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Introdução às Ciências da Saúde

Book · September 2021

DOI: 10.53467/isce1v1

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1 author:

João Vitor Andrade

Universidade Federal de Alfenas
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Página | 2
2021- Editora Aforismo

Copyright: © Editora Aforismo

Organização: João Vitor Andrade

Capa: Editora Aforismo

Diagramação: Editora Aforismo

“Introdução às Ciências da Saúde: As bases do conhecimento” Licença: Attribution-NonCommercial-

ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

https://doi.org/10.53467/isce1v1

ISBN: 978-65-996054-0-6

Editora Aforismo

contato@editoraaforismo.com.br

www.editoraaforismo.com.br

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https://doi.org/10.53467/isce1v1

ISBN: 978-65-996054-0-6

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Prefácio

Certo de que toda jornada se inicia com um simples passo, introduzo essa escrita, e
concomitantemente ao tecimento dessas frases, se tem o estabelecimento da Editora
Aforismo, juntamos então, o desejo dos pesquisadores em divulgarem seus estudos, dos
leitores em se debruçarem sobre novos achados e da Editora em promover essa ponto na
divulgação cientifica, e assim, surge esse primeiro e-book. Intitulado “Introdução às Ciências
da Saúde”, o presente e-book, contém 13 capítulos, contando com colaboradores das cinco
regiões do país, dos mais variados níveis educacionais e das diversas profissões das ciências
da saúde.
Demarca-se que em nenhuma outra época da humanidade, as ciências da saúde foram
tão necessárias, e é nesse momento de protagonismo das profissões envolvidas com a saúde
que se constrói o presente material. Utiliza-se o termo “introdução” na intenção de sinalizar
que desde o fazer mais simplório no cotidiano das ciências da saúde, até o mais complexo e
laborioso, necessitam ser compreendidos desde sua indicação, passando pelo processo até sua
execução.
Há que se destacar que a multi, a trans e a interdisciplinaridade precedem as ciências
da saúde e é pela ocorrência destas que se tem a disseminação e construção de novos saberes.
Destaca-se o empenho de diferentes atores nos avanços até aqui alcançados, e sinaliza-se a
necessidade do “novo” cotidianamente, na perspectiva de continuarmos avançando. Nesse
contexto, a presente obra estrutura-se em uma perspectiva multidisciplinar, contendo
trabalhos relacionados às diferentes áreas que contribuem para os avanços do conhecimento
científico como educação física, enfermagem, fisioterapia, medicina, nutrição,
odontologia, psicologia, dentre outras.
Os estudos que compõe a presente obra versam sobre, a Atenção primária à saúde no
enfrentamento à COVID-19; O espaço da palavra como ferramenta de escuta afetiva na
atenção primária à saúde; Educação permanente e suas possibilidades para agentes
comunitários de saúde; Treinamento muscular do assoalho pélvico para incontinência urinária
em mulheres; Redução da glicemia pela prescrição de exercício; Sífilis adquirida; Aspectos
de diagnóstico e tratamento de PANDAS; Aspectos imunológicos da sepse; Classificações
morfológicas do carcinoma hepatocelular; Fenilcetonúria; Infecção do trato urinário na
gestação; Acidente vascular cerebral hemorrágico; Resistência anestésica local na
odontologia.

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 Os estudos incluídos construíram-se por intermédio de aspectos qualitativos,
quantitativos e analises bibliográficas, caracterizando-se em estudos originais ou de revisão.
Evidencia-se ainda que na intencionalidade de compreender ou intervir em fatores
relacionados à saúde, abordou-se nestes, a promoção, proteção, prevenção, recuperação e
reabilitação em saúde. Afinal, essa é a intencionalidade da ciência, que deve passar por uma
busca sobre todo o saber, sendo que um cientista, neste caso, colaboradores deste e-book, por
meio dessa busca, existe como suporte para outras pessoas.
Por fim, desejamos a todos uma excelente e profícua leitura, acreditando na potência
do conteúdo deste e-book, sobretudo pela variedade de temáticas e diversidade de métodos
aplicados, na intenção de estimular a produção e disseminação do conhecimento referente às
ciências da saúde.

João Vitor Andrade - Enfermeiro. Especialista em Docência em Ciências da Saúde.

Especializando na modalidade Residência em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica na
Universidade de São Paulo.

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João Vitor Andrade1 Capítulo 1 - Ações da Atenção Primária à Saúde
Juliana Cristina Martins de Souza1 no Combate à COVID-19: Revisão Integrativa
Eliza Cristina Clara Alves2
Alexandre Ernesto Silva3
Beatriz Santana Caçador4 1 - Universidade de São Paulo.
Deíse Moura de Oliveira4
Erica Toledo de Mendonça4 2 - Fundação Escola de Saúde Pública de Palmas.
Rosângela Minardi Mitre Cotta4
3 - Universidade Federal de São João del-Rei.
Vanessa de Souza Amaral4
José Gilberto Prates1 4 - Universidade Federal de Viçosa.

Palavras-chave: Atenção Primaria à Saúde; Infecção por Coronavírus; Controle de

Infecções.

INTRODUÇÃO

A humanidade vivencia um momento histórico, marcado pelo enfrentamento de uma nova

ameaça global: a pandemia do novo coronavírus (OPAS, 2020). A descoberta da doença e a
incidência dos primeiros casos, aconteceu em Wuhan, uma das províncias de Hubei,
localizada na China. Em 31 de dezembro de 2019, foi notificado à Organização Mundial da
Saúde (OMS) um surto (até então) de casos graves de pneumonia, identificado após o agente
etiológico: SARS-COV-2, posteriormente denominado de COVID-19 (CRODA; GARCIA,
2020; OPAS, 2020).
Mendes et al. (2020), definem a COVID-19 como uma infecção viral que atinge as vias
aéreas, contribuindo para a evolução do quadro de síndrome da angústia respiratória aguda
(SARS). O período de incubação da doença é de 14 dias e 20% dos pacientes acometidos
desenvolvem quadros respiratórios graves. Nos quadros clínicos identificados, apresentaram-
se os seguintes sintomas: febre, tosse seca, dispneia e infiltrados pulmonares bilaterais
(MENDES et al., 2020).
Outros sintomas que pacientes com a doença manifestaram são: fadiga, congestão nasal,
rinorreia, dor de garganta, mialgia, palpitação, diarreia, cefaleia, além de alterações nos
exames laboratoriais (MENDES et al., 2020). Como complicações, foram relatados:
insuficiência respiratória, lesão hepática, lesão miocárdica aguda, lesão aguda renal, choque
séptico e até falência de múltiplos órgãos (MENDES et al., 2020). Enfatiza-se que a
transmissão do SARS-CoV-2 ocorre por meio do contato próximo e desprotegido com
gotículas e secreções de uma pessoa infectada (ZHU et al., 2020).

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Na cidade marco zero da doença a taxa de mortalidade por COVID-19 variou de 0,7% a 5,8%
(OMS, 2020), sendo prevalente os óbitos de indivíduos com idade avançada ou portadores de
doenças subjacentes (ZHOU et al., 2020; WU et al, 2020). Em relação a letalidade da doença,
esta varia em torno de 3% (ZHU et al., 2020).
Tem-se atualmente o enfrentamento de uma das maiores pandemias conhecidas da história
(LIPSITCH; SWERDLOW; FINELLI, 2020). de modo que o desenvolvimento de ações que
visem a redução da COVID-19 constitui-se como uma emergência de saúde pública (OPAS,
2020). Pontua-se que até o dia 06 de setembro de 2021, haviam confirmados 220.990.240
casos e 4.430.361 mortes em decorrência da COVID-19 em âmbito global (JOHNS
HOPKINS UNIVERSITY, 2021). Em período semelhante, no Brasil, haviam 20.890.779 de
casos confirmados e 583.628 óbitos, ocupando a 3° e 2° posição respectivamente, no ranking
de países com maiores número de casos (JOHNS HOPKINS UNIVERSITY, 2021).
O panorama que estes dados revelam gera grande preocupação social, visto que, o Brasil é o
quinto maior país do mundo e o maior em extensão territorial da América Latina (UNDS,
2020), com população de aproximadamente 210 milhões de pessoas (IBGE, 2020), dentre as
quais, grande parcela vive em situação de vulnerabilidade (BARATA et al., 2015). Nesse
contexto, é reconhecida a importância da Atenção Primária à Saúde (APS), dado seus
atributos essenciais, a saber: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação,
focalização na família, orientação comunitária e competência cultural (BARATIERI;
MARCON, 2011). Por meio de seus atributos, a APS visa à promoção, proteção, prevenção,
recuperação e reabilitação em saúde, intervindo em fatores que colocam a saúde da população
em risco (BRASIL, 2017). Ratifica-se que a APS juntamente com os demais serviços inter-
relacionados a rede de Saúde, visam resolver até 80% dos problemas de saúde da população
(BRASIL, 2017).

OBJETIVO

Neste ínterim, o presente trabalho visa realizar uma inquirição bibliográfica concernente às
ações da APS no tocante ao combate a COVID-19 em âmbito nacional e internacional.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma Revisão Integrativa de Literatura. Este método de pesquisa
objetiva à análise de trabalhos científicos e permite a sistematização de conhecimento sobre
um determinado tema (MENDES, SILVEIRA; GALVÃO, 2019). A Revisão Integrativa
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caracteriza-se em um método que possibilita a síntese de evidências de diversos estudos sobre
um determinado tema por meio de um processo sistematizado em etapas, sendo estas,
definição da questão norteadora, busca e seleção de estudos, observação dos dados principais,
avaliação destes estudos, síntese dos resultados e apresentação do corpus pós analise
(MENDES, SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
A questão norteadora deste estudo foi: “Quais ações a APS tem realizado no combate à
COVID-19?” O levantamento bibliográfico foi realizado online nos meses de junho e julho de
2021, por meio das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde), PubMED (U.S. National Library of Medicine National Institute of
Health), SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Utilizou-se a estratégia PICOT para delimitar a revisão integrativa (MENDES; SILVEIRA;
GALVÃO, 2019), a qual se constitui como um acrônimo, representando no presente estudo:
P) População (pacientes atendidos na APS); I) Intervenção (quais as ações realizadas pela
equipe da APS?); C) Comparação (trazem benefício para as pessoas?); O) Desfecho ou
resultados (existe consenso ou protocolos?) e T) Tempo (estudos publicados no biênio
2020/2021).
A busca foi realizada de maneira interdependente por dois pesquisadores, por meio dos
descritores controlados disponíveis nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e seus
correspondentes em espanhol e português da Biblioteca Virtual em Saúde: “Primary Health
Care”, “Coronavirus Infections” e “Family Health”, utilizou-se para o cruzamento dos
descritores o operador booleano “AND”.
Os estudos foram selecionados pela leitura criteriosa dos títulos, resumos e posteriormente
dos artigos na íntegra. Os critérios de inclusão definidos foram artigos científicos similares
com a temática deste estudo, produções disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inglês
e espanhol e que detalhassem e versassem o assunto: ações da APS no combate à COVID-19
em âmbito nacional e internacional, independentemente do método de pesquisa utilizado,
publicado no biênio 2020/2021. Artigos que se encontravam repetidos nas bases de dados e
não abarcavam a temática principal não foram incluídos na análise.
Para a caracterização dos estudos selecionados utilizou-se um instrumento de fichamento de
dados adaptado (incluindo-se os itens autor, ano, título do artigo, país de realização da
pesquisa, objetivos do estudo, método, ação desenvolvida pela APS, nível de evidência,
conclusão e amostra), visando a sistematização e organização dos achados. Os artigos
selecionados foram avaliados quanto ao nível de evidência (GALVÃO, 2006). A análise dos
dados ocorreu por meio da leitura dos artigos cujas informações de interesse deste estudo
foram utilizadas como base para elaborar um quadro no Microsoft Word® 2016.
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RESULTADOS

Na busca realizada nas bases de dados, identificaram-se 537 publicações potencialmente

elegíveis: LILACS (n=31), PubMed (n=499), SciELO (n=7). Em uma análise inicial por
título, foram excluídos 39 artigos por estarem duplicados e 320 por não se relacionarem com
o objetivo da presente análise. Procedeu-se então com a leitura dos resumos, e após esta, 129
publicações foram excluídas por não se tratarem da temática em estudo. Por fim, uma dupla
de pesquisadores através de um instrumento descritivo com os itens relacionados ao assunto
em estudo, realizaram a leitura na integra de 49 trabalhos, dos quais 12 foram selecionados
para compor a amostra da presente revisão. Assim, a amostra da revisão integrativa foi
composta de 12 estudos primários, conforme Figura 1.
Figura 1: Fluxograma da estratégia realizada para busca e inclusão dos artigos, segundo modelo PRISMA
(MOHER et al., 2009).

Fonte: Dados do presente estudo, 2021.

