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com
Do Brooke Army Medical Center (GDD,
SCA, NWG, DID, DIR), do Special Warfare
Training Wing, da Força Aérea dos EUA
(BRH) e da University of the Encarnate
Word (EJP) - todos em San Antonio, TX; o
College of Allied Health Sciences,
University of Cincinnati, Cincinnati (CSA); e
Madigan Army Medical Center, Tacoma,
WA (DIR). Envie os pedidos de reimpressão
ao Dr. Deyle no Brooke Army Medical
Center, Departamento de Medicina de
Reabilitação, Programa de Bolsas de
Doutorado em Fisioterapia, 3100 Schofield
Rd., Fort Sam Houston, TX 78234, ou em
gdeyle@gvtc.com.
Este artigo foi atualizado em 9 de abril de 2020,
em NEJM.org.
N Engl J Med 2020; 382: 1420-9.
DOI: 10.1056 / NEJMoa1905877
Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society.
1420
Descarregado de nejm.org na UNESP em 28 de maio de 2020. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
O novo inglaterra e jornal na l de remédio
Artigo original
Fisioterapia versus injeção de
glicocorticoide para osteoartrite do joelho
Gail D. Deyle, D.Sc., Chris S. Allen, D.Sc., Stephen C. Allison, Ph.D.,
Norman W. Gill, D.Sc., Benjamin R. Hando, D.Sc., Evan J. Petersen, D.Sc.,
Douglas I. Dusenberry, MS e Daniel I. Rhon, D.Sc.
RESUMO
FUNDO
A fisioterapia e as injeções intra-articulares de glicocorticoides
demonstraram conferir benefícios clínicos com relação à osteoartrite do
joelho. Não se sabe se a eficácia de curto e longo prazo para aliviar a dor e
melhorar a função física difere entre essas duas terapias.
MÉTODOS
Conduzimos um estudo randomizado para comparar a fisioterapia com a injeção de
glicocorticoide no ambiente de cuidados primários no Sistema de Saúde Militar dos EUA.
Pacientes com osteoartrite em um ou ambos os joelhos foram designados aleatoriamente em
uma proporção de 1: 1 para receber uma injeção de glicocorticoide ou para fazer fisioterapia. O
desfecho primário foi a pontuação total no Índice de Osteoartrite das Universidades Western
Ontario e McMaster (WOMAC) em 1 ano (as pontuações variam de 0 a 240, com pontuações
mais altas indicando pior dor, função e rigidez). Os resultados secundários foram o tempo
necessário para concluir o Teste Alternate Step, o tempo necessário para concluir o teste Timed
Up and Go e a pontuação na escala Global Rating of Change, todos avaliados em 1 ano.
RESULTADOS
Inscrevemos 156 pacientes com idade média de 56 anos; 78 pacientes foram atribuídos a cada
grupo. As características basais, incluindo a gravidade da dor e o nível de incapacidade, foram
semelhantes nos dois grupos. Os escores WOMAC médios (± SD) da linha de base foram 108,8 ±
47,1 no grupo de injeção de glicocorticoide e 107,1 ± 42,4 no grupo de fisioterapia. Em 1 ano, os
escores médios foram de 55,8 ± 53,8 e 37,0 ± 30,7, respectivamente (diferença média entre os
grupos, 18,8 pontos; intervalo de confiança de 95%, 5,0 a 32,6), um achado favorável à
fisioterapia. As mudanças nos desfechos secundários foram na mesma direção que aquelas do
desfecho primário. Um paciente desmaiou enquanto recebia uma injeção de glicocorticoide.
CONCLUSÕES
Pacientes com osteoartrite do joelho submetidos à fisioterapia apresentaram menos dor
e incapacidade funcional em 1 ano do que os pacientes que receberam injeção intra-
articular de glicocorticoide. (Número ClinicalTrials.gov, NCT01427153.)
n engl j med 382; 15 nejm.org 9 de abril de 2020
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 Fisioterapia vs. glicocorticoides para osteoartrite

