LAUDO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

I. Identificação do Paciente

Nome do paciente: @@@@@

Data de Nascimento: 18/10/1940 Idade: 76 anos

Sexo: Masculino/Feminino Lateralidade: Destro/Canhoto

Naturalidade: Cidade/UF Procedente de: Cidade/UF

Escolaridade: Superior completo (X anos de escolaridade formal)

Solicitante: Dr(a). @@@@

Finalidade: investigação do perfil cognitivo atual

Data de início:

Autor: Nome do aluno (CRP: XXXXX)

II. ANAMNESE
Sr. Ricardo Ikegami, 76 anos, destro, foi encaminhado para a avaliação neuropsicológica
a pedido da Dra. Alessandra Augusta, psiquiatra, para mapeamento do perfil cognitivo atual de vido a
queixas de memória e humor. As queixas se caracterizam por XXXXXX
Dados relevantes de história foram obtidos em entrevista com o paciente, sua esposa
(Sra. Flávia Melissa) e sua filha (Mariana), e consta:
Sr. Ricardo é natural de Promissão (SP) e procedente de São Paulo (SP), onde reside
desde os 15 anos de idade. Possui formação superior em Biologia. Casado há 45 anos, possui quatro
filhos (Daniel 44, Mariana 43, Antônio 42 e Marco 40 anos). O paciente reside com a esposa (Sra.
Flávia Melissa, 73 anos), que possui formação em Pedagogia e Letras.
Sr. Ricardo começou a trabalhar como feirante com a família. Posteriormente trabalhou
em uma imobiliária por dois anos, a seguir trabalhou como escriturário no Banco de Minas Gerais por
mais dois anos e no Tribunal de Contas de São Paulo por 10 anos. Iniciou graduação em Biologia na
Universidade de São Paulo (USP) aos 27 anos de idade, e depois de formado, exerceu atividades
como professor de Biologia em colégios estaduais e privados. Exerceu também atividades como

1
professor na Universidade Mackenzie por dois anos. Há 30 anos, Sr. Ricardo e esposa fundaram uma
escola de Ensino Fundamental I e II (Escola Parque Sevilha), na qual o paciente foi o mentor filosófico
e diretor da instituição, além de exercer atividades como professor e orientador de professores.
Atualmente Sr. Ricardo trabalha na escola de forma mais restrita, realizando orientação
de professores e ministra aulas de genética para novos alunos da escola que ingressam no Ensino
Médio.
Histórico Clínico: Segundo relato, o paciente apresenta há muitos anos quadro de dor
crônica na coluna, o que demandou uso de muitas medicações para controle da dor e
posteriormente cirurgia. Há quatro anos, devido a ocorrência de conflitos com dois de seus filhos, o
paciente iniciou quadro de depressão (tristeza, irritabilidade). A seguir, foi encaminhado para
avaliação com geriatra que identificou além do quadro de depressão, também a condição de declínio
da memória. A médica solicitante desta avaliação acompanha o tratamento da Depressão, que
segundo familiares, está menos intensa. Posteriormente buscou acompanhamento com neurologista,
que solicitou avaliação neuropsicológica na qual os resultados foram compatíveis com perfil
esperado para Transtorno Cognitivo Leve.
Esposa refere notar falhas de memória nas atividades do dia a dia, tais como repetição
de comentários, confunde-se eventualmente quando aos eventos do passado, esquecimentos para
informações recentes, como onde colocou seus objetos, compromissos, conteúdos de conversação e
senhas. Relata que as falhas de memória apresentam piora ao longo do tempo, e tal condição, tem
gerado muitos conflitos e estresse entre o casal. A família relata que houve dois episódios em que o
paciente se perdeu nos trajetos da vizinhança.
Segundo relato da esposa o paciente sempre foi de temperamento sereno, cultivou um
pensamento humanista e filosófico, sendo cuidadoso, calmo e raramente evidenciando
comportamento explosivo. Atualmente o paciente mostra-se mais dependente, solicitando
orientações a esposa com maior frequência, mostra-se mais passivo, menos analítico e deixou de
realizar atividades de seu interesse como jogar tênis.
Na ocasião da cirurgia de coluna, iniciou o acompanhamento clínico com a psiquiatra
atual devido à condição de abstinência de tabaco e quadro de dor intensa, iniciando uso de Stagivile
e Cipramil.
Antecedentes Clínicos: tabagista desde os oito anos de idade, com redução significativa no consumo
de cigarros nos últimos dois anos. Colesterol elevado e Hipertensão.
2
Resultados de exames: (se houver)
Ressonância magnética de crânio (DATA/ANO): “IMPRESSÃO/CONCLUSÃO: @@@@@”
Medicações atuais em uso: Artovastatina, Somalgin Cardio, Pressat e Proepa.
Antecedentes familiares: AVC (pai e irmãos), depressão (tia), suicídio (primo), TDAH (irmã), possível
quadro demencial (mãe).
Rotina: Acorda por volta das 5h, se levanta, assiste TV (Jornal), realiza refeição matutina e vai à
escola por volta das 9h30, onde permanece até às 12h. Almoça em casa, realiza sesta e na parte da
tarde sai para realizar compras, assiste TV, janta com a esposa e dorme por voltadas 22h30.
III. COMENTÁRIOS/OBSERVAÇÕES RELEVANTES
A avaliação neuropsicológica foi realizada ao longo de cinco sessões de atendimento, sendo
uma sessão para realização de anamnese com a paciente e sua filha, bem como quatro sessões para
a realização das tarefas previstas para o exame neuropsicológico. Sr.(a)_________ estabeleceu bom
contato com a/o examinador(a), mostrando-se cooperativa e devidamente engajada nas atividades.
Para a avaliação utilizou-se da entrevista semiestruturada de anamnese 1. Foram aplicados
a Escala Wechsler Abreviada de Inteligência (WASI) 2, Figura Complexa de Rey3, Teste de Trilhas
Coloridas4, Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) 5, Teste dos Cinco Dígitos6,
Inventário Fatorial de Personalidade (IFP-II)7, Escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD) 8 e
Adult Self-Report Scale 18 (ASRS-18)9. Utilizou-se também subtestes (ou a escala completa, vai
depender do que vocês aplicaram) da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos – 3ª Edição