Dos 12 estudos primários, um (8,33%) foi classificado com o nível de evidência V, pois
caracteriza-se em uma revisão sistemática de estudos quanti-qualitativos (nível V), nove
estudos (75%) foram classificados com o nível de evidência VI, se caracterizando em: relato
de experiência (3), relato de Caso (1), quantitativo de base populacional (1), descritivo (1),
transversal (3); e dois estudos (16,66%) foram classificados com nível de evidência VII,
definidos como opinião de especialistas. O Quadro 1 que segue, apresenta a descrição dos 12
artigos selecionados para análise.
Quadro 1: Dados de identificação dos artigos incluídos na presente revisão, 2021.

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 Autor Título Ação da APS
Conclusão
[Ano] [País] [[Método - NE]
VANDYCK-SEY et Incidental finding of Múltiplas ações: triagem, Na APS os profissionais
al. COVID-19 infection redução do expediente, de saúde devem
amongst staff at a primary uso de equipamentos de estar prontos para ver os
[2020] care facility in Ghana proteção individual seguintes casos com
segurança: pacientes de
[Gana] [Relato de Experiência - rotina
VI] pacientes com COVID-19
positivo, e pacientes com
suspeita de COVID-19.

[43 funcionários da APS]

JOY et al. Reorganisation of primary
care for older adults during
[2020] COVID-19: a cross-sectional
database study in the UK
[Reino Unido]
NETO et al. Coordenação do cuidado,
vigilância e monitoramento
[2020] de casos da COVID-19 na
Atenção Primária à Saúde
[Brasil]
Consultas clínicas
administrativas; consultas
por vídeo; consultas
presenciais; consultas por
telefone; visitas
domiciliares
[Nível VI]
Coordenar o cuidado às
famílias;
reabilitação dos casos
confirmados;
monitoramento dos casos;
realização de busca ativa;
estimulação do isolamento
social
[Nível VI]
A APS passou por um
processo sem precedentes
de
reorganização na
pandemia, mantendo
foco em pacientes com
complexidade aumentada
[180.420 idosos]
A APS tem papel
estratégico nas ações de
combate à COVID-19 no
território, sobretudo na
redução da
transmissão comunitária,
na resposta às demandas e
monitoramento dos casos
e na vigilância em cada
fase da pandemia

[Profissionais de uma
unidade de APS]
FARIAS et al. O papel da atenção primária Criação de protocolos; Com base no grande
no combate à COVID-19: consultas em “fast-track”; número de pessoas
[2020] impacto na saúde reavaliação das infectadas no mundo e a
pública e perspectivas prioridades de experiência de diversos
futuras atendimento sistemas de saúde, torna-
se imperativo a adaptação
[Brasil] [Nível VII] e adequação do
SUS na condução de
mecanismos de resposta
para pandemia, sendo a
atenção primária peça
fundamental neste
processo

[Artigos científicos]
WONG et al. A Tale of 3 Asian Cities: Realização de testes Hong Kong, Cingapura e
How is Primary diagnósticos; vigilância; e Pequim aprenderam com
[2021] Care Responding to triagem os surtos de SARS e
COVID-19 in Hong de casos suspeitos para H1N1 e parecem estar
Kong, Singapore, and hospitais melhores
Beijing? preparado para a
[Relato de Caso - VI] pandemia COVID-19
[China] quando comparado
com outros países em
termos de estratégias
gerais para

Página | 13
 controlar a propagação do
vírus. Os desafios
identificados incluem
garantir o fornecimento
adequado de EPIs e kits
de teste, e
a necessidade de melhorar
a comunicação entre os
profissionais

[APS de três cidades]

YU et al. How are family doctors
serving the Hong Kong
[2020] community during the
COVID-19 outbreak? A
survey of HKCFP members
[China]
Diretrizes para gerenciar Médicos de família de
pacientes suspeitos; setores públicos e
controle de fronteiras, privados
medidas de quarentena, demonstraram estar
instalação de clínica preparados para servir a
especifica e educação em comunidade em fase
saúde inicial da COVID-19,
sendo necessário
[Transversal - VI] intensificar medidas de
controle de infecção e uso
de diretrizes. No entanto,
é necessário
apoio das autoridades de
saúde locais para proteger
o Equipamentos de
proteção individual,
fornecer e instituir
intervenções de saúde
pública

GLAZIER et al. Shifts in office and virtual
primary care during
[2021] the early COVID-19
pandemic in Ontario,
Canada
[Canadá]
[491 médicos]
Protocolos, A APS em Ontário viu
teleatendimento, triagem grandes mudanças
de casos durante os primeiros 4
meses de a pandemia
[Nível VI] COVID-19. Houve menor
diminuição das visitas
totais aos pacientes com
maior necessidade de
cuidados de saúde. Os
determinantes e as
consequências dessas
grandes mudanças no
cuidado requerem um
estudo mais aprofundado

[28.963.450 atendimentos
da APS]
SCHERS et al. The COVID-19 Pandemic in Protocolos, A COVID-19 causou
Nijmegen, teleatendimento, triagem grande impacto na APS
[2021] the Netherlands: Changes in de casos holandesa. A demanda
Presented Health por APS também mudou
Problems and Demand for [Nível VI] rapidamente, enfatizando
Primary Care a importância de garantir
o atendimento para todos
[Holanda] os problemas de saúde
nos preparativos da APS
para uma grande
epidemia, e evitando os
danos colaterais de foco
único dos sistemas de

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WESTFALL et al. Uniting Public Health and
Primary Care for Healthy
[2021] Communities in the COVID-
19 Era and Beyond
[Estados Unidos]
OLAYIWOLA et al. Telehealth as a Bright Spot
of the COVID-19 Pandemic:
[2020] Recommendations From the
Virtual Frontlines
("Frontweb")
[Estados Unidos]
HALCOMB et al. The Experiences of Primary
Healthcare Nurses During
[2020] the COVID-19
Pandemic in Australia
[Austrália]
Página | 15
saúde em uma epidemia
[Atendimentos realizados
por 25 médicos]
Protocolos, Podemos garantir que a
teleatendimento, enorme resposta à
gerenciamento e triagem e COVID-19 e
reavaliação de casos, esforços de recuperação
estimulação do isolamento resultam em uma nova
maneira de abordar a
[Revisão Sistemática - V] saúde da população,
unindo o melhor da saúde
pública com o melhor da
APS. Construindo
comunidades locais
robustas em
solução, durante e após a
pandemia, assim podemos
verdadeiramente
melhorar e manter a saúde
e o bem-estar de nossas
comunidades
[Artigos científicos]
Centros médicos
Teleatendimento; acadêmicos e sistemas de
gerenciamento de casos, saúde em todo o país têm
triagem; estimulação do feito um excelente
isolamento social trabalho em responder a
uma pandemia sem
[Relato de experiência - precedentes com uma
VI] panóplia de ferramentas
para fornecer cuidados
clínicos de alta qualidade,
mantendo seus
funcionários, pacientes e
comunidades o mais
seguro possível. A rápida
adoção ou expansão da
telessaúde se tornou um
dos componentes centrais
da resposta à pandemia
[Experiência do Ohio
State Wexner Medical
Center]
Protocolos, Destaca-se um nível
teleatendimento, triagem e preocupante de
monitorização de casos insegurança em torno do
emprego de enfermagem
[Transversal - VI] na atenção primária, bem
como problemas com a
disponibilidade de
equipamentos de proteção
individual para
enfermeiros. A percepção
de que a pandemia
resultou na redução da
qualidade do atendimento
precisa ser mais explorada
para garantir que aqueles
com condições crônicas
 recebam apoio para
manter e promover a
saúde

KRIST et al. Redesigning Primary Care to
Address the COVID-
[2020] 19 Pandemic in the Midst of
the Pandemic
[Estados Unidos]
[637 enfermeiros]
Protocolos, Os cuidados primários são
teleatendimento, a primeira linha de defesa
gerenciamento e triagem para a nossa saúde
de casos sistema de saúde durante
uma pandemia.
[Opinião de especialistas - Funcionando bem,
VII] a atenção primária pode
proteger pacientes e
comunidades.
A pandemia COVID-19
nos ensinou lições
importantes
sobre como a atenção
primária pode responder
durante uma pandemia.
Avanços tremendos foram
feitos na provisão
de atendimento virtual e
gestão da saúde da
população

[Artigos científicos]
Fonte: Dados do presente estudo, 2021.
O período de publicação dos artigos compreende os anos de 2020 (66,65%) e 2021 (33,35).
Os estudos são provenientes dos seguintes países: Estados Unidos (24,99%), China (16,66%),
Brasil (16,66%), Gana (8,33%), Reino Unido (8,33%), Canadá (8,33%), Holanda (8,33%) e
Austrália (8,33%).
Em relação à população que compõe as amostras dos estudos, são citados predominantemente
profissionais de saúde vinculados ao serviço, como enfermeiros, médicos e outros
profissionais (33,35%), isto é, pessoas com algum vínculo empregatício com a APS. Em
sequência, tem-se as amostras compostas por artigos científicos (24,99%), por experiência de
serviço da Unidade de APS (16,66%), e dos indivíduos atendidos na unidade (24,99%), sendo
que um destes manuscritos, aborda especificamente a população idosa.
Quanto às principais ações desenvolvidas pela APS no enfrentamento à COVID-19, os
estudos apontaram as ações descritas no Quadro 2.
Quadro 2: Ações da APS no enfrentamento à COVID-19, 2021.
Ação Tipo
Busca ativa
Coordenar/monitorar os casos
Desenvolvimento de protocolo
Ações convencionais, comuns no cotidiano da APS.
Educação em saúde
Triagem dos pacientes
Visitas aos casos graves
Controle de fronteiras Ações inovadoras, desenvolvidas na
Atendimento FastTrack contemporaneidade para o enfrentamento da COVID-
Estimulação ao isolamento social 19.

Página | 16
Realização de testagem em grande escala
Reavaliação dos casos
Redução do expediente
Uso de tecnologia no atendimento
Fonte: Dados do presente estudo, 2021.

DISCUSSÃO
Em tempos pandêmicos, a APS constitui uma importante instância de prevenção, triagem,
diagnóstico e tratamento de pacientes com COVID-19 na comunidade, sobretudo pelo fato de
nos períodos de infecção e os sintomas leves a moderados, não necessitarem de alta densidade
tecnológica para manejo e tratamento (VANDYCK-SEY et al., 2020; FARIAS et al., 2020;
WONG et al., 2021; GLAZIER et al., 2021). Cabe ressaltar a necessidade de estruturação e a
homogeneização de condutas a nível mundial, as quais devem ser abrangentes, visando
responder aos anseios e necessidade da população (HALDANE et al., 2020).
Ao analisar as ações da APS descritas nos estudos aqui analisados, demarca-se o baixo nível
de evidência dos estudos (nove estudos são de nível VI, dois são de nível VII e um estudo é
de nível V). Logo, sinaliza-se a necessidade de estudos com metodologias mais robustas e
com melhor delineamento, para que se tenha evidências sobre ações que podem ser efetivas e
eficazes no combate a COVID-19 na APS. Ressalta-se neste ínterim, a importância de
ampliação das práticas baseadas em evidências, o que torna imprescindível a análise crítica
dos estudos científicos e a classificação por grau de evidência, mediante o método empregado
para condução de cada um deles (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Explicita-se também o fato de a maioria dos estudos que compõe a presente revisão serem
originados de países desenvolvidos, como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Holanda e
Austrália (sete estudos), seguidos de países em desenvolvimento, a exemplo de China e Brasil
(quatro estudos), além de um estudo originado em Gana. Enfatiza-se que já é um consenso
mundial que para se achatar a curva de crescimento da pandemia e garantir suficiência de
leitos das Unidades de Terapia Intensiva a APS precisa estar fortalecida (VITÓRIA;
CAMPOS, 2020), requerendo um investimento global neste cenário de atenção à saúde.
Ressalta-se também a necessidade de reinvenção da APS desde o início da pandemia, fazendo
jus a um dos atributos imutáveis desta instância: a capacidade de se reinventar para ofertar
cuidado à população (RIOS, et al.,2020), constitui-se um de seus mais importantes e
imutáveis “bem interno” - parafraseando a terminologia de Cortina (2005) para definir a
essência de uma prática. Nesta perspectiva, apresenta-se a seguir as categorias denominadas
“Ações convencionais, comuns no cotidiano da APS” e “Ações inovadoras, desenvolvidas na
contemporaneidade para o enfrentamento da COVID-19”.