O
esteoartrite do joelho é um melhorar o movimento e reduzir a dor que ocorre nas principais
causas de deficiência.1 Atual durante o exercício e as atividades diárias podem não ser, a
gestão é normalmente limitada ao bem entendido. Uma diretriz de prática clínica
o tratamento dos sintomas até os estágios finais da recente recomendada condicionalmente contra a
artrite leva à substituição do joelho.2 As injeções fisioterapia manual com ou sem exercícios.13
intra-articulares de glicocorticoides são comumente Realizamos um ensaio para comparar a
usadas como tratamento primário para osteoartrite eficácia da injeção de glicocorticoide com a
do joelho,3 mas há relatos conflitantes quanto à da fisioterapia em pacientes com
extensão e duração do alívio dos sintomas com esta osteoartrite do joelho.
terapia.4-6 As complicações dessas injeções ocorrem
com pouca frequência, mas incluem infecção nas
Métodos
articulações,7 degradação acelerada da cartilagem
articular,8 e fraturas por insuficiência subcondral.9 As Pacientes
diretrizes de prática clínica variam em relação ao uso Os pacientes eram beneficiários do Sistema de
de injeções de glicocorticoides para osteoartrite do Saúde Militar e eram membros da ativa ou
joelho,10-12 com uma diretriz de prática clínica recente aposentados ou seus familiares. Os pacientes
que fornece o nível mais alto de endosso elegíveis tinham 38 anos de idade ou mais e
(“fortemente recomendado”) para injeções intra- foram atendidos em um dos dois grandes
articulares de glicocorticoides.13 Um estudo que usou hospitais militares de outubro de 2012 a maio de
dados da Humana em mais de 1 milhão de pacientes 2017. Os pacientes receberam tratamento em
de 2007 a 2015 mostrou que 38% dos pacientes com uma clínica participante no Madigan Army
osteoartrite do joelho receberam uma injeção de Medical Center, Tacoma, Washington (uma clínica
glicocorticoide.10 Em duas outras grandes coortes de fisioterapia e uma clínica ortopédica ) ou
populacionais, 50%14 e 43,5%3 dos pacientes Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas
receberam uma injeção de glicocorticoide antes da (uma clínica de fisioterapia, uma clínica de
artroplastia total do joelho. reumatologia e uma clínica ortopédica).
Alguns ensaios clínicos de tratamentos para a Os pacientes elegíveis preencheram os critérios
osteoartrite do joelho sugeriram que a fisioterapia da classificação clínica do American College of
confere alívio dos sintomas a curto e longo prazo, Rheumatology para osteoartrite do joelho24 e tinha
melhora funcional e diminui a necessidade de evidência radiográfica de osteoartrite (vistas com
medicamentos para a dor, incluindo opioides.15-20 No suporte de peso) avaliada como Kellgren-Lawrence
entanto, apesar de algumas recomendações de de grau 1 (estreitamento duvidoso, possível
diretrizes para fisioterapia e mudanças no estilo de vida curvatura osteofítica) a grau 4 (maior grau de
como tratamentos primários, o uso de fisioterapia para Kellgren-Lawrence, indicando grandes osteófitos e
osteoartrite do joelho diminuiu entre 2007 e 2015.21 Em estreitamento acentuado do espaço articular).25
uma grande análise de banco de dados de Excluímos pacientes que receberam injeção de
reivindicações, quatro vezes mais pacientes com glicocorticoide ou fizeram fisioterapia para dor no
osteoartrite do joelho receberam uma injeção de joelho nos 12 meses anteriores ou que não tinham
glicocorticoide do que receberam fisioterapia antes da evidência radiográfica de osteoartrite (Kellgren-
artroplastia total do joelho.3 No Sistema de Saúde Militar Lawrence grau 0). Os critérios detalhados de
dos EUA, os pacientes que foram encaminhados para inclusão e exclusão são fornecidos no protocolo26
terapia dentro de 30 dias após um diagnóstico inicial de (disponível com o texto completo deste artigo em
osteoartrite do joelho eram mais propensos a serem NEJM.org).
encaminhados para injeção de glicocorticoide do que
para fisioterapia (51% vs. 29%), e apenas 13 % Supervisão de teste

receberam ambos.22 Nenhuma diretriz de prática clínica
recomenda o uso desses dois tratamentos juntos. Um
estudo determinou que a injeção de glicocorticoide
adicionada à fisioterapia não trouxe nenhum benefício
adicional.23 Estratégias como o uso de fisioterapia
manual para
O conselho de revisão institucional do Madigan
Army Medical Center aprovou o protocolo. Os
autores garantem a precisão e integridade dos
dados, a fidelidade do estudo ao protocolo e a
notificação completa de eventos adversos.

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Procedimentos de Teste o uso de técnica estéril. Os mesmos provedores de

Os pacientes foram informados sobre o estudo durante tratamento examinaram os pacientes novamente em
uma consulta inicial de atendimento primário ou 4 meses e 9 meses para discutir o plano de
fisioterapia. Os coordenadores da pesquisa forneceram tratamento contínuo, incluindo a adequação de
a cada paciente informações sobre o estudo, obtiveram injeções adicionais de glicocorticoides. Os pacientes
o consentimento informado por escrito e a entrada podem receber até três injeções durante o período
coordenada no estudo. Antes da randomização, de teste de 1 ano, a critério do médico.
obtivemos informações demográficas e todas as
medidas basais e fornecemos educação, com base nas Fisioterapia
diretrizes atuais, que abordavam a relação entre A intervenção fisioterapêutica, descrita no protocolo,
osteoartrite do joelho e atividade física, nutrição e 26 incluiu instruções e imagens para exercícios,