1
STRAUSS, E; SHERMAN, SEM; SPREEN, O. History Taking. In: STRAUSS, E; SHERMAN, SEM; SPREEN, O. A
compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary, Third Edition. Oxford
University Press.
2
WECHSLER, D. (2011). Escala abreviada de inteligência – WASI: manual; adaptação e padronização brasileira de
TRENTINI, C.M., YATES, D.B., HECK, V.S. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2014.
3
OLIVEIRA, MS; RIGONI, MS; REY, A. Figuras complexas de Rey: teste de cópia e reprodução de memória de
figuras geométricas complexas. – 2ª ed., São Paulo: Casa do Psicólogo, 2014.
4
D’ELI, LF et al.; padronização brasileira RABELO IS et al. Teste de trilhas coloridas: manual profissional. São Paulo:
Casa do Psicólogo®, 2010.
5
PAULA, JJ; MALLOY-DINIZ, LF. Livro de aplicação e avaliação: RAVLT: teste de aprendizagem auditivo-verbal de
Rey. 1ª ed. São Paulo: Vetor, 2018 (Coleção RAVLT; v.2).
6
SEDÓ, M. Versão brasileira PAULA, JJ; MALLOY-DINIZ, LF. O teste dos cincos dígitos. São Paulo: Hogrefe Cetepp, 2015.
7
LEME, IFAS; RABELO, IS; ALVES, GA. IFP-II – Atualização dos estudos psicométricos e normas do inventário fatorial de
personalidade. São Paulo: Pearson Clinical Brasil, 2013.
8
BOTEGA, NJ. et al. Transtorno do humor em enfermaria de clínica médica e validação da escala de medida (HAD) de
ansiedade e depressão. Ver Saúde Pública. 29(5); 355-63, 1995.
9
MATTOS, P. et al. Adaptação transcultural para o português da escala Adult Self-Report Scale para avaliação do
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev Psiquiatr Cli. Vol. 33. Nº 4. São Paulo, 2006.
3
(WAIS-III)10, uma sequência de figuras e duas histórias, para análise qualitativa dos processos
cognitivos, além de observação do desempenho e do comportamento nas atividades propostas.
A escolha das normas correspondeu à faixa etária e ao histórico acadêmico da paciente (anos
de escolaridade).
IV. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Nível Intelectual
Segundo os resultados de desempenho atual, a eficiência intelectual global (ou estimada)
 se o QI foi computado só pelo Cubos + Vocabulário = QI Estimado; se WAIS completo = QI Global)
se situou na faixa _____________ (QI Global: _________) sendo compatível (não compatível) com o
nível intelectual prévio.  Se WAIS completo: Para esse resultado, levou-se em consideração o
desempenho em tarefas verbais (QI Verbal = JJ – faixa @@@) e não verbais (QI de Execução = JJ –
faixa @@@).
Índices fatorais também foram calculados, quais sejam: índice de compreensão verbal
(ICP = JJ – faixa @@), índice de organização perceptual (IOP = JJ – faixa @@), índice de memória
operacional (IMO = JJ – faixa @@) e índice de velocidade de processamento (IVP = JJ – faixa @@). 
apenas se WAIS completo.
Atenção e Funções Executivas
DICAS: PRESERVADO OU BOM DESEMPENHO OU DESEMPENHO ADEQUADO – para resultados na
média, média superior, superior
ALTERADO OU COMPROMETIDO OU PREJUDICADO – limítrofe ou inferior
QUANDO FOR MÉDIA INFERIOR: LEVEMENTE ALTERADO OU MENOS EFIENTE
Sr (a)__________se mostrou capaz (ou com prejuízo da capacidade de) de sustentar a
vigilância da atenção ao longo do tempo de sessão, sem (com) sinais de lentificação da velocidade de
processamento de informações ou fadiga.
Em atividade que exigiu memória imediata/amplitude atencional para retenção de
sequências com números, foi capaz de reter sequências com até ______dígitos na ordem direta
(faixa _________). Quando requerida maior sustentação da memória para retenção e controle
mental dos dados (memória operacional) foi capaz de reter sequências com até _____ dígitos na
ordem inversa (faixa _______).  Se aplicado o Sequência de números e Letras e o Aritmética: Em