Página | 17
Ações convencionais, comuns no cotidiano da APS

A APS tradicionalmente é o loco onde se tem a efetivação do cuidado integral, com

possibilidade do olhar singular para cada para “caso/família” especificamente, com respeito
aos determinantes sociais da saúde. Assim, pontua-se que muitas ações explicitadas no
presente estudo, já são comuns no cotidiano da APS, sendo elas: a busca ativa (NETO et al.,
2020); coordenar/monitorar os casos (VANDYCK-SEY et al., 2020; NETO et al., 2020;
WONG et al., 2021; YU et al., 2020; WESTFALL et al., 2021; OLAYIWOLA et al., 2020;
HALCOMB et al., 2020; KRIST et al., 2020); o desenvolvimento de protocolo (JOY et al.,
2020; FARIAS et al., 2020; YU et al., 2020; GLAZIER et al., 2021; WESTFALL et al.,
2021; OLAYIWOLA et al., 2020); Educação em saúde (YU et al., 2020); a triagem dos
pacientes (VANDYCK-SEY et al., 2020; FARIAS et al., 2020; WONG et al., 2021;
GLAZIER et al., 2021; WESTFALL et al., 2021; OLAYIWOLA et al., 2020; HALCOMB et
al., 2020; KRIST et al., 2020) e as visitas aos casos graves (JOY et al., 2020).
Em relação à busca ativa, o sentido mais comum atribuído a este termo é: “ir à procura de
indivíduos com o fim de uma identificação sintomática”, principalmente das doenças e
agravos de notificação compulsória (LEMKE; SILVA, 2010). Ante a maneira de se
manifestar da COVID-19 e a importância de se isolar casos suspeitos e confirmados da
doença, visando a mitigação da contaminação da comunidade, de fato é imprescindível a
realização da busca ativa no enfrentamento ao momento pandêmico (NETO et al., 2020).
Destaca-se que na Política Nacional de Atenção Básica no Brasil - PNAB (BRASIL, 2017), a
busca ativa é caracterizada como um procedimento de suma importância na vigilância
epidemiológica, objetivando a identificação precoce de casos suspeitos e a confirmação rápida
para aplicação de medidas de controle.
O ato de coordenar/monitorar os casos é responsabilidade da APS, uma vez que na gênese da
Rede de Atenção à Saúde uma das responsabilidades outorgadas à APS é a de se consituir
instância de coordenação do cuidado, ou seja, estar próximo (NETO et al., 2020; WESTFALL
et al., 2021), compreender toda a situação e se manter inteirada sobre a evolução e situação de
saúde de cada um dos pacientes/famílias adscritas no território (BOUSQUAT et al., 2017).
Nos estudos encontrados a maneira em que se dá a coordenação/monitorização dos casos é
diferente, inclusive em virtude das divergências culturais e históricas de cada um dos países
representados. Entretanto, dá-se destaque para a importância da APS coordenar e monitorar os
casos de seu território, sobretudo para possibilitar auxilio e ações de enfrentamento à COVID-
19 em estágios menos graves (VANDYCK-SEY et al., 2020; WONG et al., 2021; YU et al.,
2020; OLAYIWOLA et al., 2020; HALCOMB et al., 2020; KRIST et al., 2020).
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Outra ação convencional da APS, que foi descrita em tempos pandêmicos foi o
Desenvolvimento de protocolos, Lopes, Ferreira e Santos (2010), pontuam que os protocolos
na APS favorecem a obtenção de diagnósticos mais precisos e facilitam a elaboração e
desenvolvimento de estratégias de intervenção mais factíveis, tanto para a realização de ações
de saúde quanto para o incremento de qualidade de vida. Dantas e colaboradores (2018)
corroboram com os achados e pontuam que o uso de protocolos, permite um melhor
direcionamento nas condutas profissionais e, consequentemente, no cuidado aos indivíduos. O
supra referido vai ao encontro do dos achados na presente revisão, uma vez que é reportado
pela literatura que a implementação de protocolos tem relação direta com a melhoria do
cuidado em saúde (JOY et al., 2020; FARIAS et al., 2020; YU et al., 2020; GLAZIER et al.,
2021; WESTFALL et al., 2021; OLAYIWOLA et al., 2020).
Tratando-se da Educação em saúde, cabe salientar a definição do Ministério da Saúde para tal
termo, constituindo-se de um “conjunto de práticas que contribui para aumentar a autonomia
das pessoas no seu cuidado e no debate com os profissionais, a fim de alcançar uma atenção à
saúde de acordo com suas necessidades” (BRASIL, 2009, p. 22). Oliveira et al. (2021),
destacam a potência desta ferramenta, visto que se caracteriza em um disparador de mudanças
no percurso da pandemia da COVID-19. Os autores ainda enfatizam a importância de atrelar
essa ferramenta já existente (educação em saúde), às novas ferramentas tecnológicas
(computadores, celulares. redes sociais, dentre outras), porém demarcam que essa conjunção
requer a implementação de novos modelos pedagógicos, conclamando a necessidade de se
ancorarem em propostas pedagógicas libertadoras (OLIVEIRA et al., 2021).
Ante a potência da Educação em saúde legitimada na ampla literatura em saúde (BRASIL,
2009; FERREIRA; AYRES; CORREA, 2009; OLIVEIRA et al., 2021), surpreende-se o fato
de somente um estudo ter relatado essa ação da APS no enfrentamento a COVID-19 (YU et
al., 2020). Acredita-se que este fato esteja relacionado aos desafios pedagógicos impostos
pela pandemia exigindo necessária reorganização na forma de operacionalizar as práticas
educativas em virtude do isolamento social (BRANDÃO et al., 2021).
Em relação à triagem dos pacientes, explana-se que é algo comum nos vários pontos da rede
de atenção à saúde, visto que é considerada a melhor maneira de organizar a fila de espera e
priorizar, de acordo com a complexidade de cada caso (JUNIOR, et al. 2019; SILVA et al.,
2016). Neste sentido, a agenda de atendimentos pode ser organizada para demanda
programada e demanda espontânea, sendo indispensável priorizar os casos que requerem um
atendimento imediato, em vista ao cumprimento da equidade (BRASIL, 1998).
Constitui importante desafio da APS garantir o acesso das pessoas aos cuidados primários em
tempo oportuno (CIRINO et al., 2020) equalizando a oferta de atendimentos de casos agudos
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e aqueles que são ações programadas. No bojo das iniciativas existentes, Cirino et al (2020)
destacam o Acesso Avançado como um dispositivo de organização que busca atenuar a lacuna
existe entre a oferta das ações programadas e a demanda espontânea. A lógica do Acesso
Avançado busca viabilizar o atendimento em menor tempo possível e, para tanto, oportuniza o
acesso para quaisquer necessidades, sejam elas urgentes, preventivas ou rotineiras. Tem como
perspectiva evitar agendamentos e atender os usuários no mesmo dia ou em até 48 horas,
evitando absenteísmo, reduzindo filas e potencializando a presença das pessoas no serviço de
saúde.
Os achados da presente revisão demonstram ainda que em sete dos oito países que compõem a
amostra final, ocorre a triagem de pacientes com COVID-19 na APS, visando efetuar um
cuidado mais rápido e, se necessário, encaminhar os casos mais graves (VANDYCK-SEY et
al., 2020; FARIAS et al., 2020; WONG et al., 2021; GLAZIER et al., 2021; SCHERS et al.,
2021; WESTFALL et al., 2021; OLAYIWOLA et al., 2020; HALCOMB et al., 2020; KRIST
et al., 2020). Pontua-se que essa triagem tem colaborado com a organização do serviço, bem
como para maior resolutividade dos casos (VANDYCK-SEY et al., 2020; WESTFALL et al.,
2021). Com o achado supra referido na presente revisão, pontua-se a importância de se pensar
modelos efetivos para triagem na APS.
A última ação convencional encontrada no presente estudo foi a visita aos casos graves (JOY
et al., 2020). Em relação a tal ação, demarca-se ser comum na APS a visitação aos casos com
maior demanda, podendo essas visitas serem diárias, semanais, quinzenais ou mensais
(BRASIL, 2017). Ressalta-se a efetividade desta visita, uma vez que por meio dela é possível
averiguar a situação de saúde-adoecimento-doença dos indivíduos/famílias em seus territórios
e lares.
Em tempos pandêmicos, salienta-se a importância do uso de equipamentos de proteção
individual na realização destas visitas, de modo a não ocorrer contaminação dos profissionais
(JOY et al., 2020). Destaca-se também o uso das tecnologias, uma vez que possibilitam aos
indivíduos tirarem dúvidas sem a necessidade de comparecimento presencial, ficando as
visitas físicas somente para os casos de extrema necessidade (JOY et al., 2020).
A visita domiciliar indiscutivelmente é um dos pontos mais fortes da APS, em virtude de
oportunizar a criação e consolidação de vinculo, ante ao aparecimento de tal ação em apenas
um estudo (JOY et al., 2020), ressalta-se a necessidade de outras inquirições tendo em vista o
mapeamento de como tem se dado as visitas domiciliares em tempos de pandemia, e quais as
repercussões à saúde dos indivíduos.
Tratando das ações convencionas da APS, percebe-se que a literatura é escassa em relação a
temática, principalmente quando atrelada à COVID-19, e que muitas ações não foram
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relatadas, demonstrando a importância de pesquisas como a presente, sobretudo para o
mapeamento e explicitação da importância da APS para a saúde da população, inclusive em
tempos de pandemia.

Ações inovadoras, desenvolvidas na contemporaneidade para o enfrentamento da

COVID-19

A APS constitui-se um cenário de atenção à saúde em constante transformação (RIOS, et

al.,2020). O presente estudo reafirma isso, na medida em que foi reportado pela literatura
ações inovadoras na APS em tempos de COVID-19, dentre as quais destacam-se: redução do
expediente (VANDYCK-SEY et al., 2020); controle de fronteiras (YU et al., 2020);
estimulação do isolamento social (NETO et al., 2020; YU et al., 2020; OLAYIWOLA et al.,
2020; WESTFALL et al., 2021); realização de testagem em grande escala (WONG et al.,
2021; WESTFALL et al., 2021); atendimento FastTrack (FARIAS et al., 2020); reavaliação
dos casos (FARIAS et al., 2020; WESTFALL et al., 2021) e uso de tecnologia no
atendimento (VANDYCK-SEY et al., 2020; JOY et al., 2020; OLAYIWOLA et al., 2020;
HALCOMB et al., 2020; KRIST et al., 2020; GLAZIER et al., 2021; SCHERS et al., 2021).
A primeira ação caracterizada como inovadora e que chama bastante atenção é a redução do
expediente (VANDYCK-SEY et al., 2020), que se configura na reorganização do processo de
trabalho da APS. Tal ação se ampara na importância de proteger os profissionais, os expondo
a menores jornadas de trabalho e, consequentemente, a menores riscos. Cabe ressaltar que na
proporção em que houve a redução do expediente, teve-se também o desenvolvimento e
estruturação de novas formas de oportunizar atendimento aos indivíduos e famílias, não
trazendo prejuízos ao cuidado à saúde (VANDYCK-SEY et al., 2020).
A redução da jornada de trabalho na APS figura como uma questão complexa, sobretudo pelo
fato de neste cenário ser imprescindível a presença e o contato entre indivíduo-profissional
para a produção do cuidado, que é uma construção viva em ato, não podendo ser estocado
para outra ocasião (MERHY; FRANCO, 2006). Portanto, acredita-se que o advento da
COVID-19 influenciou na longitudinalidade do cuidado no âmbito da APS.
Alguns artigos explicitaram ações da APS no controle de fronteiras (YU et al., 2020) e na
estimulação do isolamento social (NETO et al., 2020; YU et al., 2020; OLAYIWOLA et al.,
2020; WESTFALL et al., 2021). Pontua-se que ambas as ações possuem relação, sendo que
por meio do controle de fronteiras é possível potencializar o distanciamento social (YU et al.,
2020).

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O controle de fronteiras é uma estratégia bastante efetiva no controle da COVID-19, porém há
também evidências de que isso pode ocasionar impactos econômicos. Neto (2020), explicita
que até mesmo países como Japão, Coreia do Sul e Taiwan, que já tinham sofrido com
epidemias oriundas da China, e que possuem sistemas de saúde qualificados e de excelência,
bem como uma população treinada para desastres naturais, foram afetados economicamente,
mesmo sendo capazes de controlar a disseminação da COVID-19.
Pondera-se ainda que com a atuação da APS no controle de fronteiras, tem-se a criação de um
fluxo de atendimentos de casos suspeitos, possibilitando um encaminhamento seguro e
intervenções mais imediatas, minimizando riscos de agravamento e disseminação da doença
(YU et al., 2020).
No tocante ao estímulo ao isolamento social, pontua-se que este talvez seja um dos maiores
desafios, dentre todas as ações trabalhadas pela APS e demarcadas na presente pesquisa. O
desafio posto nesta ação não se refere ao ato de estimular em si o distanciamento, mas sim na
sua adesão pela população. O ser humano é um ser social e em toda a história da humanidade
se tem relatos das relações humanas; logo, se relacionar é um atributo humano, realizado pela
espécie desde seu nascimento (CORDEIRO, 1961).
Mesmo com a dificuldade relatada acima, ratifica-se a importância de se pensar estratégias
para a efetivação do isolamento social, visto que de fato é uma das ações que ocasionam
decréscimo significativo na taxa de transmissão da doença (NETO et al., 2020; YU et al.,
2020; OLAYIWOLA et al., 2020; WESTFALL et al., 2021). O momento pandêmico exige
um movimento contrário à natureza dos humanos como seres sociais, tendo como mote a
“preservação da vida”, haja vista que a COVID-19 tem gerado muito mais do que prejuízos
econômicos à humanidade (ANDRADE; MORAES, 2020).
Outra ação inovadora da APS que foi relata é a realização de testagem em grande escala
(WONG et al., 2021; WESTFALL et al., 2021). Esta ação é de extrema importância, uma vez
que possibilita a triagem dos casos (VANDYCK-SEY et al., 2020) e fornece parâmetros para
a delimitação de um distanciamento social efetivo (NETO et al., 2020; OLAYIWOLA et al.,
2020). Destaca-se que por meio da testagem em massa é possível realizar a prevenção e a
promoção da saúde, devendo então ações serem estimuladas, inclusive pelo fato de ser
responsabilidade da APS “executar ações de prevenção e promoção em saúde” (BRASIL,
2017).
A literatura reporta que a testagem em massa, atrelada à criação de um fluxo de isolamento
social e atendimento aos casos suspeitos mais graves, geram menores gastos, do que somente
a criação de um fluxo de atendimento (WONG et al., 2021; WESTFALL et al., 2021).