obesidade.27 mobilizações articulares e o raciocínio clínico

Os pacientes foram designados em uma proporção de 1: 1 para serem submetidos à subjacente às prioridades, dosagem e progressão do
fisioterapia ou para receber uma injeção de glicocorticoide na articulação (o desenho do tratamento. Durante uma sessão clínica típica, o
estudo não incluiu uma injeção de placebo). A atribuição ao grupo de tratamento foi fisioterapeuta implementava técnicas manuais
determinada de acordo com rótulos numerados sequencialmente preparados com o uso de práticas imediatamente antes de o paciente realizar
um gerador eletrônico de números aleatórios. Essas etiquetas foram colocadas dentro de exercícios de reforço para ajudar o paciente a
envelopes opacos numerados correspondentes e enviadas para cada local. Assistentes de realizar os movimentos com pouca ou nenhuma dor.
pesquisa que não eram investigadores realizaram avaliações de resultados e não estavam Por exemplo, se um paciente não pudesse estender
cientes das atribuições do grupo de ensaio. Os pacientes receberam orientações durante ou flexionar totalmente o joelho, ou se esses
cada ligação telefônica para lembrete e dos auxiliares, no início de cada sessão de coleta de movimentos fossem dolorosos, o fisioterapeuta
dados, sobre não revelar ou discutir nada que pudesse revelar seu tratamento aos auxiliares usaria uma técnica de mobilização passiva para
que realizaram a avaliação dos desfechos. A cada momento em que os dados eram coletados, mover repetidamente o joelho para reduzir a rigidez
os assistentes respondiam a uma pergunta sim ou não que determinava se o mascaramento enquanto altera a mecânica da técnica para evitar
havia sido mantido; eles também lembraram os pacientes de preencher o Índice de dor. O paciente, então, executaria movimentos
Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC) e os questionários ativos repetidos do joelho na mesma direção. Da
da escala Global Rating of Change em relação ao joelho que foi identificado como pior em mesma forma, se os músculos ao redor do joelho
relação à dor e função física no início do estudo. Pacientes com sintomas em ambos os estivessem tensos, o fisioterapeuta realizaria
joelhos receberam tratamento em ambos os joelhos, mas os resultados do ensaio foram alongamento muscular manual antes que o paciente
avaliados apenas no joelho com piores sintomas no início do estudo. eles também lembraram realizasse os mesmos alongamentos. Uma estratégia
os pacientes de preencher o Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e de movimento ativo e passivo seguido de exercícios
McMaster (WOMAC) e os questionários da escala Global Rating of Change em relação ao de reforço em uma única sessão demonstrou
joelho que foi identificado como pior em relação à dor e função física no início do estudo. melhorar a extensão do joelho em pacientes com
Pacientes com sintomas em ambos os joelhos receberam tratamento em ambos os joelhos, osteoartrite.29 Os pacientes foram submetidos a até
mas os resultados do ensaio foram avaliados apenas no joelho com piores sintomas no início oito sessões de tratamento durante o período inicial
do estudo. eles também lembraram os pacientes de preencher o Índice de Osteoartrite das de 4 a 6 semanas; o paciente poderia frequentar de
Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC) e os questionários da escala Global uma a três sessões adicionais no período das
Rating of Change em relação ao joelho que foi identificado como pior em relação à dor e reavaliações de 4 e 9 meses se esse plano de
função física no início do estudo. Pacientes com sintomas em ambos os joelhos receberam cuidados fosse acordado entre o fisioterapeuta e o
tratamento em ambos os joelhos, mas os resultados do ensaio foram avaliados apenas no paciente. Os cinco fisioterapeutas responsáveis
joelho com piores sintomas no início do estudo. pelo tratamento, que foram os investigadores neste
ensaio, foram certificados em fisioterapia ortopédica
e receberam formação em fisioterapia manual
ortopédica.
Injeções de glicocorticóide
Ortopedistas ou reumatologistas realizaram as injeções Avaliações e resultados
intra-articulares de acordo com os padrões locais. Um Avaliamos as medidas de resultados para dor,
dos provedores de serviços ortopédicos que aplicou as função física e avaliação global de acordo com as
injeções era um investigador do ensaio. Os pacientes recomendações para ensaios clínicos do Outcome
receberam uma injeção em um ou ambos os joelhos de Measures in Rheumatology – Osteoarthritis
1 ml de acetonido de triancinolona (40 mg por mililitro) Research Society International.30 O resultado
28 e 7 ml de lidocaína a 1% com primário foi a pontuação WOMAC total em