10
WECHSLER, D. WAIS-III: Escala de inteligência Wechsler para adultos: manual. Adaptação e padronização de uma
amostra brasileira. NASCIMENTO, E. 1ª ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.
4
atividade de maior complexidade, também avaliando a memória operacional (sequência de número
e letras), Sr. @@@@@ foi capaz de reter e organizar mentalmente sequência de até _______
elementos alfanuméricos, alcançando desempenho dentro do esperado para idade e escolaridade
situando-se na faixa _________.
O examinando apresentou desempenho preservado/alterado/menos eficiente em
atividade visomotora que requereu velocidade de processamento para discriminação de estímulos
alvo entre outros distratores (faixa _______). A velocidade e precisão de desempenho estiveram
___________quando necessária atenção sustentada e habilidade visomotora para sequenciação de
números de 1 a 25 (faixa_______), bem como quando necessária atenção dividida para sequenciar
alternadamente números e letras (faixa ________). A velocidade de processamento de informações
em atividades de leitura de texto e de identificação de cores esteve _______ (faixa_______). Em
tarefa de atenção seletiva que requereu a inibição de respostas automáticas e emissão de respostas
não usuais (controle inibitório), seu desempenho se mostrou ___________ (faixa _________).
Funções Visuais
Apresentou desempenho ____________na identificação e reconhecimento de objetos
representados na forma de figuras estruturadas.  Se Completar Figuras foi aplicado: A atenção
visual mostrou-se preservada/alterada na identificação de partes ausente em desenhos estruturados
(faixa _______).
Linguagem
Sr.(a) _________ não demonstrou alterações na articulação motora da fala, sendo o
discurso espontâneo fluente, objetivo e organizado. A compreensão de enunciados verbais se
mostrou adequada/alterada durante os diálogos e instruções para as tarefas.
Em tarefas que requereram organização de respostas verbais, o examinando evidenciou
competência comunicativa satisfatória em conhecimento e lembrança para definição de palavras do
vocabulário (memória semântica) (faixa ________).  Se Informação (WAIS-III) foi aplicado: Noutra
atividade, também avaliando a memória semântica, mas demandando a lembrança de informações
escolares e conhecimentos gerais, seu desempenho esteve preservado/comprometido (faixa
_______).
Em tarefa de memória nominativa para objetos representados figurativamente, o
paciente apresentou desempenho adequado quanto à habilidade de evocação de nomes
(faixa_________), sendo capaz de nomear corretamente 58 dos 60 estímulos apresentados.
5
 O Sr(a). _______ apresentou desempenho alterado (faixa________) em tarefa de fluência
verbal através de critérios fonêmicos, apresentando também boa/comprometida estratégia de busca
mental de palavras. A fluência verbal para associação de palavras através de critério semântico
esteve comprometida (faixa ________).
A leitura de texto se mostrou fluente e automatizada, sendo a leitura, com boa prosódia e
compreensão do conteúdo. A escrita sob ditado evidenciou boa/alteração codificação grafema-
fonema... (escrever a sua análise qualitativa da escrita).
Funções Motoras
A habilidade grafomotora para escrita e desenhos mostrou-se preservada, sendo o
traçado grafomotor preciso e bem formado.
Habilidades Visoespaciais
Sr (a)___________apresentou bom planejamento e reprodução do desenho livre do
modelo de um relógio (faixa_______)  se comprometido descrever o que houve. Em tarefa de
reprodução de desenho complexo sob a presença do modelo, seu desempenho esteve levemente
alterado (faixa___________), possivelmente devido a falhas de planejamento e organização
visoespacial, e de monitoramento de erros. Na tarefa de montagem de modelos visoespaciais
bidimensionais no plano tridimensional com cubos, seu desempenho esteve levemente alterado
(faixa_________________), com preservação/comprometimento da habilidade de análise e síntese
visoespacial.
Orientação, Memória e Aprendizagem Verbal
Não apresentou falhas quanto à orientação temporal (mês, ano, dia do mês e da
semana).
A memória episódica verbal (narrativas) se mostrou ____________ quanto à evocação
