Universidade Federal de Uberlndia Faculdade de Medicina Disciplina de Emergncias Mdicas

Abordagem do paciente em coma

Abordagem do paciente em coma

Abordagem do paciente em coma.....................................................................................1 Abordagem do paciente em coma.....................................................................................1 Introduo......................................................................................................................2 Abordagem inicial.........................................................................................................2 Exames complementares...............................................................................................3 Exame fsico .................................................................................................................3 Exame neurolgico........................................................................................................3 Pupilas ......................................................................................................................3 Movimento ocular extrnseco horizontal (MOE)......................................................4 Padro motor..............................................................................................................5 Padro respiratrio.............................................................................................................5 Degenerao rostro-caudal ou herniao central...........................................................5 Prognstico....................................................................................................................6 Figura 1 Padro pupilar no paciente comatoso...........................................................7 Figura 2- MOE...............................................................................................................8 Figura 3- Algoritmo.......................................................................................................9 Figura 4 - Resposta motora..........................................................................................10 Tabela 1 Causas estruturais e cirrgicas de coma....................................................11 Tabela 2. Causas metablicas e no-cirrgicas de coma ............................................12 Tabela 3. Escala de Coma de Glasgow........................................................................13 Tabela 4. Escala de Coma de Glasgow Peditrica.......................................................13

Abordagem do paciente em coma

Introduo
Coma definido ausncia completa ou quase-completa de resposta a estmulos, com impossibilidade de se induzir uma resposta propositada. Representa falncia global da funo cerebral. Existem muitas causas de coma, muitas delas reversveis. A responsabilidade do mdico cuidando de um paciente em coma garantir respirao e circulao, determinar a causa do coma e tratar apropriadamente as causas reversveis. O diagnstico inicial sobre o estado de conscincia de um paciente sindrmico e no etiolgico Independente da etiologia a presena de alterao da conscincia sempre indicativa de gravidade Dois componentes da conscincia devem ser analisados: o nvel (relacionado ao grau de alerta) e o contedo (relacionado a funes cognitivas e afetivas) O contedo relaciona-se funo do crtex cerebral sendo alterado por leses restritas a estas estruturas O nvel depende de projeo para todo o crtex oriundas do sistema reticular ativador ascendente (SARA) situado na poro posterior da transio pontomesenceflica As causas gerais de alteraes da conscincia so: Encefalopatias focais infratentoriais, que acometem diretamente o SARA (13%) Encefalopatias focais supratentoriais (20%) Encefalopatias difusas ou multifocais (65%) Situaes que mimetizam alteraes da conscincia (2%) A maior parte das encefalopatias difusas devida a causas metablicas ou intoxicaes Nas encefalopatias focais encontra-se uma doena intracraniana na maioria das vezes As excees so as seguintes: Causas intracranianas que se apresentam como encefalopatia difusa: Meningoencefalites Metstases cerebrais mltiplas Hemorragia subaracnidea Hipertenso intracraniana Causas metablicas que podem manifestar-se com sinais localizatrios: Hipoglicemia Encefalopatia heptica Encefalopatia urmica

Abordagem inicial
A avaliao do paciente comatoso deve ser idntica a qualquer outro paciente em atendimento de emergncia. A prioridade inclui ABC inicial, monitorizao, acesso venoso e oxignio.
Fevereiro 2007 2

Abordagem do paciente em coma

Manter estabilizao cervical quando no se pode afastar trauma. Vrios artigos sugerem a administrao emprica de tiamina, glicose e naloxona. No utilizamos esta rotina em nosso servio pelas seguintes razes: A indisponibilidade de tiamina injetvel no mercado brasileiro A possibilidade de realizao rpida da glicemia capilar A incidncia baixa de superdosagem por opiceos em nosso meio Uma detalhada histria deve ser obtida de familiares ou acompanhantes. Os pontos cruciais so os seguintes: Trauma craniano recente, mesmo leve Uso de drogas (incluindo lcool) atual ou anterior (pergunte por embalagens vazias de medicamentos) Histria de convulso, diabete, hipertenso, cirrose ou doenas neurolgicas prvias Comportamento e atividades antes do incio do coma (cefalia, confuso mental) e incio sbito ou gradual Obteno imediata de sinais vitais Monitorizao do ritmo cardaco para identificao e tratamento de arritmias potencialmente letais

Exames complementares
Eletrlitos, escrias nitrogenadas, gasometria, oximetria de pulso, hemograma completo e EAS Tomografia no contrastada de crnio deve ser obtida em pacientes nos quais no se identifica uma causa metablica para o coma

Exame fsico
Procure especialmente por leses traumticas, doenas cardiopulmonares e meningismo

Exame neurolgico
O paciente perde a conscincia por dois mecanismos principais: disfuno difusa do crtex cerebral ou leso do SARA, em vrias situaes por leso de ambas as estruturas. Os neurnios corticais so extremamente sensveis aos distrbios txicometablicos, enquanto os neurnios do tronco cerebral so bastante resistentes a estes insultos.