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1 ano. Foi utilizado o WOMAC, versão 3.1, que
contém 24 itens e é composto por três subescalas:
dor (5 questões), função física (17 questões) e rigidez
(2 questões). Cada item é classificado em uma escala
de 0 a 10 (com pontuações mais altas indicando pior
dor, função e rigidez), e as pontuações totais variam
de 0 a 240. Os resultados secundários foram a
pontuação na escala Global Rating of Change de 15
pontos ( as pontuações variam de -7 a
+ 7, com valores positivos mais altos indicando mais
melhora e valores negativos mais baixos indicando piora
dos sintomas), o custo de 1 ano de utilização de cuidados de
saúde relacionados com os joelhos e os resultados de duas
tarefas funcionais (o teste Timed Up and Go31
e o teste de etapa alternativa,32 ambos medidos em
segundos para completar a tarefa, com uma média de
três tentativas para cada medida funcional).
A diferença mínima clinicamente importante para o
escore WOMAC total foi relatada como uma melhora de
12% ou 16% em relação ao valor basal.33,34
A escala Global Rating of Change mede a melhoria
percebida e uma pontuação de +3 (“um pouco
melhor”) ou superior é considerada clinicamente
significativa.35 Não há nenhuma diferença
clinicamente importante publicada mínima para o
Teste Alternate Step. As estimativas de melhora
clinicamente importante para o teste Timed Up and
Go variam de 0,8 a 1,2 segundos.36
Os dados relativos à utilização de cuidados de saúde
foram obtidos do Military Health System Data Repository,
que captura dados em nível de pessoa para todas as
consultas médicas ambulatoriais e de internação em
hospitais militares e civis. Identificamos todas as visitas
médicas e custos associados para cuidados com um código
para um diagnóstico de joelho ou um procedimento de
joelho em todo o período de teste de 1 ano, começando no
dia da inscrição e incluindo todos os cuidados relacionados
ao teste. Nenhuma análise formal de custo-eficácia foi
conduzida, mas os valores descritivos de custo para cada
grupo são fornecidos no Apêndice Suplementar, disponível
em NEJM.org.
Eventos adversos
Além de eventos adversos graves de morte, infecção e
fratura, definimos um evento adverso como uma piora
persistente dos sintomas, resultando em tratamento
adicional fora do estudo.26 Pedimos aos pacientes em cada
acompanhamento que relatassem quaisquer complicações,
sinais ou sintomas que eles percebessem como um
resultado adverso relacionado ao seu tratamento. Também
registramos qualquer cuidado adicional e examinamos os
dados de sinistros nas Forças Armadas
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Repositório de dados do sistema de saúde para identificar e
validar cuidados adicionais relatados, incluindo visitas ao
departamento de emergência.
Análise Estatística
Calculamos que um tamanho de amostra de 138
pacientes forneceria ao ensaio um poder de 80%, a um
nível alfa bilateral de 0,05, para detectar uma interação
do tempo com o grupo de tratamento, assumindo que
as médias do grupo seriam iguais no início do estudo,
que havia seria uma diferença entre os grupos de 12
pontos percentuais nas pontuações médias do WOMAC
na primeira avaliação pós-tratamento, e que essa
diferença permaneceria inalterada em cada avaliação
subsequente.34 O cálculo do escore WOMAC médio do
grupo foi baseado em cinco medidas repetidas, um
desvio padrão comum de 46,8, uma correlação média
entre medidas repetidas de 0,681 e um fator de
correção de não esfericidade de 0,890 - valores
consistentes com dados de estudos anteriores.16,17 O
cálculo do tamanho da amostra foi realizado com a
utilização do software G * Power, versão 3.1.2.37
Adicionamos aproximadamente 10% a mais de
participantes para contabilizar a perda potencial de
acompanhamento, resultando em uma meta final de
inscrição de 156 participantes (78 por grupo).
Todas as análises foram realizadas com o uso da
abordagem por intenção de tratar. Tínhamos planejado
usar um modelo linear de efeitos mistos para análises,
mas após a descoberta de assimetria positiva
significativa nas distribuições de pontuações nas escalas
contínuas, usamos um modelo log-linear de efeitos
mistos38 para analisar as medidas nessas escalas. O
modelo incluiu tratamento, tempo e a interação do
tratamento com o tempo como efeitos fixos e
interceptações aleatórias específicas do paciente. As
análises de resultados são relatadas como médias de
mínimos quadrados e intervalos de confiança de 95%,
incluindo as diferenças médias entre os grupos. Não
houve ajustes pré-especificados para comparações
múltiplas, mas os valores P e seus respectivos intervalos
de confiança de 95% para comparações post hoc em
pares para todos os resultados são relatados com ajuste
de Bonferroni. Nós pré-especificamos o uso de nosso
modelo estatístico como o plano principal para lidar
com dados ausentes e imputamos os valores ausentes
post hoc com o uso do método de Monte Carlo da
cadeia de Markov com 20 imputações em análises de
sensibilidade.39 Os resultados categóricos para variáveis
dicotomizadas em 1 ano foram analisados com tabelas
de contingência dois a dois para determinar o risco
relativo, absoluto e relativo
1423
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265 pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade

109 foram excluídos

39 Não quiseram receber injeção de glicocorticoide 26
Teve injeção de glicocorticoide nos 12 meses anteriores 13
Teve outra doença física mais limitante do que
osteoartrite do joelho
11 Recusou participar por causa do tempo
8 Preferência expressa por qualquer fisioterapia
ou injeção de glicocorticóide
3 Não atendeu aos critérios para osteoartrite do
joelho de acordo com a classificação ACR
9 teve outro motivo