Página | 22
Portanto, reitera-se na presente pesquisa a importância de se investir na prevenção e na
promoção em saúde, mesmo em tempos pandêmicos.
Cabe salientar neste sentido as experiências exitosas de Taiwan, Coreia do Sul, China e Japão
com a testagem em massa e estruturação de um fluxo de atendimento, tendo então menores
gastos do que outros países que optaram por outras estratégias de enfrentamento à COVID-19
(HALDANE et al., 2020; NETO, 2020).
Com o advento da pandemia, percebeu-se que as normas de biossegurança adotadas até então
não eram adequadas para a proteção da equipe e dos pacientes sob seus cuidados, sendo
necessárias novas rotinas, bem como a organização de ambientes, visando o fornecimento de
atendimento seguro tanto no período da pandemia da COVID-19, quanto no pós-pandemia
(COLAÇO; LINARES; AMORIM, 20210. Nesta perspectiva, como um dos desdobramentos
surge o Fast-Track, internacionalizando o cuidado seguro, direcionado, eficiente e eficaz
(FARIAS et al., 2020).
Em relação ao atendimento FastTrack, identificou-se sua escassez na literatura.
Conceitualmente o Fast-Track corresponde à “agilização do fluxo do processo” – no caso da
APS, de atendimento e diagnóstico de indivíduos e famílias (COLAÇO; LINARES;
AMORIM, 2021). O caráter infeccioso do SARS-COV-2 e sua rápida disseminação alterou,
portanto, a dinâmica de trabalho em todas as áreas, sobretudo na saúde (COLAÇO;
LINARES; AMORIM, 2021), exigindo atendimentos mais imediatos para a identificação dos
casos e o controle da Covid-19.
No tocante à reavaliação dos casos (FARIAS et al., 2020; WESTFALL et al., 2021), destaca-
se que tal ação se relaciona diretamente à efetividade da busca ativa (NETO et al., 2020), da
triagem (VANDYCK-SEY et al., 2020; FARIAS et al., 2020; WONG et al., 2021; GLAZIER
et al., 2021; SCHERS et al., 2021; WESTFALL et al., 2021; OLAYIWOLA et al., 2020;
HALCOMB et al., 2020; KRIST et al., 2020) e do Isolamento social (NETO et al., 2020; YU
et al., 2020; OLAYIWOLA et al., 2020; WESTFALL et al., 2021), podendo-se depreender
que as ações, mesmo que descritas separadamente pelos autores, estavam relacionadas, bem
como se relacionam no cotidiano do fazer saúde na APS.
Pontua-se ainda que a reavaliação dos casos oportuniza a proximidade entre os
indivíduos/famílias e profissionais de saúde, além de garantir o acesso a saúde e a efetivação
de três atributos da APS (longitudinalidade, integralidade e coordenação) (BARATIERI;
MARCON, 2011). Portanto, ante a potência de tal ação, ratifica-se a importância de mais
investigações em relação aos benefícios que a reavaliação de casos pela APS traz ao
indivíduo/família com suspeita ou caso confirmado de COVID-19.

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O uso de tecnologia no atendimento mostrou-se bastante positiva (VANDYCK-SEY et al.,
2020; JOY et al., 2020; OLAYIWOLA et al., 2020; HALCOMB et al., 2020; KRIST et al.,
2020; GLAZIER et al., 2021; SCHERS et al., 2021). O “e-saúde” figurou nesta perspectiva
(Tecnologias de Informação e Comunicação na Saúde) como em um recurso eficiente
(FARIAS et al., 2020; GLAZIER et al., 2021), propiciando ganhos aos pacientes, que tiveram
em meio à pandemia a possibilidade de serem atendidos (WESTFALL et al., 2021). Apesar
do e-saúde não substituir os atendimentos presencias, o mesmo pode ser aplicado
concomitantemente a esses, potencializando ainda mais a assistência à saúde (WESTFALL et
al., 2021; GLAZIER et al., 2021). Araújo et al. (2020), sinalizam que o teleatendimento,
constitui-se em um fator protetivo ao agravamento em saúde.
Explicita-se o quanto se tem de ganho com o incremento do e-saúde ao catálogo de serviços
da APS, uma vez que por meio dessa ferramenta é possível acompanhar indivíduos,
independentemente dos fatores “clima” e “distância” (ARAÚJO et al., 2020; GLAZIER et al.,
2021). Ressalta-se ainda a importância de mensurar os avanços na área da saúde decorrente do
advento do e-saúde.
Por fim, enfatiza-se que indubitavelmente outras ações e estratégias foram implementadas
pela APS em tempos da COVID-19, porém a estratégia de busca implementada na presente
revisão não foi capaz de localizar e filtrar tais ações, ou se quer elas foram relatadas na
literatura. Cabe então ressaltar a importância de se relatar evidências científicas oriundas das
ações de controle da Covid-19 na APS, considerando o seu papel fundamental no
enfrentamento à pandemia no cenário nacional e internacional.

CONCLUSÃO

Demarca-se que oito nacionalidades diferentes foram reportadas na presente revisão,

evidenciando diversas ações de enfrentamento à COVID-19, como: atendimento FastTrack,
busca ativa, controle de fronteiras, coordenação/monitoramento dos casos, desenvolvimento
de protocolo, educação em saúde, estímulo ao isolamento social, realização de testagem em
grande escala, reavaliação dos casos, redução do expediente, triagem dos pacientes, uso de
tecnologia no atendimento e visitas aos casos graves.
Os dados obtidos neste estudo apontam para a importância das ações implementadas pela
APS no combate à COVID-19, sobretudo pela potência desta instância na saúde das
populações. Enfatiza-se que a proximidade que a APS estabelece com os usuários torna o
processo de cuidar mais efetivo, ressaltando a importância das ações implementadas neste
nível de atenção, bem como a necessidade de divulgá-las.
Página | 24
A presente revisão demonstrou a escassez de pesquisas sobre as ações da APS ante à COVID-
19, cabendo destacar ainda a carência de robustez metodológica e o baixo nível de evidência
dos estudos analisados. Logo, são necessários mais estudos para validar alguns dos resultados
que não obtiveram comprovação de impacto significativo no tocante às ações da APS no
enfrentamento à COVID-19. Por fim, pontua-se que o quão é urgente a necessidade de
fortalecimento e ampliação global da APS, considerando sua capacidade de resolver a maioria
das necessidades de saúde apresentadas pela população.

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Página | 28
Página | 29
Ivison Luan Ferreira
Araújo1
Liliane Vaz de Lima
Santos2
Bruna Feichas Renó3
Capítulo 2 - Educação Permanente e Suas
Possibilidades: Construção do Curso Introdutório
para Agentes Comunitários de Saúde
1 Secretaria de Saúde Pública de Praia Grande/SP (SESAP/SP)
2 Secretaria de Saúde Pública de Praia Grande/SP (SESAP/SP)

3 Secretaria de Saúde Pública de Praia Grande/SP (SESAP/SP)

Palavras chaves: Educação Permanente; Agentes Comunitários de Saúde; Metodologia

da Problematização, Educação a Distância

INTRODUÇÃO

A Reforma Sanitária surgiu em meados da década de 1980, através de um conjunto de atores

e sujeitos sociais, trazendo consigo uma reformulação do modelo assistencial por meio da
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), com seus princípios e suas doutrinas legitimados
na Constituição de 1988, com o objetivo de reordenar os serviços e ações, por meio da
promoção, proteção, tratamento e recuperação da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990).
Em 1990, foi promulgada a Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8.080/1990), que reforça a
reorganização das ações em saúde em âmbito nacional (BRASIL,1990). Dessa forma emerge
a Atenção Primária, que é a porta de entrada para o sistema de saúde através de unidades
básicas e a ponta inicial da hierarquização do sistema em níveis de complexidade
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990).
O Ministério da Saúde (MS), em 1991, institucionalizou o Programa Nacional de Agentes
Comunitários de Saúde (PNACS), junto com os Estados da federação e os municípios
brasileiros e que foi posterior ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com
o objetivo de reduzir os indicadores de morbimortalidade infantil e materna, o surgimento
das ações territoriais e o maior acesso aos serviços de saúde por populações marginalizadas,
inicialmente no Nordeste. Em 1994 com o objetivo de ampliar os olhares e apoiar uma
prática mais integrativa na Atenção Básica foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF)
para substituir o modelo tradicional (CAMPOS, 2006), ainda na década de 90, a concepção
de Programa foi mudada para Estratégia, assim remeteria de forma clara uma política de
Estado que não seria extinta com a mudança de gestão (CONILL, 2008), com a finalidade de
uma estratégia não seletiva abrindo porta para a população em geral e não somente para

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populações pobres (ANDRADE et al, 2016)
Com o surgimento do PSF e dada a importância para o Agente Comunitário em Saúde
(ACS), este se torna o elo entre a comunidade e o serviço. Inicialmente os ACSs não
possuíam escolaridade definida como exigência para atuação, muito menos categoria e não
faziam parte da equipe de saúde, apesar de terem supervisão dos enfermeiros, ou seja, o
papel do ACS era o de educador permanente e elo entre a comunidade e o serviço de saúde
(SILVA; DALMASO, 2002).
Em 1990, houve uma grande contradição referente a formação profissionalizante no Brasil,
da mesma forma que órgãos internacionais pressionavam a capacitação dos profissionais em
serviço no território nacional, por outro lado o MS estava contratando ACS sem formação
para o PSF (SILVA; DALMASO, 2002). Do surgimento até a regulação da profissão de
ACS em 2006 foi uma longa jornada de nove anos, onde em 1997 foi estabelecida a base
legal para a profissão, contendo suas atribuições básicas em documento normativo. Em
1999, foram definidas as diretrizes para o exercício profissional. Em 2002, foi oficialmente
criada a profissão, a qual teve suas atividades regulamentadas em 2006 (NEUMANN, 2002).
Com todas essas questões, em 2004, foi instituída a Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde (PNEPS), através de portaria, com a finalidade de viabilizar a
formação e o desenvolvimento dos trabalhadores em saúde (MINISTERIO DA SAÚDE,
2004), para romper a lógica centralizada e padronizada dos cursos, favorecendo
transformações democráticas dentro das instituições, metodologias participativas e
enfretamentos criativos das situações de trabalho (BRASIL,1997). Dentro dessas
transformações democráticas nas instituições, entra o ensino a distância, que, segundo o
Ministério da Educação (MEC), é uma forma que possibilita a autoaprendizagem através de
mediações didáticas/pedagógicas, de forma sistemática e organizada, com diferentes
suportes de informação, utilizados isoladamente ou combinados pelos diversos meios de
comunicação (BRASIL, 1996).
Refletindo sobre todos os aspectos mencionados, o ACS surge em um contexto histórico
envolvendo várias questões e demandas nacionais e internacionais relacionados às políticas,
questões sociais, ideológicas entre outras. Sabendo-se da importância e do papel integrador
do ACS e facilitador entre a comunidade e o serviço de saúde, se fazem necessárias a
formação e qualificação para melhor assistência e reconhecimento do seu papel enquanto
profissional, o que justifica o interesse do autor em aprofundar-se na temática e realizar a
construção do curso introdutório para ACS no município de Praia Grande, na modalidade
híbrida.

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OBJETIVO:

Este capitulo possui o objetivo de contemplar a perspectiva de formar recursos humanos para
o SUS, além de reconhecer e valorizar a formação dos trabalhadores como um processo de
reajuste da força de trabalho, no sentido de contribuir para efetivação da política nacional e o
reconhecimento do sujeito profissional, o que justifica o interesse do autor em aprofundar-se
na temática e realizar a construção do curso introdutório para ACS no município de Praia
Grande, na modalidade semi presencial.