Pupilas
A alterao das pupilas um forte indcio de leso estrutural, exceto em algumas situaes. Dependendo do nvel anatmico da leso causadora do rebaixamento do nvel de conscincia encontram-se os seguintes padres pupilares (Figura 1) Anisocoria Na prtica um sinal inequvoco de leso estrutural. Ressalta-se a importncia de duas situaes clnicas: Herniao transtentorial lateral

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

Apresenta-se clinicamente com midrase contralateral a hemiparesia, devendo ser interpretada como hipertenso intracraniana descompensada. conhecida como pupila uncal, pois geralmente a compresso do III par feita pelo uncus do lobo temporal herniado Aneurismas da artria comunicante posterior Pacientes com quadro de hemorragia subaracnidea e anisocoria por paralisia do III nervo geralmente albergam aneurisma destas artria em virtude da proximidade anatmica destas estruturas Pupilas miticas com reflexo fotomotor presente Ocorrem em duas situaes, nas encefalopatias metablicas e na disfuno dienceflica bilateral. Pode ocorrer este padro no idoso e no sono normal Pupilas mdias e fixas Representam leso da poro ventral do mesencfalo Pupila tectal Dilatadas e fixas mas apresentando flutuao de seu dimetro (hippus) e dilatadose no reflexo clio-espinhal. Ocorre nas leses do tecto mesenceflico Pupilas pontinas Extremamente miticas, mantendo o reflexo fotomotor, que geralmente difcil de ser avaliado. Ocorre nas leses da ponte. Pupila uncal ou do III nervo Herniao transterial lateral

Movimento ocular extrnseco horizontal (MOE)

Avalia leses dos ncleos do III e VI pares cranianos. O ncleo do III par est localizado no mesencfalo e o ncleo do VI par na ponte e so interligados pelo fascculo longitudinal medial. Esto, portanto localizados na mesma regio anatmica do SARA (Figura 2) De acordo com o MOE definem-se dois tipos de coma Coma com movimentos oculares preservados Sugere integridade da transio pontomesenceflica. Est presente em leses focais supratentoriais ou em leses difusas ou multifocais Coma com movimentos oculares comprometidos Sugere leses estruturais infratentoriais (leses de tronco) ou causas txicas, especialmente drogas hipntico-sedativas Existem duas sndromes relacionadas leso associada da via piramidal (hemiparesia contralateral leso) e desvios conjugados do olhar horizontal Sndrome de Foville Inferior Leso associada da Formao Reticular Paramediana Pontina (FRPP) causa desvio para o lado oposto leso o paciente olha para a hemiparesia. Sndrome de Foville Superior Leso associada da rea 8 de Brodmann causa desvio para o lado da leso o paciente olha para a leso. Desconjugada com abduo presente e aduo ausente Leso do fascculo longitudinal medial ou III nervo
Fevereiro 2007 4

Abordagem do paciente em coma

Desconjugada com abduo ausente e aduo presente Leso atingindo o VI par craniano Paralisia ocular Leso grave das vias no interior do tronco, comprometendo os ncleos do III e VI pares e o fascculo longitudinal media As plpebras em geral esto fechadas no paciente em coma. Coma com olhos abertos sugere leso aguda da ponte, geralmente vascular.

Padro motor
Padres de comportamento motor que sugerem nveis lesionais diferentes (Figura 4): Hemiparesia com comprometimento facial Envolvimento hemisfrico contralateral Hemiparesia com comprometimento facial e paratonia Envolvimento hemisfrico contralateral com herniao central incipiente ou leso frontal predominante Sinergismo postural flexor (decorticao) Indica leso supratentorial subcortical (tronco alto) Sinergismo postural extensor (descerebrao) Usualmente indica leso entre o ncleo rubro e o ncleo vestibular. Alguns casos de leso acima do ncleo rubro e at no diencfalo foram descritos. Resposta extensora de membros superiores com flacidez no membro inferior Sugere leso no tegmento pontino Flacidez e ausncia de resposta Indica leso pontina baixa ou bulbar

Padro respiratrio
Atualmente no se valoriza tanto o padro respiratrio. Classicamente os padres so Cheynes-Stokes, hiperventilao neurognica central, respirao de Biot e apnia, de acordo com a altura da leso

Degenerao rostro-caudal ou herniao central

Este quadro, extremamente grave, ocorre quando o tronco cerebral comprimido para baixo em virtude de hipertenso intracraniana descompensada Na medida em que o tronco cerebral se desloca, sua irrigao tracionada e ocorre progressiva isquemia, a no ser que o quadro seja interrompido. identificada pelo surgimento de sinais de sofrimento de tronco cerebral em pacientes com leses supratentoriais graves Inicia-se com sinais de leso dienceflica, sendo a presena de paratonia um sinal de alerta. Posteriormente surge postura de decorticao Se o tratamento no iniciado ou ineficaz o quadro progride para sinais de leso mesenceflica, surgindo hiperventilao neurognica e postura de descerebrao. Gradualmente a isquemia vai atingindo reas mais baixas do tronco. Ocorre paralisia ocular e flacidez.
Fevereiro 2007 5

Abordagem do paciente em coma

Por fim a fase medular, irreversvel, apresenta-se com midrase fixa e apnia.