156 foram inscritos e submetidos à

randomização (antes de qualquer avaliação)

78 foram atribuídos e recebidos 78 foram atribuídos e submetidos a exames físicos

injeção de glicocorticóide terapia (terapia manual mais exercício)

4 prestadores de cuidados em 2 centros realizados 5 prestadores de cuidados em 2 centros realizados

intervenção intervenção
Nº de pacientes tratados por cada provedor: Nº de pacientes tratados por cada provedor:
Mediana, 11 (IQR, 5 a 25) Mediana, 31 (IQR, 16 a 39)

5 pacientes foram perdidos para acompanhamento em 1 ano 1 paciente foi perdido para acompanhamento em 1 ano
0 Foram perdidos para acompanhamento em 4 semanas 1 Foi 0 Foram perdidos para acompanhamento em 4 semanas 0

perdido para acompanhamento em 8 semanas 1 Foi perdido Foram perdidos para acompanhamento em 8 semanas 1 Foi

para acompanhamento em 6 meses Todas as medidas de perdido para acompanhamento em 6 meses Todas as

resultados foram avaliadas medidas de resultados foram avaliadas

em pacientes presentes em cada acompanhamento em pacientes presentes em cada acompanhamento

78 pacientes com dados de pelo menos 3 pontos no tempo 78 pacientes com dados de pelo menos 3 pontos no tempo
foram incluídos na análise primária foram incluídos na análise primária

Figura 1. Inscrição e acompanhamento para avaliação.

ACR denota American College of Rheumatology e intervalo interquartil IQR.

reduções de risco e os números necessários para tratar,
com falha em ter um benefício clinicamente significativo
como o evento de interesse. Planejamos a participação
de dois grandes hospitais militares, mas conseguimos
inscrever apenas quatro participantes em um dos
hospitais. Por esse motivo, não ajustamos nosso modelo
para local de teste. Comparamos os custos médios entre
os grupos com o uso de um gerador
modelo linear alizado com um link de log. Foi utilizado o
software SPSS, versão 24.0 (IBM), para todas as análises.
Dados estavam faltando para 1,4% de todos os valores e
7% dos dados sobre os resultados primários e
secundários. Cada participante tinha dados de
resultados primários disponíveis para pelo menos três
pontos de tempo. O plano de análise estatística está
disponível com o protocolo.

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Tabela 1. Características de linha de base dos pacientes. *

Coorte Total Injeção de glicocorticóide Fisioterapia

Característica (N = 156) (N = 78) (N = 78)

Idade - ano 56,1 ± 8,7 56,0 ± 8,2 56,3 ± 9,2

Sexo feminino - não. (%) 75 (48,1) 38 (48,7) 37 (47,4)

Índice de massa corporal 31,5 ± 5,6 31,6 ± 6,1 31,4 ± 5,1

Categoria de beneficiário - não. (%)

Dever ativo 36 (23,1) 19 (24,4) 17 (21,8)

Reserva do Exército ou Guarda Nacional 5 (3,2) 1 (1,3) 4 (5,1)
Membro aposentado do serviço 54 (34,6) 26 (33,3) 28 (35,9)
Membro da família 61 (39,1) 32 (41,0) 29 (37,2)
Fumante - não. (%) 8 (5,1) 3 (3,8) 5 (6,4)
Duração dos sintomas - mo † 92,5 ± 107,2 85,0 ± 89,2 100,0 ± 122,7

Sintomas da linha de base - nº / nº total (%)

Inchaço do joelho 98/149 (65,8) 46/76 (60,5) 52/73 (71,2)

Joelho cedendo 80/149 (53,7) 39/76 (51,3) 41/73 (56,2)
Joelho 44/149 (29,5) 21/76 (27,6) 23/73 (31,5)
Joelho mais sintomático - não. (%)
Joelho direito 72 (46,2) 32 (41,0) 40 (51,3)
Joelho esquerdo 70 (44,9) 39 (50,0) 31 (39,7)
Igual 14 (9,0) 7 (9,0) 7 (9,0)
Dominante à direita - nº / nº total (%) 137/154 (89,0) 69/76 (90,8) 68/78 (87,2)
Sintomas em ambos os joelhos - nº / nº total (%) 98/154 (63,6) 49/76 (64,5) 49/78 (62,8)
Grau Kellgren – Lawrence - não. (%) ‡
1 6 (3,8) 1 (1,3) 5 (6,4)
2 68 (43,6) 42 (53,8) 26 (33,3)
3 59 (37,8) 25 (32,1) 34 (43,6)
4 23 (14,7) 10 (12,8) 13 (16,7)
Dor no joelho afeta o sono - nº / nº total (%)