em curto prazo (faixa_______), com/sem perdas significativas na evocação livre em longo prazo, ou
seja, após 30 minutos, situando-se na faixa___________.
Na aprendizagem de material auditivo-verbal em grande amplitude (lista de palavras), a
memória imediata/amplitude atencioanal para palavras em sua primeira tentativa de evocação
esteve ______________ (faixa ________). O paciente (não) se beneficiou das repetições sucessivas
fornecidas ao longo do treino, apresentando uma curva de aquisição/aprendizagem crescente/baixa
amplitude/em platô para armazenamento das informações (faixa________). A evocação espontânea
em curto prazo pós-interferência esteve ______________ (faixa_________), bem como a lembrança
6
em longo prazo (faixa__________). A memória de reconhecimento sob múltipla escolha esteve
_____________ (faixa __________).
A memória episódica visual (figuras) na evocação em curto prazo esteve ______________
(faixa________), sem/com perdas consideradas significativas quanto à lembrança espontânea em
longo prazo (faixa __________).
Raciocínio/Abstração
Sr (a)________apresentou desempenho __________ em atividades de raciocínio e
abstração verbal, quando necessário estabelecer conceitos de semelhanças entre pares de palavras
(faixa _________). A abstração visual e raciocínio lógico verbal mostrou-se
preservada/comprometida (faixa...).  Se aplicado Aritmética (WAIS-III): A habilidade de raciocínio
aritmético para a resolução mental de problemas matemáticos, também envolvendo a memória
operacional, esteve situado na faixa ____________.  Se aplicado Compreensão (WAIS-III): O
paciente demonstrou bom/comprometido julgamento de situações sociais do senso comum.
Avaliação de Humor/Comportamento/ Outras Escalas
Em escalas de autoavaliação para sintomas de humor, os escores apontaram a presença
de sintomatologia para humor depressivo em nível ______ e para ansiedade em nível _______.
O questionário respondido por familiares para avaliação de comprometimento funcional
em atividades práticas do dia a dia apontou preservação/comprometimento da independência e da
autonomia. O questionário, também respondido por familiar/cuidador, avaliando a possibilidade de
declínio significativo nos últimos 10 anos, indicou @@@@@.
V. CONCLUSÃO
O paciente mostrou-se engajado e colaborativo, e manteve adequado e agradável
contato interpessoal com o examinador.  expor outras informações importantes de
comportamento.
Quanto aos resultados da avaliação neuropsicológica atual os resultados situados na nais
faixas superior ou muito superior foram: @@@@. O paciente demonstrou facilidade também, faixa
média superior, em tarefas avaliando: @@@@@@. O desempenho esteve preservado, na faixa
média, quanto a: @@@@@@. O desempenho esteve preservado, porém menos eficiente ao
esperado para a idade, faixa média inferior, no que se refere a: @@@@@@@. As dificuldades
moderadas, faixa limítrofe, relacionaram-se a: @@@@@@@. Os prejuízos graves, faixa inferior,
envolveram: @@@@@@@.
7
 Em síntese, os resultados de exame atual apontaram preservação de quase todas as
esferas/funções avaliadas, acima listadas. Destas, o processo de aprendizagem verbal e a memória
episódica verbal para material pouco estruturado e em grande amplitude (lista de palavras)
mostraram-se menos eficientes. A única função que esteve significativamente abaixo do padrão
esperado para a faixa etária foi uma esfera das funções executivas (abstração verbal). Torna-se
importante ressaltar que o paciente referiu episódios anteriores de quadro depressivo, com
acompanhamento psiquiátrico, e que atualmente está em acompanhamento psiquiátrico por novo
episódio de depressão, o que pode ter impactado na magnitude dos resultados.
Sugere-se: (avalie se estas sugestões são pertinentes, se pode tirar alguma, se há outras a
acrescentar)
- Manutenção do acompanhamento psiquiátrico;
- Manutenção do acompanhamento psicoterápico;
- Reavaliação neuropsicológica após 12 meses, ou a critério médico, para controle
evolutivo;
- Inserção em programa de reabilitação para realização de treinos cognitivos e
implementação de estratégias compensatórias.
São Paulo, maio de 2021