Prognstico
As causas metablicas costumam ter melhor prognstico do que as causas estruturais de coma. A leso hipxico-isqumica tambm tem prognstico ruim Como regra geral, pacientes em coma no-traumtico que persistem inconscientes por mais de um ms tm pouca chance de recuperar a conscincia. Coma traumtico prolongado no implica necessariamente em prognstico ruim. Os achados neurolgicos so preditivos de resultado na leso hipxico-isqumica. Na avaliao inicial (6 horas ou mais aps incio do coma) a ausncia de reflexos pupilares associa-se a no-recuperao de funo independente. Pacientes sem reflexo crneo-palpebral aps o primeiro dia no recuperam a conscincia. Ausncia de resposta motora ou postura patolgica indicam pior prognstico neurolgico. O sinal de prognstico mais favorvel a emisso precoce de fala mesmo que incompreensvel. No primeiro dia os seguintes achados associam-se a 50% de chance de independncia: fala confusa ou inapropriada, movimentos oculares preservados, resposta culoceflica normal, obedincia a comandos. Em pacientes em coma traumtico com mais de 6 horas de durao, metade evolui para bito, 3% persistem vegetativos, 10% sobrevivem com grave seqela neurolgica, 17% sobrevivem com seqela neurolgica moderada e 22% tem boa recuperao. A profundidade do coma avaliada pela Escala de Coma de Glasgow, respostas pupilares, movimentos oculares e resposta motora na primeira semana aps a leso, bem como a idade do paciente, so os melhores preditores de resultado em 6 meses. Nenhuma medida at o momento disponvel para determinar com acurcia prognsticos individuais.

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

Figura 1 Padro pupilar no paciente comatoso

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

Figura 2- MOE

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

Figura 3- Algoritmo

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

Figura 4 - Resposta motora

Fevereiro 2007

10

Abordagem do paciente em coma

Tabela 1 Causas estruturais e cirrgicas de coma

Trauma Hematoma subdural Hematoma epidural Leso axonal difusa Contuso cerebral Leses penetrantes Hemorragias intracranianas Hemorragia subaracnidea Hemorragia intracerebral fossa posterior (pontina, cerebelar) supratentorial (basal, lobar) AVC isqumico Infarto extenso com herniao Infarto de tronco cerebral Anormalidades microvasculares difusas Prpura trombocitopnica trombtica Febre maculosa Malria cerebral Tumores Glioblastoma multiforme com herniao Leses metastticas mltiplas Outras Sndrome desmielinizante osmtica

Fevereiro 2007

11

Abordagem do paciente em coma

Tabela 2. Causas metablicas e no-cirrgicas de coma

Superdosagem de drogas Benzodiazepnicos, barbituratos, opiides, tricclicos Doenas infecciosas Sepse Meningite bacteriana Encefalite (eg, herpes simplex) Endcrinas Hipoglicemia Cetoacidose diabtica Estado hiperosmolar hiperglicmico Mixedema Hipertireoidismo Metablicas Hiponatremia Hipernatremia Uremia Encefalopatia heptica Encefalopatia hipertensiva Pseudocoma hipomagnesmico Txicas Monxido de carbono lcool Acetaminofen Medicamentoso Sndrome de Reye Sndrome neurolptica maligna Sndrome anticolinrgica central Deficincias nutricionais Encefalopatia de Wernicke Pelagra Hipotermia Coma psicognico

Fevereiro 2007

12

Abordagem do paciente em coma

Tabela 3. Escala de Coma de Glasgow

Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta dor Resposta fala Espontnea Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos membros) Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) Retirada Localiza o estmulo doloroso Obedece ao comando verbal TOTAL 1 2 3 4 5 6 15 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Escore

A soma de pontos para um paciente completamente lcido e orientado 15. A soma para um paciente afsico, imvel e sem abertura dos olhos 3.

Tabela 4. Escala de Coma de Glasgow Peditrica

Medida Abertura dos olhos Exemplos > 1 ano Espontaneamente Ao comando dor Nenhuma resposta Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma resposta Obedece aos comandos Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta < 6m 6-12m 1-2a 2-5a > 5a < 1ano Espontaneamente Ao grito dor Nenhuma resposta Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 12 12 13 14 14
13

Melhor resposta verbal

Melhor resposta motora

Escores Totais Normais

Fevereiro 2007

Abordagem do paciente em coma

www.freewebs.com/emergencias/drtz_coma_emermed.doc

Fevereiro 2007

14