Não 38/155 (24,5) 19/77 (24,7) 19/78 (24,4)

Um pouco, mas posso dormir a noite toda 113/155 (72,9) 56/77 (72,7) 57/78 (73,1)
Não consigo dormir por causa da dor 4/155 (2,6) 2/77 (2,6) 2/78 (2,6)
Medidas de linha de base

Pontuação total WOMAC§ 108,0 ± 44,7 108,8 ± 47,1 107,1 ± 42,4

Hora de concluir o teste de etapa alternativa 11,3 ± 2,8 11,7 ± 3,0 10,9 ± 2,5
-s
É hora de concluir o teste Timed Up and Go 9,7 ± 2,8 9,9 ± 3,0 9,4 ± 2,5
-s

* Os valores mais-menos são médias ± DP. As porcentagens podem não totalizar 100 devido ao
arredondamento. † A duração dos sintomas foi relatada pelo paciente.
‡ As notas na escala Kellgren-Lawrence variam de 0 (sem evidências radiográficas de osteoartrite) a 4 (grandes osteófitos,
estreitamento acentuado do espaço articular).
§ As pontuações totais do Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC) variam de 0 a 240, com
pontuações mais altas indicam pior dor, função e rigidez.

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Mesa 2. Resultados primários e secundários em 1 ano. *

Glicocorticóide Físico Média Entre-Grupo

Resultado Injeção Terapia Diferença (IC 95%)

Resultado primário: pontuação WOMAC total 55,8 (45,0-69,1) 37,0 (30,8-44,5) 18,8 (5,0–32,6) †
- média dos mínimos quadrados (IC 95%)

Resultados secundários

Pontuação de Avaliação Global Mediana de Mudança (IQR) ‡ + 4 (0,5–6,0) + 5 (3,3–6,0)

Mínimos quadrados significam tempo para completar 9,0 (8,5-9,5) 8,0 (7,6-8,4) 1,0 (0,3-1,6) §
Teste de Etapa Alternativa - seg (95% CI)

Mínimos quadrados significa tempo para concluir cronometrado 8,1 (7,7-8,6) 7,3 (6,8-7,7) 0,9 (0,3-1,5) ¶
Teste Up and Go - seg (95% CI)

* Todos os 156 pacientes foram incluídos nas análises. Os intervalos de confiança de 95% e os valores de P relatados foram ajustados com o
uso da correção de Bonferroni para comparações múltiplas.
† A diferença entre os grupos é a diferença em pontos (P = 0,008).
‡ As pontuações na escala de Avaliação Global de Mudança variam de -7 a +7, com valores positivos mais altos indicando mais melhoria-
ment e menores valores negativos indicando piora dos sintomas; uma pontuação de +4 indica “moderadamente melhor” e uma pontuação
de +5 “um pouco melhor”. Um total de 50 pacientes no grupo de injeção de glicocorticoide e 67 no grupo de fisioterapia tiveram uma
pontuação de pelo menos +3.
§ A diferença entre os grupos é a diferença em segundos (P = 0,003). ¶ A
diferença entre os grupos é a diferença em segundos (P = 0,005).

Resultados Os avaliadores ficaram cientes da atribuição do grupo de

Pacientes
De outubro de 2012 a maio de 2017, rastreamos 265
pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos para
osteoartrite do joelho e inscrevemos 156 pacientes; a
idade média dos pacientes foi de 56,1 anos, 48% eram
mulheres e o índice de massa corporal médio (peso em
quilogramas dividido pelo quadrado da altura em
metros) de toda a coorte foi 31,5. As principais razões
para a exclusão foram a falta de vontade de receber
uma injeção de glicocorticoide e o recebimento de uma
injeção de glicocorticoide nos 12 meses anteriores (Fig.
1). Um total de 78 pacientes foram designados
aleatoriamente para cada grupo. Os pacientes no grupo
de injeção de glicocorticoide receberam uma média de
2,6 injeções (variação de 1 a 4). Os pacientes do grupo
de fisioterapia compareceram a uma média de 11,8
visitas de tratamento
(intervalo de 4 a 22) (Tabela S9 no intervalo de confiança suplementar de 95% [IC], 5,0 a 32,6;
Apêndice). Linha de base demográfica e clínica P = 0,008) (Tabela 2 e Fig. 2). (As pontuações WOMAC
as características foram semelhantes nos dois grupos,
exceto para a gravidade radiográfica da osteoartrite
medida de acordo com a escala Kellgren-Lawrence25 -
mais pacientes no grupo de fisioterapia do que no
grupo de injeção de glicocorticoide tiveram grau de
Kellgren-Lawrence de 3 ou 4 (Tabela 1). Sete pacientes
(9%) do grupo de fisioterapia também receberam
injeção de glicocorticoide; 14 pacientes (18%) no grupo
de injeção de glicocorticoide também receberam
fisioterapia.
ensaio durante 11 das 616 sessões de coleta de dados pós-
linha de base (para 6 pacientes no grupo de fisioterapia e 5
no grupo de injeção de glicocorticoide) (Tabela S6). O custo
médio para todos os cuidados médicos relacionados ao
joelho durante o período de teste de 1 ano foi semelhante
nos dois grupos ($ 2.113 no grupo de injeção de
glicocorticoide e $ 2.131 no grupo de fisioterapia) (Tabela
S5). Alguns pacientes em cada grupo buscaram cuidados
adicionais fora do estudo. Quatro pacientes no grupo dos
glicocorticóides foram submetidos à cirurgia (3 foram
submetidos a artroplastia total do joelho e 1 foi submetido à
artroscopia) (Tabela S8).
Resultado primário
Os escores médios (± DP) do WOMAC em 1 ano
foram de 55,8 ± 53,8 no grupo de injeção de
glicocorticoide e 37,0 ± 30,7 no grupo de fisioterapia
(diferença média entre os grupos, 18,8 pontos;
médias dos mínimos quadrados em todos os pontos
temporais do ensaio são fornecidas na Tabela S1 e Fig.
S1.) Em uma análise pré-especificada, 8 pacientes
(10,3%) no grupo de fisioterapia, em comparação com
20 (25,6%) no o grupo de injeção de glicocorticoide, não
teve uma melhora da linha de base de pelo menos 12%
(a diferença mínima clinicamente importante34) na
pontuação WOMAC em 1 ano (Tabela S3). A direção
geral dos resultados para o resultado primário
permaneceu inalterada em cinco post hoc