MATERIAIS E MÉTODOS:

A metodologia é uma organização dos estudos e dos caminhos a serem percorridos para a
realização de uma pesquisa, estudo ou para se fazer ciência (FONSECA, 2002), porém se faz
necessário quebrar o absolutismo e trazer lógicas profundas do inconsciente coletivo de
forma mais abrangente e concomitante (MINAYO, 2001). Para obter os resultados e
respostas acerca da problematização apresentada neste trabalho, será feita a análise partindo
de revisão bibliográfica composta por dois seguimentos: o da Educação e o da Saúde. O
estudo deste trabalho será fundamentado em ideias e pressupostos de teóricos que
apresentam significativa importância na definição e construção dos conceitos discutidos
nesta análise.
A abordagem dessa pesquisa é qualitativa, pois o pesquisador é ao mesmo tempo o sujeito e
o objeto de suas pesquisas sendo capaz de produzir novas informações (MINAYO, 2006).,
além do cruzamento dos levantamentos com toda a pesquisa bibliográfica já feita. Para
Minayo os processos, as relações, os fenômenos não podem ser reduzidos a
operacionalização, pois existem significados, motivos, valores, vontades que correspondem
a um espaço mais profundo (MINAYO, 2001)..
Dessa forma a natureza da pesquisa é exploratória, onde nesse estudo foi realizada a
prospecção das informações para fins técnicos- científicos, através de leituras de artigos,
livros, teses, dissertações, sites, documentos governamentais e institucionais, considerando a
história já descrita e a construção de novos espaços coletivos e a propagação de suas
potencialidades.
Foram consultadas bases de conteúdos diversificados primários e secundários como a
Scientifie Electronic Library Online (SCIELO), Conselho latino americano de Ciências
Sociais (CLACSO),algumas Universidades com bases de dados como a Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), Universidade Estadual de Campinas
Página | 32
(UNICAMP), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Universidade do Estado de
São Paulo (UNESP), Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP-FIOCRUZ), Escola
Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV-FIOCRUZ), além de documentos públicos
como os Diários Oficiais e Decretos, foram consultados também os sites Governamentais
como o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação e Cultura (MEC).
O método de pesquisa escolhido favorece liberdade na análise de se mover por diversos
caminhos do conhecimento, possibilitando assumir várias posições no decorrer do percurso,
não obrigando atribuir uma resposta única e universal a respeito da construção do estudo, foi
realizado com o apoio da Educação Permanente da Secretaria de Saúde Pública do município
de Praia Grande com o objetivo de fortalecer a rede de atenção básica e a estratégia em
saúde da família e comunidade.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Da Pedagogia para a Saúde: Educação Permanente e suas perspectivas

A Educação Permanente (EP) foi instituída através da Portaria Nº 198 de fevereiro, de 2004
como Política Nacional para o SUS, reforçando a Política Nacional de Humanização (PNH),
que propõe o modelo de gestão centrado no trabalho em equipe e na construção coletiva, por
meio de análises, decisões e avaliações coletivamente, a Educação Permanente como
movimento educativo nos espaços de gestão, traz comunicação democrática para a reflexão e
uma democratização do conhecimento, diminuindo assimetrias entre as relações de poder
(MEDEIROS,2015), a EP também pode assumir papel de despolitizadora, tornando o
processo educativo rentável e adaptável às mudanças econômicas e industriais
(GADOTTI,2012).
Dessa forma se faz necessário repensar e adotar um modelo educativo com perspectivas que
superem a transmissão do conhecimento e que levem os profissionais a extraírem das
situações complexas diárias a possibilidade de superar os obstáculos e construir alternativas
de solução (JESUS; RIBEIRO, 2012). Já são reconhecidos alguns métodos de aprendizagem
que valorizam o aprender a aprender, como, por exemplo, a Metodologia da Problematização
(MP), onde a reflexão sobre os problemas desencadeia a busca de fatores explicativos e a
proposição de solução, ou seja, problematizar significa ser capaz de responder ao conflito
que o problema traz através da reconstrução pelo profissional que precisa reorganizar o
processo de aprendizagem (MARIN,2010).
A formação dos profissionais da saúde historicamente é pautada através de metodologias

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conservadoras, mecanicistas e reducionistas (CAPRA, 2006); que partem de interesses
egoístas das classes dominantes, dissimuladas de generosidade (FREIRE,2011), trazendo
dessa forma inúmeros desafios, entre os quais romper com a estrutura cristalizada e modelos
tradicionais permitindo recuperar a dimensão essencial do cuidado e a relação entre humanos
(CYRINO; TORALLES-PEREIRA, 2004). A MP tem como base a construção do próprio
conhecimento prévio e de realidades vividas, despontando propriedades que incitam um
novo olhar sobre a prática e as relações de cuidados (REIBNITZ; PRADO, 2006).
A MP é fundamentada através da Filosofia da Práxis de Adolfo Sánchez Vásquez, que
descreve que os problemas das relações entre homem e natureza, ou entre o pensamento e o
ser, não pode ser resolvido à margem da prática (VÁSQUEZ,2011). A MP também é
fundamentada pela Pedagogia Libertadora/Problematizadora de Paulo Freire que evidencia a
educação como prática de liberdade em oposição a educação de dominação e opressora,
propondo que há interação entre os envolvidos, aprendendo e ensinando juntos,
compartilhando experiencias, problematizando as relações do homem com o mundo,
trabalhando a construção de conhecimentos a partir da vivência de experiencias
significativas (FREIRE,2011). A MP é inspirada nos princípios do Materialismo Histórico
Dialético valorizando dessa forma o diálogo e o acumulo histórico do sujeito, além de
interesses e ritmos, sem perder a sistematização, ordenação e gradação do processo de
transmissão/assimilação dos conteúdos cognitivos (GASPARIN,2009).
A aplicação da MP contribui para que o profissional se descubra enquanto ser integral na sua
totalidade, resgatando conhecimentos e aplicando-os à realidade, dessa forma preparando
para o trabalho em equipe e de forma integralizada na atenção à saúde (AGUILAR-DA-
SILVA;ROCHA JUNIOR, 2010) nessa perspectiva precisa também considerar e respeitar a
individualidade, as concepções contemplando as dimensões biológicas, psicológicas,
históricas, culturais, filosóficas e sociais, possibilitando aproximação entre a teoria e a
prática, entre as ações de promoção e prevenção, entre a educação e o mercado de trabalho,
tanto em uma perspectiva individual quanto coletiva (SCHAURICH et al, 2007).

Educação á distância para a educação permanente em saúde: limites e possibilidades

Pensando na formação continuada e no acesso ao conhecimento, a incorporação da

modalidade EAD na EP agrega a flexibilização do tempo e a diminuição de custos que a
modalidade proporciona,( SILVA et al, 2015) lembrando que não se pode esquecer as
dificuldades temporais para a realização das atividades propostas (PALADINO; PERES,

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2007). A educação à distância promove a democratização do saber e além da sua
flexibilidade possibilita a utilização de recursos da própria instituição de trabalho, além de
viabilizar o uso da tecnologia no ambiente de trabalho em horários diferentes praticados pela
instituição,( SILVA et al, 2015).
A modalidade exige interação entre os participantes, onde a presença do mediador se faz
necessária como forma de propagar a interação e alcançar os objetivos dentro do cenário
(ORTIZ et al, 2008). Além disso, deve considerar que nem todos os profissionais possuem
contato ou saibam utilizar as ferramentas virtuais, por isso é necessário instruções e
comunicação efetiva com os tutores para o alcance das competencias (NOVA;ALVES,
2003), a educação a distância é uma possibilidade educacional para o desenvolvimento e
qualificação contínua dos profissionais, porém não pode ser encarada enquanto substitutiva
do sistema educacional e suas vertentes atuais (OLIVEIRA, 2007).

Da Geografia para a Saúde: Território e suas dinâmicas

Encontrar definição para território e espaço, segundo Milton Santos é uma tarefa árdua, pois
os mesmos possuem acepções e flexibilidades tendo diferentes significados de acordo com o
seu contexto histórico, compreendido como um conjunto de formas representativas de
relações sociais, ocorridas no passado e no presente (SANTOS,1998). Milton ainda coloca
que o território pode ser considerado delimitado, construído e desconstruído por relações de
poder, que envolve muitos atores que territorializam suas ações com o passar do tempo
(SANTOS,1998). Dessa forma descrevo abaixo uma fração desse território e espaço.
Situada no Litoral Sul de São Paulo e integrante da Região Metropolitana da Baixada
Santista, a Estância Balneária de Praia Grande possui uma área de 145km2, sendo 22,5 km
contínuos de Praia e 81 km de rios e costas marítimas, além de territórios de parques
estaduais preservados, como os da Serra do Mar e Xixová-Japuí, e o Parque Municipal
Piaçabuçú. No dia 19 de janeiro de 1967 passou a ser a data oficial de emancipação político-
administrativa de Praia Grande, com a posse do interventor federal Nicolau Paal, nomeado
pelo presidente Costa e Silva (PRAIA GRANDE, 2021).
Atualmente o município possui uma estimativa de 325 mil habitantes e possui uma Atenção
Básica com cerca de 28 Unidades de Estratégia de Saúde da Família (USAFA), 9 Academias
de Saúde e 4 Equipes de NASF. A cidade possui aproximadamente 80 equipes e
aproximadamente 350 ACS, com cobertura que ultrapassa os 90% da população, sendo que a
meta administrativa é chegar a 100% de cobertura (PRAIA GRANDE, 2021).
Em 19 de maio de 2014, através da Portaria da Secretaria Municipal de Saúde Pública
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(SESAP) 12 no 13/2014, o município instituiu oficialmente um Núcleo de Educação
Permanente em Saúde-NEPS para a sistematização do aprendizado dos profissionais. A
consolidação da Educação Permanente em Saúde, enquanto instância formal foi conquistada
por força da Lei Complementar Municipal n°. 714, de 11 de dezembro de 2015 (PRAIA
GRANDE, 2018).
Em 2016 surge no município o Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade e em 2017 a Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade
integradas ao Sistema Público de Saúde. Com esses Programas surgiram no município a
plataforma Moodle que é uma ferramenta de auxílio educativo e de gestão municipal.

Construção do Curso Introdutório para o Agente Comunitário de Saúde

Considerando a Portaria Nº 243, de 25 de setembro de 2015, que dispões sobre o curso

introdutório para o Agente Comunitário de Saúde e Agente de Combate as Endemias e suas
delimitações (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2015), segue abaixo a tabela do curso proposto no
município de Praia Grande:
Tabela 1- Componentes Curriculares Obrigatórios

Componentes Carga Horária

Disciplinas Carga Horária EAD Total
Curriculares Presencial
I- Políticas Públicas de
I- Políticas Públicas e
Saúde e Organização 4 horas 4 horas 8 horas
Organização do SUS
do SUS
II- Legislação
II- Ética e Legislação
específica aos cargos, 4 horas 4 horas 8 horas
Profissional
VI- Ética no Trabalho
IX- Território, III- Fundamentos
Mapeamento e Epidemiológicos para
4 horas 4 horas 8 horas
Dinâmicas da o Trabalho no
Organização Social Território
VIII- Promoção e IV-Promoção e
4 horas 4 horas 8 horas
Prevenção em Saúde Prevenção em Saúde
III-Formas de
comunicação e sua V- Comunicação,

aplicabilidade no Expressões e sua

4 horas 4 horas 8 horas
Trabalho, IV- aplicabilidade no

Técnicas de Trabalho

Entrevista

Página | 36
 V- Competências e
atribuições, VII- VI - Visita Domiciliar
4 horas 4 horas 8 horas
Cadastramento e visita e suas Dimensões

domiciliar
Fonte: Dados do presente estudo, 2021

De acordo com a Portaria N° 243, de 25 de setembro de 2015, o curso introdutório para o

agente comunitário de saúde deve ter carga horaria mínima de 40hs, podendo agregar
conhecimentos de acordo com as especificidades locorregionais (MINISTERIO DA
SAÚDE, 2015).

Tabela 2- Componente Curricular Adicional

Disciplinas Carga Horária EAD

VII- EAD como Ferramenta de 2 horas
Aprendizagem

Cada disciplina possui Ementa, Objetivo, Objetivo específico, Metodologia e o Conteúdo

Base dividido em Fóruns, Atividades dirigidas e encontros presenciais.

Apresentação e Análise de Dados

Um indivíduo participante de uma sociedade que reconhece o seu papel na coletividade é

capaz de questionar e produzir transformações, ao buscar uma visão da própria realidade de
forma crítica e reflexiva (VASCOCENLOS; BRITO, 2016), dessa forma todos os
componentes curriculares obrigatórios e adicionais do curso serão efetivamente realizados
após investigação da demanda e de interesse dos ACS, através do diálogo e da investigação
do universo destes, a fim de que sejam abordados temas de interesse dos mesmos. Além
disso, é preciso também detectar o nível de consciência dos indivíduos sobre os temas já que
o importante é justamente fazer nascer esta consciência nos educandos.

