatura do(a) participante5 ________________________________
Rubrica do participante Rubrica do pesquisador
)ssinatura do(a) pesquisador(a) [imprescind%vel]5 ________________________________
Rubrica do participante Rubrica do pesquisador