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240

Pontuação WOMAC total (média dos mínimos quadrados) 130

120
110 94,0
100 (84,9-104,0)
90 92,5 62,9 62,2
80 (84,2-101,7) 55,8
55,4 (53,9-73,5) (53,5-72,4)
(44,0-69,1)
70 (47,1-65,3)
60 Glicocorticóide
injeção
50
48,2 50,6 48,8
40
(40,5-57,3) (41,9-61,3) (40,3-59,1) Fisioterapia
30 37,0
20 (30,8-44,5)

10
0
Linha de base 4 semanas 8 semanas 6 meses 1 ano

Figura 2. Pontuações totais do Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC) durante o período de acompanhamento

de 12 meses.

Os escores totais do WOMAC variam de 0 a 240, com escores mais altos indicando pior dor, função e rigidez. Os valores entre
parênteses são intervalos de confiança de 95% (também indicados peloeu barras). Todos os 156 participantes (78 por grupo)
foram incluídos na análise.

análises de sensibilidade - aquelas realizadas com
imputação de dados ausentes, com exclusão de 6
participantes sem dados WOMAC em 1 ano, com
ajuste para diferenças na gravidade radiográfica
e duração dos sintomas no início do estudo, com
exclusão de 7 pacientes no grupo de fisioterapia
que receberam um injeção de glicocorticoide e
com exclusão de 14 pacientes do grupo de
injeção que recebeu fisioterapia (Tabela S4).
Resultados Secundários
Em 1 ano, a pontuação média na escala Global Rating of ou ambos os joelhos mostraram que a
Change foi +5 (“um pouco melhor”) no grupo de
fisioterapia e +4 (“moderadamente melhor”) no grupo
de injeção de glicocorticoide (Tabela 2). Um total de 11
pacientes (14,1%) no grupo de fisioterapia, em
comparação com 26 (33,3%) no grupo de injeção de
glicocorticoide, não teve uma pontuação na escala
Global Rating of Change de +3 ou superior em 1 ano
( risco relativo, 0,42; IC 95%, 0,23 a 0,80) (Tabela S2 e Fig. Change em ambos os grupos estava acima do
S2). Os dados foram imputados para 6 pacientes que
tinham dados ausentes. A diferença média entre os
grupos em 1 ano para o Alternate Step Test foi de 1,0
segundo (95% CI, 0,3 a 1,6) e para o teste Timed Up and fisioterapia não relataram melhora percebida ou
Go, 0,9 segundos (95% CI, 0,3 a 1,5); os pacientes no
grupo de fisioterapia tiveram melhor desempenho
(tiveram tempos médios menores) em ambos os testes
do que os pacientes na injeção de glicocorticoide
grupo (ajuste de Bonferroni de intervalos de confiança
de 95% são fornecidos na Tabela 2, e nenhuma
inferência definitiva pode ser feita porque este não era o
método de análise pré-especificado). Um paciente do
grupo dos glicocorticóides desmaiou ao receber uma
injeção; não houve outros eventos adversos.
Discus sion
Este ensaio comparou fisioterapia com injeção de
glicocorticoide em pacientes sintomáticos com40 e
radiográfico25 evidências de osteoartrite em um
fisioterapia foi mais eficaz do que as injeções de
glicocorticoide em levar a melhores resultados
em 1 ano, conforme avaliado pelo escore WOMAC
total. Os desfechos secundários que mediram as
tarefas funcionais e a avaliação da melhora do
paciente também favoreceram a fisioterapia. A
pontuação média na escala Global Rating of
limiar clinicamente significativo de melhora
percebida; no entanto, 18 pacientes (23%) no
grupo de glicocorticoides e 7 (9%) no grupo de
pioraram dos sintomas em 1 ano. Os custos de
saúde durante o período de teste de 1 ano foram
semelhantes nos dois grupos, mas nenhuma
comparação formal foi feita entre os grupos.
Estudos anteriores de fisioterapia para osteo-