Para que a educação seja emancipatória, autônoma e humanizada é necessário que os

educandos sejam capazes de reconhecer valores éticos, relações explícitas ou ocultas da
realidade, conhecer as ciências e em qual lugar estão inseridos dentro da sociedade. Paulo
Freire ainda afirma que quando o homem compreende sua realidade, pode levantar hipóteses
sobre os desafios encontrados e procurar soluções (FREIRE,2011).
Para que haja o diálogo e a construção entre os envolvidos, o curso será explicado e
explanado para os profissionais durante período a ser determinado pela gestão do município
Página | 37
de forma planejada e ordenada. Dessa forma sugere-se que sejam criadas capacitações sobre
o curso de forma dialógica antes da efetivação do mesmo, de acordo com as demandas dos
agentes comunitários em saúde, assim espera-se melhorar o nível qualitativo da temática e
as situações limites a serem trabalhadas.
O sujeito frente ao mundo e ao conhecimento exige uma posição de curiosidade que requer
atenção e busca constante, mobilizando o processo de aprendizagem e o potencial social,
político e ético (BERBEL, 1998). Nesse sentido a MP valoriza a coletividade através de
hipóteses para a solução da sua realidade. Dessa forma a capacidade de atuar, operar,
transformar de acordo com as finalidades está associada a capacidade dos sujeitos de refletir,
tornando-o um ser da práxis (VASCOCENLOS; BRITO, 2016),. Assim é necessária a
construção conjunta com os próprios profissionais para maior efetivação do curso.
Percebe-se que os docentes da modalidade EaD precisam estar abertos a novas
possibilidades e principalmente a novas tecnologias deixando de lado a resistência ao novo,
além de compreender características relacionados à cronologia do processo. O tempo na
modalidade EaD é diferente do presencial, pois lidamos com experiências prévias e essas
expêriencias variam entre as idades, profissões, acesso, entre outras dinâmicas.
De acordo com cada instituição, existem as possibilidades de moldar e promover arranjos de
tutores de acordo com o curso a ser realizado, conforme as referências de qualificação do
Ministério da Educação existem os tutores online e presencial (BRASIL,2007). Porém
podemos perceber formas híbridas variando o seu papel e as competências enquanto tutores
de acordo com as demandas institucionais. Segue abaixo sugestão de tabela com arranjo de
profissionais para o curso introdutório para os ACS no município de Praia Grande.

Tabela 3- Arranjo Profissional

Cargo Funções Quantitativo

Planejar e administrar o cronograma

educacional, realizar reuniões com os
membros da equipe, realizar atividades
Coordenador(a)
burocráticas para facilitar a concretização 1
do curso.

Construção e modificação do conteúdo

pedagógico através da construção junto
com os ACS, apoiar os tutores online e
Docentes 2
participar dos encontros presenciais como
facilitador.

Página | 38
 Participar das discussões online, dar
suporte pedagógico para os alunos,
incentivar os estudos e as trocas de
Tutor Online 12
experiencias, participar do encontro
presencial como facilitador.

Tirar dúvidas relacionados à funcionalidade do

Tutor Presencial 28
Moodle, abrir chamados técnicos.

Dar suporte técnico nos possíveis erros da

ferramenta, melhorar o ambiente virtual
Design Moodle 1
para uma melhor experiência educacional
à distância.

Organizar os certificados, listas de presença

Auxiliar Administrativo dos encontros presenciais e processos 1
administrativos.
Fonte: Dados do presente estudo, 2021

De acordo com a tabela acima os Tutores Online ficariam responsáveis por no máximo 30
alunos e cada Tutor Presencial estaria em uma unidade de saúde para auxiliar nas questões
relacionadas à ferramenta Moodle e que pode ser um próprio colaborador especialista. Vale
ressaltar que todos os profissionais precisam ser capacitados e entender o funcionamento da
ferramenta e das unidades de atenção básica para melhor suporte.
Como qualquer aluno, é preciso ser bem orientado e que suas experiencias previas sejam
valorizados pelo docente, pelo curso e é essencial ter em mente o desenvolvimento do
material para melhor compreensão e entendimento do conteúdo e as instruções sobre como o
curso será desenvolvido.

CONCLUSÃO:

Através da finalização desse estudo e após refletir sobre todas as práticas, concluo que se faz
necessária a construção do curso para maior qualificação dos agentes comunitários em
saúde. Porém de forma participativa e coletiva, já que históricamente esses profissionais
sempre tiveram demandas reprimidas e o retardo do reconhecimento social de seu papel
dentro da Atenção Básica e do Sistema Único de Saúde.
Dessa forma a capacitação e qualificação para a manutenção da assistência e melhoria do
SUS é necessária e imprescindível. Contudo, deve ser realizada de maneira ordenada,
planejada, organizada e colaborativa, visando diminuir, assim, os conceitos de opressão das
relações pedagógicas ao propor uma prática libertária.
Página | 39
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Página | 42
Página | 43
Vívian Laís de Lima 1
Virgínia Braz da Silva Vaz1
Juliana Andréa Rosa de Araújo1
Nathália Nunes Bessa Sousa1
Daniela Marin Machado Silveira1
Nicole Rosenthal Winckler da
Silva1
Thiago Pereira Peixoto Rodrigues
Nascimento1
Gabriela Flores do Nascimento2
Nathalia Flores do Nascimento3
Bruna Strapazon Pellenz4
Capítulo 3 - Efetividade do Treinamento Muscular
do Assoalho Pélvico para Incontinência Urinária
em Mulheres
1
Centro Universitário IMEPAC-Araguari
2
Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)
3
Universidade Católica de Pelotas (UCPEL)
4
Faculdade Meridional (IMED)

Palavras-chaves: Urinary Incontinence; Pelvic Floor; Quality of Life.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU), definida como qualquer queixa de perda involuntária de

urina, acomete os indivíduos de todas as idades e de ambos os sexos, entretanto sua
prevalência é maior no sexo feminino (HAYLEN et al., 2010). Assim, tem despertado o
interesse daqueles que atuam na área da saúde da mulher, visto que tal condição tem gerado
repercussões na qualidade de vida feminina, atingindo negativamente aspectos sociais,
médicos e psicológicos, incluindo baixo auto estima, isolamento social, problemas sexuais e
depressão (VOLKMER et al., 2012).
A IU pode ser classificada de acordo com os eventos que levam à perda de urina, sendo os
principais: IU de esforço, em que a perda ocorre em atividades físicas, risadas, espirro e tosse,
por exemplo (ABRAMS et al., 2003); IU de urgência, quando há o desejo repentino de urinar
sem a capacidade de controlar o mecanismo de micção IU mista, em que se associa as duas
queixas (HAYLEN et al., 2010).
Ademais, com o intuito de implementar clareza na compreensão dos distúrbios urinários, o
Relatório da Sociedade Internacional de Continência sobre a terminologia para Disfunção
Neurogênica do Trato Urinário Inferior em Adultos (DNTUIA) incluiu novas definições de
IU, sendo elas: enurese, IU contínua, IU por déficit cognitivo, IU por dificuldades de
mobilidade e IU da atividade sexual (FERNANDES et al. 2014).
A etiologia da UI é complexa, sendo muitas vezes multifatorial. Em uma perspectiva
anatômica e funcional, o trato urinário inferior é composto pela bexiga, que serve como
reservatório de armazenamento, e pelo mecanismo esfincteriano, responsável pela
continência. Além disso, envolve também diferentes músculos, nervos parassimpáticos,
simpáticos, somáticos e sensoriais, que atuam conjuntamente. A falha em qualquer em
Página | 44
qualquer mecanismo do complexo vesico-esfincteriano pode desenvolver a IU (SILVA et al.,
2017. BARACHO, 2002.)
Sabendo que a IU é considerada um problema de saúde comum entre as mulheres, alguns
fatores de risco são elencados, sendo eles: gestação, recém-nascidos com maior peso e parto
vaginal, na ocorrência de danos a musculatura e inervação do assoalho pélvico; menopausa,
histórico familiar, idade, obesidade, depressão, diabetes mellitus, câncer de bexiga, litíase e
infecções urinárias de repetição (SILVA et al., 2017. ZIZZI et al., 2017. WOOD; ANGER,
2014). Importante salientar que a idade é considerada um dos principais fatores de risco, pois
leva à diminuição dos níveis de estrogênio, que culminam na atrofia da musculatura uretral,
facilitando o desenvolvimento da IU (WOOD; ANGER, 2014).
Tendo em vista a interferência negativa da IU na vida das mulheres, diversas opções clínicas e
cirúrgicas têm sido utilizadas para o tratamento da IU. A prática regular de exercícios de
reforço para a musculatura do assoalho pélvico promove alívio de sintomas e melhora da
qualidade de vida de pacientes com IU. A primeira linha de tratamento conservador alia essas
práticas de treinamento muscular a mudanças comportamentais, como perda de peso e
otimização da ingesta hídrica.
Para isso, indica-se a fisioterapia como método para trabalhar os músculos pélvicos, obtendo-
se efetividade nas IU de urgência, de esforço e do tipo mista. Envolve exercícios específicos
de treino de percepção corporal e de normalização do tônus dos músculos pélvicos, sem gerar
incômodos ou riscos. Associado a exercícios ativos, pode-se usar cones vaginais, que
estimulam a mulher a contrair a musculatura do assoalho pélvico; biofeedback, na qual um
aparelho capta informações da musculatura pélvica, transformando-a em informações visuais
e sonoras; e eletroestimulação direta por corrente elétrica (SILVA et al., 2017. HENKES, et
al., 2015).
Já a segunda linha de tratamento envolve o tratamento farmacológico, abrangendo: uso de
anticolinérgicos, terapia estrogênica tópica para mulheres menopausadas, duloxetina,
mirabegrom (beta-3 agonista) e injeções intravesicais de toxina botulínica (onabotulinumtoxin
A e abobotolinumtoxin A). Para tratamentos cirúrgicos, as técnicas mais usadas envolvem:
colposuspensão de Burch, abdominal ou laparoscópica, tipoia pubovaginal, tipoia retropúbica
e transobturatória mediana, e tipoia de incisão única (minislings) (OLIVEIRA et al., 2018).
Portanto, considerando que IU é um problema de saúde pública, mas que muitas vezes as
mulheres deixam de procurar assistência médica por vergonha ou por acharem que faz parte
do processo natural de envelhecimento, ressalta-se a importância de se trabalhar essa
temática. Atentando-se para o fato de que o treinamento muscular do assoalho pélvico
(TMAP) é a primeira escolha da linha de tratamento conservador e que, baseia-se em técnicas
Página | 45
de fácil acesso a população, esse trabalho objetiva analisar a efetividade do TMAP para IU
em mulheres.

OBJETIVO:

O presente trabalho objetiva revisar a efetividade do TMAP para IU em mulheres versus

outras intervenções ou nenhuma intervenção (grupo controle), reforçando a necessidade dessa
prática para a saúde feminina e qualidade de vida daquelas que possuem IU.

MATERIAIS E MÉTODOS:

A estratégia metodológica na qual baseou-se a construção deste texto foi a Revisão Integrativa
da Literatura (RIL), através da elaboração de uma pergunta de pesquisa utilizando-se da
estratégia de busca PICO - População, Intervenção, Comparação e Outcomes. Assim,
objetiva-se responder a questão: “Qual a efetividade do TMAP para IU em mulheres quando
comparado a outras intervenções ou nenhuma intervenção (grupo controle)?”.
O referencial bibliográfico foi elencado a partir de uma busca minuciosa nas plataformas:
Cochrane Library; Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via
Pubmed; Google Acadêmico. Os termos de busca que constituem a pergunta base originaram-
se dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo essas palavras-chaves: Urinary
Incontinence, Pelvic Floor, Quality of Life que compuseram a seguinte pesquisa:
P: Urinary Incontinence; I: Pelvic Floor Disorders, Pelvic Floor, Muscle Development,
Preventive Medicine, Pelvic Floor Exercises; C: Placebos; O: Quality of Life, Effectiveness,
Treatment Outcome.
Dessa forma, na pesquisa através da plataforma Cochrane Library, a estratégia de busca dos
artigos foi realizada pela pesquisa avançada, com a seguinte composição dos descritores:
Urinary Incontinence AND Pelvic Floor AND (Quality of Life OR Treatment Outcome).
Ademais, na plataforma Pubmed utilizou-se das estratégias de busca avançada com as
seguintes combinações dos descritores: Urinary Incontinence AND Pelvic Floor AND Quality
of Life.
Estabeleceu-se em ambas plataformas, com critérios de inclusão, textos escritos nos últimos
cinco anos, de 2016 até 2021, textos completos grátis, nos idiomas português e inglês. Para os
critérios de exclusão, considerou-se artigos que fugiram da temática de escopo e artigos
duplicados nas bases de dados.
Ao final da pesquisa, obtiveram-se 20 artigos na plataforma Cochrane Library e 1.357 na
plataforma Pubmed. Com a aplicação de critérios de inclusão e exclusão restaram 204
Página | 46
publicações. Após leitura de título e resumo, 32 artigos foram selecionados, sendo que 166
foram excluídos por fugirem da temática de escopo e seis por estarem duplicados em bases de
dados.
Assim, restaram 32 artigos para investigação e análise metodológica. Ao final, obtiveram-
se 11 artigos que contemplam a amostra final para elaboração desta revisão integrativa da
literatura.
O Quadro 1 representa a análise metodológica de cada artigo analisado para compor essa RIL,
bem como o tipo de estudo e nível de evidência e o desfecho final que compusarem os
resultados do presente trabalho.

