APÊNDICE ?

- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(TCLE)
Por favor, leia com atenção as informações contidas abaixo antes de dar o seu
consentimento para participar deste estudo.

Nós, NOME DO ALUNO PESQUISADOR, NOME DO ALUNO PESQUISADOR,

NOME DO ALUNO PESQUISADOR E NOME DO ALUNO PESQUISADOR,
pesquisadores do Centro Universitário UniDombosco, estamos convidando você
a participar de um estudo intitulado “TÍTULO DA PESQUISA***” Lembrando, que
é por meio das pesquisas que ocorrem os avanços importantes em todas as
áreas, e sua participação é fundamental.

a) O objetivo desta pesquisa é (colocar o objetivo principal da pesquisa).

b) Caso você participe da pesquisa, será necessário realizar (descrever o

que irão fazer e como irão fazer)

c) Para tanto as pesquisadoras realizarão (número de abordagens,

endereço completo do local de pesquisa, o que será feito resumidamente e por
quanto tempo)

d) Alguns riscos relacionados ao estudo são: (descrever os riscos da

pesquisa)

e) Os benefícios esperados com essa pesquisa são: (descrever os

benefícios da pesquisa)

Rubricas:
Nome do Orientador (Pesquisador Responsável):_____________
PARTICIPANTE DO ESTUDO:___________________________________

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Unidombosco

Telefone: (41) 3218 – 5582. E-mail: cep@dombosco.sebsa.com.br

f) Os pesquisadores, Profa. Dra. NOME DO ORIENTADOR, telefone (41)

???????, professor(a) do Departamento do Centro Universitário Unidombosco, e
seus alunos de graduação NOME DO ALUNO (41 TELEFONE), NOME DO
ALUNO (41 TELEFONE), NOME DO ALUNO (41 TELEFONE) E NOME DO
ALUNO (41 TELEFONE) lhe assegurarão a assistência durante toda pesquisa,
bem como para esclarecer eventuais dúvidas que você possa ter e fornecer-lhe
as informações que queira, antes, durante ou depois de encerrado o estudo.

g) Caso queira entrar em contato com o comitê de ética, responsável pela

aprovação desta pesquisa, poderá contatar o Comitê de Ética e pesquisa do
Centro Universitário UniDombosco pelo telefone (41) 3218 – 5582. O Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente,
com “munus público”, que existe nas instituições que realizam pesquisas
envolvendo seres humanos no Brasil, criado para defender os interesses dos
participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Normas e Diretrizes
Regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos - Res. CNS n.º
466/12).

h) A sua participação neste estudo é voluntária. Contudo, se você não quiser

mais fazer parte da pesquisa tem liberdade para aceitar ou recusar a
participação, agora, ou em qualquer momento, e poderá solicitar de volta o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) assinado.

i) Caso você sofra qualquer tipo de dano resultante de sua participação nesta
pesquisa, previsto ou não no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), têm direito à indenização prescrita por lei por parte do pesquisador.

j) As informações relacionadas ao estudo poderão ser inspecionadas pelos

responsáveis que executam a pesquisa e pelas autoridades legais. No entanto,
se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será feito
sob forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida.

k) As despesas necessárias para a realização da pesquisa não são de sua

responsabilidade e pela sua participação no estudo você não receberá
qualquer valor em dinheiro.

l) Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome, e sim um

código.

Rubricas:
NOME DO ORIENTADOR (Pesquisador Responsável):_____________
PARTICIPANTE DO ESTUDO:___________________________________

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Unidombosco

Telefone: (41) 3218 – 5582. E-mail: cep@dombosco.sebsa.com.br

Eu,_______________________________________________________ li o
texto acima e compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual fui convidado
(a) a participar. A explicação que recebi menciona os riscos e benefícios do
estudo. Eu entendi também que sou livre para interromper a investigação do
projeto e para encerrar a minha própria participação no estudo a qualquer
momento, sem precisar justificar minha decisão.

Eu CONCORDO VOLUNTARIAMENTE em participar deste estudo.

Curitiba, ____ de ____________ de 20___.