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artrite do joelho, com tratamento limitado a 4 semanas, (o protocolo permitia até três injeções); além disso,
mostrou grandes benefícios em curto prazo, excedendo 9% dos pacientes designados para fisioterapia
os limiares de diferença clinicamente importantes para a também receberam uma injeção de glicocorticoide.
mudança da linha de base no escore WOMAC, e os Essas intervenções adicionais podem ter contribuído
benefícios persistiram por 1 ano.16,17 No entanto, em 1 para o benefício observado dentro e entre os
ano, as pontuações médias do WOMAC nesses estudos grupos. Terceiro, houve uma proporção maior de
estavam regredindo em direção aos valores basais. Em pacientes com artrite grave (Kellgren – Lawrence
nosso estudo, encontramos um tamanho de efeito graus 3 e 4)25 no grupo de fisioterapia do que no
semelhante para melhora em curto prazo com grupo de injeção de glicocorticoide. Quarto, este
fisioterapia, mas uma redução ainda maior da linha de ensaio comparou os dois tratamentos como
base na pontuação média do WOMAC em 1 ano. Essa intervenções independentes e não pode ser
diferença observada em nosso estudo em 1 ano pode generalizado para casos em que ambas as
ter sido o resultado das sessões educacionais, contato intervenções são usadas simultaneamente. Quinto,
adicional com o provedor em 4 meses e 9 meses, e o não foi possível ocultar a atribuição do grupo de
uso de consultas provisórias de tratamento conforme ensaio aos pacientes ou provedores. Finalmente, a
necessário.41,42 maioria dos pacientes neste estudo foi encaminhada
O tamanho do efeito dentro do grupo para injeção diretamente por médicos de atenção primária; no
de glicocorticoide neste estudo foi maior do que os entanto, aproximadamente um terço foi identificado
tamanhos de efeito relatados em outros estudos durante uma visita inicial de fisioterapia. Esse
clínicos.4,5 Este achado é potencialmente explicado pelas método de recrutamento pode ter influenciado a
sessões educacionais, as visitas de acompanhamento amostra do estudo em direção a pacientes com
com os médicos, que forneceram a oportunidade para maior probabilidade de se beneficiar da fisioterapia
injeções adicionais durante o período do estudo de 1 e pode ter influenciado a percepção dos pacientes
ano, e os cuidados adicionais buscados por alguns sobre as intervenções; no entanto, as expectativas
pacientes fora do protocolo do estudo. do paciente em relação ao benefício do tratamento
Os resultados do nosso ensaio são consistentes com atribuído foram semelhantes nos dois grupos,
os de ensaios anteriores,16,17 o que sugere que a Em conclusão, a fisioterapia para osteoartrite
melhora em curto prazo esperada com a injeção de do joelho resultou em melhores escores
glicocorticoide também pode ser observada com a absolutos nas escalas de dor e função física do
fisioterapia; no entanto, os efeitos do tratamento da que a injeção de glicocorticoide em 1 ano.
fisioterapia persistem por um ano. As injeções de As opiniões expressas aqui são dos autores e não refletem a
glicocorticoide são usadas na prática clínica com mais política oficial ou posição do Madigan Army Medical Center,
frequência do que a fisioterapia.3,10,14 Brooke Army Medical Center, do US Army Medical Department,
do US Army Office of the Surgeon General, do Departamento da
Existem limitações para este ensaio. Em primeiro lugar, os Força Aérea , o Departamento do Exército, o Departamento de
pacientes designados para fisioterapia tiveram mais consultas Defesa ou o governo dos EUA.
Uma declaração de compartilhamento de dados fornecida pelos autores está
com um provedor de cuidados de saúde do que os pacientes no
disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org.
grupo dos glicocorticoides, o que resultou em mais tempo de Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis com o
contato com o provedor. Em segundo lugar, 18% dos pacientes texto completo deste artigo em NEJM.org.
Agradecemos a Cardon Rehab por reconhecer nossa proposta de pesquisa para
designados para injeções de glicocorticoide também receberam
seu prêmio de pesquisa. Cardon Rehab não teve nenhum papel no desenho,
tratamento fisioterapêutico, quatro pacientes foram submetidos condução ou análise do ensaio ou no relato dos resultados e permaneceu sem
a cirurgia e quatro receberam mais de três injeções conhecimento dos resultados até a publicação.

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