Quadro 1: Apresentação da síntese de artigos incluídos na revisão integrativa: estudos

e desfecho final.

N Autores Título Ano Tipo de Desfecho

estudo

1 Dumoulin C.; Treinamento 2018 Revisão O TMAP pode curar ou

Cacciari L.P.; muscular do Sistemática melhorar os sintomas de
Hay-Smith. assoalho pélvico incontinência urinária de
esforço e todos os outros
versus nenhum
tipos de IU. Pode reduzir o
tratamento, ou número de episódios de
tratamentos de vazamento, a quantidade
controle inativo, de vazamento nos testes de
para incontinência absorvente curtos na
urinária em clínica e os sintomas em
mulheres. questionários de sintomas
específicos de IU.

2 Stewart F. et Estimulação elétrica 2017 Revisão A estimulação elétrica

al. com dispositivos
não implantados
para incontinência
urinária de esforço
em mulheres.
Página | 47
Sistemática provavelmente melhora a
qualidade de vida
específica da incontinência
em comparação com
nenhum tratamento, mas
pode haver pouca ou
nenhuma diferença entre a
estimulação elétrica e
TMAP. É incerto se a
 adição de estimulação
elétrica faz alguma
diferença em termos de
qualidade de vida, em
comparação com o TMAP
sozinho.

3 Bugge C. et Pessários 2020 Revisão Não tem-se certeza se os

al. (dispositivos Sistemática pessários melhoram os
mecânicos) para sintomas de prolapso de
controlar o prolapso órgãos pélvicos para
de órgãos pélvicos mulheres em comparação
em mulheres. com nenhum tratamento
ou TMAP sozinho, mas os
pessários, provavelmente
melhoram os sintomas de
prolapso de órgãos
pélvicos das mulheres e a
qualidade de vida
específica do prolapso. No
entanto, pode haver um
risco aumentado de
eventos adversos com
pessários em comparação
com TMAP sozinho.

4 Wieland L.S. 2019 Revisão O TMAP com ioga

et al. Ioga para tratar a Sistemática adjuvante em mulheres
incontinência com incontinência de
urinária em esforço é eficaz na
melhoria da incontinência.
mulheres.
Assim, a ioga pode
funcionar como um
método alternativo de
TMAP ou como um
suplemento ao TMAP.

5 Stewart F. et Estimulação elétrica 2016 Revisão Sugere-se que os

al. com eletrodos não Sistemática participantes que
implantados para receberam estimulação
bexiga hiperativa em elétrica mais TMAP, em
adultos. comparação com aqueles
que receberam apenas o
último, tiveram mais do
que o dobro de
probabilidade de relatar
melhora na IU. É possível
que adicionar estimulação
elétrica a outros
tratamentos, como TMAP,
possa ser benéfico.

Página | 48
6 Woodley S.J. 2017 Revisão O TMAP precoce e
et al. Pélvica piso Sistemática estruturado no início da
treinamento gravidez para mulheres
muscular na continentes pode prevenir
o início da IU no final da
prevenção e gravidez e no pós-parto. É
tratamento possível que os efeitos do
urinário e fecal TMAP sejam maiores com
incontinência nas abordagens de prevenção e
mulheres pré-natal tratamento direcionadas,
e pós-natal. em vez de mistas, e em
certos grupos de mulheres,
como por exemplo
naquelas com alto índice
de massa corporal (IMC).

7 Radzimińska O impacto do 2018 Revisão Os resultados desta

A. et al. treinamento Sistemática revisão da literatura
muscular do demonstram que o TMAP
assoalho pélvico na é um tratamento eficaz
qualidade de vida de para a IU em mulheres,
mulheres com sendo uma intervenção
incontinência não cirúrgica com alta
urinária: uma efetividade,
revisão sistemática particularmente para
da literatura. mulheres com
incontinência urinária de
esforço.

8 Hagen S. et Eficácia do 2020 Ensaio Ao longo de 2 anos,

al. treinamento clínico nenhuma evidência foi
muscular do randomizado constatada de qualquer
assoalho pélvico diferença importante na
com e sem gravidade da incontinência
biofeedback urinária entre os grupos de
eletromiográfico TMAP mais biofeedback
para incontinência eletromiográfico e TMAP
urinária em sozinho. O uso de
mulheres: ensaio biofeedback
clínico randomizado eletromiográfico com
multicêntrico TMAP não deve ser
controlado. recomendado. Outras
maneiras de maximizar os
efeitos do TMAP devem
ser investigadas.

9 Mota R.L. Incontinência 2017 Revisão O tratamento conservador

urinária feminina e Sistemática com TMAP da
sexualidade. incontinência urinária
melhora a qualidade de
vida e a sexualidade,
independentemente do tipo
Página | 49
 de incontinência.

10 Vaz C.T. Eficácia do 2019 Ensaio Melhorias nos sintomas de

treinamento dos clínico IU e impacto desses
músculos do pragmático sintomas na qualidade de
assoalho pélvico e não vida foram observados na
da bexiga para randomizado 6ª semana de intervenção
mulheres com com TMAP.
incontinência
urinária na atenção
primária: um ensaio
pragmático
controlado.

11 Dumoulin C. Treinamento 2020 Ensaio O TMAP baseado em

et al. muscular do clínico grupo não é inferior ao
assoalho pélvico randomizado TMAP individual
baseado em grupo recomendado; o uso
vs. individual para difundido na prática
tratar a clínica pode aumentar a
incontinência capacidade de tratamento
urinária em da incontinência urinária
mulheres mais em mulheres mais velhas.
velhas: um ensaio
clínico
randomizado.
Fonte: Autores, 2021.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Na presente revisão integrativa, após leitura dos artigos na íntegra e revisão da resposta à
questão norteadora, analisaram-se 11 artigos que atenderam aos critérios de inclusão
previamente estabelecidos.
No geral, os estudos mostraram que o TMAP pode curar ou melhorar os sintomas da IU,
mostrando-se evidência científica de nível 1 em eficácia no tratamento da IU (MATEUS-
VASCONCELOS et al., 2018. MAZUR-BIALY et al., 2020). O TMAP pode atuar na
diminuição de sintomas específicos e episódios de vazamento, sendo uma intervenção não
cirúrgica com alta efetividade, que melhora a qualidade de vida e a sexualidade,
independentemente do tipo de incontinência (DUMOULIN; CACCIARI; HAY-SMITH,
2018. RADZIMIŃSKA et al., 2018. MOTA, 2017).
Vaz (2019), em seu estudo relata observar melhorias nos sintomas de IU na 6ª semana de
intervenções com TMAP e consequentes impactos positivos na qualidade de vida. Afirma
ainda que não foram observadas diferenças entre a eficácia no tratamento de IU com TMAP
Página | 50
realizado em domicílios próprios ou centros de saúde. Dessa forma, intervenções com TMAP
podem ser executadas nas unidades básicas de saúde, facilitando o tratamento de um número
maior de mulheres que não têm acesso à fisioterapia especializada.
Somado a isso, Dumoulin et al. (2020) relata que o TMAP oferecido a um grupo de mulheres
não é inferior ao TMAP individual. Nessa perspectiva, a prática grupal seria uma forma de
superar barreiras financeiras e de recursos humanos, pois abrangeria uma maior população
que necessita de tratamento para IU, ampliando a acessibilidade dos cuidados para
continência e a disponibilidade do tratamento.
Quanto à análise da combinação do TMAP associado a outros procedimentos, estudos
divergem a respeito. Em uma vertente, constata-se que o TMAP em conjunto com
biofeedback, estimulação elétrica ou pessários não possuem diferenças estatisticamente
significativas ou clinicamente importantes para tratar a IU quando comparadas ao TMAP
sozinho (HAGEN et al., 2020. STEWART et al., 2017. BUGGE. et al., 2020).
Acerca da estimulação elétrica, Stewart et al. (2017) refere ser incerto se sua adição faz
alguma diferença em termos de controle da IU e qualidade de vida, em comparação com o
TMAP sozinho. Em relação ao uso de biofeedback eletromiográfico com TMAP, Hagen et al.
(2020) relatam que não deve ser recomendado. Quanto ao uso de pessários, Bugge et al.
(2020) não oferecem certeza se amenizam os sintomas de prolapso de órgãos pélvicos em
mulheres em comparação com nenhum tratamento ou TMAP sozinho. Porém, é provável que
melhorem a IU e a qualidade de vida dessas mulheres. No entanto, ressaltam que pode haver
um risco aumentado de efeitos adversos com o uso de pessários em comparação ao TMAP
sozinho.
Em outra vertente, há estudos que apoiam a noção de que a combinação de TMAP a outros
procedimentos possa ser benéfico. Wieland et al. (2019) afirmam que o TMAP com ioga
adjuvante é eficaz na melhoria da IU. Dessa forma, propõem a prática de ioga para tratar a IU
em mulheres, podendo atuar como método alternativo ou como suplemento ao TMAP.
Também apoiando a combinação de adjuvantes ao TMAP, Stewart et al. (2016) sugerem que
a estimulação elétrica mais TMAP oferece mais que o dobro de probabilidade de melhora na
IU quando comparado ao TMAP sozinho.
Fu, Nelson, McGowan (2019), relatam que o TMAP, o retreinamento da bexiga e a
combinação de intervenções multifacetadas e comportamentais são abordagens
potencialmente úteis para o manejo da IU, porém não há evidências suficientes para
determinar se qualquer uma das combinações de componentes é superior a outras no
tratamento da IU.

Página | 51
Em estudo, Woodley et al. (2017) objetivaram avaliar os efeitos do TMAP para prevenir ou
tratar a IU e fecal em mulheres grávidas ou pós-parto. Concluíram que o TMAP precoce e
estruturado no início da gravidez em gestantes continentes pode prevenir o início da IU no
final da gravidez e no pós-parto.
Pandey et al. (2019) ao abordarem o tema “Intervenções e qualidade de vida na IU de
esforço”, afirmam que o sling médio-uretral apresentou os melhores resultados em termos de
melhora da qualidade de vida, seguido pelo TMAP na IU de esforço. Um dos motivos do
TMAP não levar o primeiro lugar, justifica-se pelo fato de que, embora tenha um impacto
positivo na qualidade de vida e tratamento da IU, requer motivação contínua, sendo que 22%
das pacientes em estudo o interromperam.
O estudo de Guedes-Aguiar et al. (2019) trata do tema “Efeito do exercício de vibração de
corpo inteiro nos músculos do assoalho pélvico de indivíduos saudáveis e não saudáveis: uma
revisão narrativa”. No artigo, os autores revelam que os exercícios de vibração de corpo
inteiro (EVCI) melhoram a força e a qualidade de vida (QV) dos músculos do assoalho
pélvico em indivíduos com IU. A praticidade, segurança e eficácia sugerem que o EVCI pode
ser uma alternativa ao treinamento tradicional baseado em exercícios.
Para as mulheres que não conseguem contrair corretamente a musculatura pélvica de forma
voluntária, não sendo elegíveis para o TMAP, o estudo de Mateus-Vasconcelos (2018) buscou
avaliar o efeito da palpação vaginal e estimulação elétrica intravaginal na facilitação da
contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico. Nesse sentido, para essa população, a
palpação vaginal foi a intervenção mais eficaz para facilitar a contração e melhorar a IU em
comparação com as outras intervenções.
Segundo os artigos analisados acima é possível perceber que o TMAP é um método eficaz no
tratamento da IU. Ainda existem divergências a respeito de sua combinação a procedimentos
adjuvantes. Quanto aos efeitos adversos, nenhum estudo relatou ocorrências. Tendo
conhecimento das repercussões na qualidade de vida feminina que a IU pode causar e da
acessibilidade e disponibilidade dos cuidados para continência, aconselha-se que a equipe de
saúde desempenhe um papel mais proativo e empático, identificando os casos para orientá-los
de forma adequada.

CONCLUSÃO:

A IU afeta diretamente a qualidade de vida de inúmeros indivíduos que são portadores dessa
patologia. Como relatado no presente trabalho, essa doença corrobora para impactos danosos
à vida sexual, social, psicológica e física do paciente, em especial das mulheres, que são a
Página | 52
parcela da população mais vulnerável à IU. O presente trabalho buscou realizar uma revisão
integrativa da literatura que abordasse de forma coesa e completa os aspectos associados à IU,
bem como a efetividade da prática regular de exercícios de reforço para a musculatura do
assoalho pélvico. Com isso, concluiu-se que o TMAP pode proporcionar melhora da IU, com
a aumento da qualidade de vida dessas mulheres.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), definiu em 1946 a saúde como um estado completo
do bem-estar físico, social e mental (PEDUZZI; CIAMPONE, 2009). Nesse sentido, a busca
pela saúde da mulher está diretamente associada à busca pela qualidade de vida nesses
diversos âmbitos. Assim, o presente estudo reforçou a importância do TMAP para tratar a IU,
doença que acomete inúmeras mulheres mundialmente e que está conectada nos diversos
âmbitos da definição de saúde.

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estudo transversal. Rev Esc Enferm USP, v. 51, 2017.