Redigido por: Revisado por:

ASSINATURA ASSINATURA
NOME/CRP NOME/CRP

ANEXO
 APÓS PREENCHER A TABELA ABAIXO, LEMBRE-SE DE TIRAR OS NOMES DOS TESTES,
DEIXANDO APENAS AS FUNÇÕES COGNITIVAS
8
VI. RESULTADOS QUANTITATIVOS

Humor
  Escore Classificação
Questionário de declínio cognitivo (IQCODE)
Questionário de atividades funcionais (Pfeffer)
Escala Geriátrica de Depressão (GDS)
BDI-II

Avaliação das funções intelectuais – WAIS-III

Escala Verbal EB EP Percentil Classificação

Vocabulário (WAIS III)
Semelhanças(WAIS III)
Dígitos(WAIS III)
Escala de Execução EB EP Percentil Classificação
Procurar Símbolos (WAIS III)
Cubos ((WAIS III)
Índices Fatoriais QI Percentil Classificação
QI Total estimado
Legenda: EB – Escore Bruto; EP – Escore Ponderado ajustado por idade.

Teste de alcance de dígitos

  Escore Percentil Classificação
Dígitos Ordem Direta (WAIS III) Span =
Dígitos Ordem Inversa (WAIS III) Span =

Teste das trilhas

  Escore Percentil Classificação
Forma 1 (Trail A)
Forma 2 (Trail B)

Teste da Figura Complexa de Rey

  Escore Percentil Classificação
Cópia

TABELAS COM CLASSIFICAÇÕES DE DESEMPENHO NAS ESFERAS AVALIADAS

Atenção e Funções Executivas
  Percentil Classificação
Amplitude atencional auditiva (span dígitos direto)
9
Sustentação atencional (Trail A)
Atenção dividida (Trail B)
Controle inibitório (Tempo) (Stroop III)
Controle inibitório (Erros) (Stroop III)
Memória de trabalho (span dígitos indireto)
Atenção visual (Procurar Símbolos ou Completar
- -
Figuras)
Linguagem
  Percentil Classificação
Compreensão -- Preservado ou Alterado
Expressão oral --  Preservado ou Alterado
Memória semântica (WAIS – Vocabulário ou
Informação)
Fluência fonêmica (FAS)
Fluência semântica (Animais)
Nomeação sob confronto visual de figuras (Boston)
Leitura de texto -- Preservado ou Alterado
Escrita de texto (cópia ou sob ditado) -- Preservado ou Alterado
Habilidades de Praxias
  Percentil Classificação
Produção de desenho simples (Desenho relógio)
Cópia de desenho complexo (Figura de Rey)
Montagem 3D (Cubos)
Memória Verbal
  Percentil Classificação
Curto prazo (Memoria Logica I)
Longo prazo (Memoria Logica II)
Memória Não Verbal
  Percentil Classificação
Curto prazo (Reprodução Visual I)
Longo prazo (Reprodução Visual II)
Aprendizagem Verbal
  Percentil Classificação
Memória imediata (rec. I do RAVLT)
Processo de aprendizagem verbal (total do RAVLT)
Memória de curto prazo pós-interferência (Lista A6)
Lembrança de lista de palavras em longo prazo
(Lista A7)
Memória de reconhecimento verbal (Lista A)

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