Página | 55
Página | 56
Ednara Valeska da Capítulo 4: O Espaço da Palavra como ferramenta de
escuta afetiva na Atenção Primária à Saúde por uma
Silva1 equipe de Residentes Multiprofissionais em Saúde
Flávia Alves da
Silva2 1 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN)

Talita Oliveira da 2 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN)

Silva³ 3 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN)

Palavras-chave: Atenção Primária; Saúde Mental; Grupo Comunitário.

INTRODUÇÃO

Antes de falar sobre a experiência da criação de um grupo na Atenção Básica, se faz

necessário mencionar que a atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) é dividida em
três níveis de complexidade, os quais se denominam Atenção Primária ou Atenção Básica e a
Atenção de Média e a de Alta Complexidade. A experiência deste trabalho se encontra na
Atenção Primária, que é o primeiro ponto de atenção, a porta de entrada dos usuários no SUS,
e que tem como objetivo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, de
forma a desenvolver uma atenção integral que impacte na autonomia das pessoas e
coletividades (BRASIL, 2013; OLIVEIRA et al., 2009).
A Atenção Básica (AB) é porta de entrada também para pessoas que demandem cuidado em
saúde mental. Na AB, as ações são desenvolvidas por território, onde as equipes de
profissionais da saúde estão inseridas nestes territórios e têm a oportunidade de construírem
vínculos com a comunidade, e conhecerem suas histórias de vida. Nesse sentido, é comum
que alguns usuários tenham iniciativa em buscar cuidado em saúde mental nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS’s) e também que Agentes Comunitários de Saúde, ao estarem mais
inseridos na comunidade, perceberem essas demandas, se articulem com demais profissionais
da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2013).
Se faz importante destacar também que as ações em saúde da AB orientam-se pelos princípios
da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade
da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. O
sujeito tem sua individualidade, mas sua inserção sociocultural também se faz relevante
(BRASIL, 2013).

Página | 57
A fim de organizar o cuidado em saúde mental, em 23 de dezembro de 2011, foi publicada a
Portaria N° 3.088, que institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A RAPS é constituída por 7
componentes, dentre os quais estão: atenção básica a saúde, atenção psicossocial
especializada, atenção de urgência e emergência, atenção residencial de caráter transitório,
atenção hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial (BRASIL,
2011).
A RAPS tem por objetivo ampliar o acesso aos cuidados em saúde de que necessita a
população em sofrimento mental, bem como de seus familiares, a todos os pontos de atenção
de maneira articulada e integrada. Tal se dá em uma perspectiva de base comunitária, e de
livre acesso entre os serviços, sob uma ótica humanizada, de acolhimento e escuta, com
continuidade do cuidado e atenção às emergências (BRASIL, 2011).
A Estratégia de Saúde da Família se configura como um dos principais pontos da RAPS,
porque ela está mais perto da comunidade. Além de tudo, fundamenta-se no trabalho em
equipe dos diferentes profissionais que a compõe. Esse olhar multiprofissional favorece o
cuidado de modo mais abrangente promovendo bem-estar físico, mental e social, de maneira
oposta ao enfoque em questões psiquiátricas (AMARANTE e CAMPOS, 2015).
Em relação a importância do trabalho multiprofissional, as Residências Multiprofissionais em
Saúde evidenciam-se como um elemento facilitador desse processo. Instituídas a partir da Lei
11.129 de junho de 2005, as residências multiprofissionais pautam-se nos princípios e
diretrizes do SUS, visando atender às necessidades locais e regionais da população (BRASIL,
2005).
As autoras deste trabalho são integrantes da Residência Multiprofissional em Atenção Básica,
Saúde da Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte e
Prefeitura Municipal de Mossoró. As categorias profissionais desta equipe são: Serviço
Social, Psicologia, Nutrição. Fisioterapia, Odontologia e Enfermagem (GOVERNO DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, 2014).
A Unidade Básica de Saúde (UBS) insere-se como um ponto de atenção da RAPS responsável
por desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos
mentais. Visando promover esse cuidado foi criado em 2020, por iniciativa dos residentes
multiprofissionais, um grupo denominado de Espaço de Palavra na UBS Dr. Lucas Benjamim
em Mossoró-RN. Este surge como ferramenta de baixo custo com o propósito de ser um
espaço que garanta tanto o cuidado aos usuários que estão em situação de adoecimento como
também de prevenção em saúde mental (BRASIL, 2011).
Página | 58
OBJETIVO:

O presente trabalho tem o objetivo de relatar a experiência dos residentes com o grupo de
escuta afetiva Espaço da Palavra. Como objetivos específicos temos: Apresentar as condições
em que surgiu o agrupamento, elucidar os desafios encontrados para sua implementação e as
táticas utilizadas para seu enfrentamento.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Essa é uma pesquisa qualitativa, por partir da noção da construção social das realidades, além
de estar interessada nas perspectivas dos participantes, que no caso são os usuários do SUS
que fazem parte da UBS de referência dos residentes. Seus métodos permitem o entendimento
do processo (FLICK, 2009; FREITAS e PRODANOV, 2013).

Ademais, esta pesquisa consiste em um relato de experiência, ferramenta capaz de apresentar

uma reflexão sobre ações que abordam uma situação vivenciada na esfera profissional, sendo
este relato de interesse da comunidade científica (CAVALCANTE e LIMA, 2012).
Dentro das pesquisas participativas, este relato se trata de uma pesquisa-intervenção, por
possuir caráter interventivo dentro de estruturas micropolíticas em experiências sociais. Essa
modalidade de pesquisa se propõe a construir espaços de problematização coletiva, pensado
para estabelecer relações livres de hierarquias, permitindo o diálogo entre pessoas com o
mesmo objetivo, porém com vivências e saberes distintos, que se correlacionam entre si
(AGUIAR e ROCHA, 2003; MENDES et al., 2016).
O material utilizado como fonte de dados das experiências deste artigo foi um livro de
atividade coletiva. Este livro é específico para o grupo Espaço da Palavra, onde, a cada
encontro, todos os participantes assinam, colocam sua data de nascimento e Cartão SUS e/ou
Cadastro de Pessoa Física (CPF). Esses dados são solicitados para fins de registro e também
para preenchimento da Ficha de Atividade Coletiva do sistema e-SUS.
A Ficha de Atividade Coletiva é utilizada para registrar as ações coletivas realizadas pelas
equipes de acordo com as necessidades do território e dos processos de trabalho tal como
reuniões de equipe. Podem ser registradas ações voltadas para a população, como atividades
de educação em saúde e mobilizações sociais (BRASIL, 2014). Além disso, na mesma página

Página | 59
do livro de atividade coletiva, consta uma breve relatoria do encontro, contendo o que foi
trabalhado, mas sem detalhes e de forma sigilosa.
A forma de divulgação do grupo se dá através de folders, digitais e impressos, contendo as
seguintes informações: nome do coletivo, local, data, horário e palavra do dia.
Figura 1. Folder de divulgação do Espaço da Palavra.

Fonte: figura das autoras, 2020.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Tão logo a equipe de residentes iniciou seu trajeto na UBS, a pandemia do COVID-19
iniciou, afetando significativamente a lógica de atuação da Atenção Básica. As atividades
coletivas como grupos, atendimentos coletivos e salas de espera precisaram ser suspensas por
alguns meses (Rio Grande do Norte, 2020). Com diversas demandas de saúde ainda existindo
e precisando serem deixadas de lado, houve inclusive um grande impacto negativo da
pandemia com relação à saúde mental das pessoas, sejam elas usuários ou profissionais da
saúde.
O isolamento físico e social acabaram por impactar fortemente a sociedade e, quanto maior a
sua duração, maior o impacto na saúde mental da população. Ademais, a redução de
interações sociais também são fatores de risco para transtornos psicológicos (AFONSO,
NABUCO e OLIVEIRA, 2020).

Página | 60
Diante desta realidade, os residentes se organizaram com demais profissionais da ESF, além
de dialogarem com residentes multiprofissionais de outros territórios para pensar possíveis
estratégias de cuidado em saúde mental no contexto de pandemia. A ideia da implantação do
grupo Espaço da Palavra nesta unidade se deu, principalmente, após reunião online com a
idealizadora da prática no município, psicóloga Maria Tereza, e após reuniões para se pensar
formas mais segura a se fazer alguma atividade coletiva para aquele contexto temporal.
Ademais, a grande procura e necessidade dos usuários em realizar acompanhamento
psicológico e significativa prevalência do uso de psicotrópicos na comunidade, tendo isso se
intensificado com a pandemia, foi o combustível para os primeiros passos para a
implementação do Espaço da Palavra. Assim, em julho de 2020 iniciaram as reuniões com
agentes comunitárias de saúde, a fim de apresentar a proposta do grupo e fazer um
levantamento dos usuários que se encaixariam no perfil. Após isso, algumas visitas
domiciliares foram realizadas com o objetivo de apresenta-lo para estes usuários, ouvir suas
demandas e convidar a participar.
O grupo iniciou-se em agosto de 2020 na UBS Dr. Lucas Benjamim, onde os residentes
atuam, se propondo a ser um espaço de escuta, acolhimento e convivência comunitária.
Partiu-se de uma perspectiva emancipadora, participativa e criativa, capaz de contribuir com a
autonomia dos usuários, com relação aos seus direitos e protagonismo na sua trajetória de
saúde e doença (AZEVÊDO, 2009; BRASIL, 2007).
Pensando em um espaço que pudesse garantir mais segurança aos usuários e evitar
aglomerações teve-se a ideia de realizar o grupo em um local ao ar livre. Assim, ele acontece
em um espaço externo na UBS, afastado da entrada da unidade para que seja garantido mais
liberdade aos participantes e o direito ao sigilo de suas informações.
Inicialmente foi planejado tendo como público-alvo usuários em processo de cuidado em
saúde mental, porém, com o transcorrer do tempo, considerando a importância de prevenir
possíveis adoecimentos, o grupo foi ampliado para todos os usuários que queiram participar.
A cada encontro é frisado que a participação de qualquer usuário se dá de forma livre.
A princípio, algumas dificuldades foram encontradas para criação do vínculo tanto entre os
participantes do Espaço Palavra como destes com a equipe. Essa dificuldade expressou-se
pela não adesão dos usuários aos encontros, onde houveram alguns que não puderam
acontecer, pois houve a participação de apenas um sujeito.
Para o fortalecimento e concretização de um grupo, o desenvolvimento de vínculos afetivos é
um dos fenômenos de maior importância. O vínculo e as trocas de experiências mostram
resultados positivos para os usuários, que por vezes podem ser motivados por objetivos em
comum, que no caso do Espaço da Palavra são a socialização e o cuidado em saúde mental
Página | 61
para além das práticas medicamentosas e dos atendimentos individuais. Nessas trocas, os
integrantes acabam conhecendo mais de si e do outro, além de oferecer suporte, criando uma
rede de apoio (THELLEGEN, 1984; PICHON-RIVIÈRE, 2005).
Pensando em um meio que pudesse contribuir com o fortalecimento do vínculo foram
realizadas algumas visitas domiciliares. Durante essas visitas foi possível conhecer de forma
mais aproximada as condições sociais e de saúde dos usuários, através de uma escuta
qualificada. Nas visitas também foi explicada a relevância desta coletividade enquanto um
espaço de cuidado em saúde mental. Na ida ao domicílio temos a oportunidade de entender o
verdadeiro contexto de vida das pessoas, vivenciando esses determinantes presencialmente.
Os profissionais têm a oportunidade de adequar e coordenar os cuidados de acordo com as
possibilidades reais das pessoas (BRASIL, 2020).
Outra estratégia foi a criação de um grupo de Whatsapp, pensado inicialmente para avisar os
dias de encontro. Nele, os usuários também compartilham seu dia a dia, músicas, frases
reflexivas, entre outras. Tem sido um excelente instrumento de comunicação, servindo para
aproximar cada vez mais os membros.
Uma parte do planejamento das atividades ocorre juntamente com os integrantes, pois a cada
reunião eles sugerem uma palavra geradora para a próxima edição. Algumas das palavras
escolhidas foram: confiança, cuidado, esperança, gratidão, limite, medo e recomeço. A partir
da palavra sugerida são pensadas práticas que envolvam o tema. São utilizadas músicas,
poemas, textos e dinâmicas como técnicas participativas que envolvam o coletivo de forma a
reinventar as formas de cuidado e incentivar cada vez mais a interação dos sujeitos.
Para ser trabalhada a palavra Gratidão foi lido um poema para reflexão e, em seguida
apresentado o “Pote da Gratidão”. Nesse pote eram colocados papéis que cada pessoa escrevia
um motivo por qual eram gratas, após isso houve o sorteio de alguns e lidos para promover a
discussão de forma coletiva.
Durante a temática do setembro amarelo, se construiu coletivamente um poema que foi
transformado em cartaz e afixado na UBS. Em outro encontro, mandalas com diferentes
palavras foram penduradas em uma árvore sob a qual as reuniões aconteciam e cada
participante escolheu uma mandala e, quem assim desejou, expressou os sentimentos
evocados.
Uma das técnicas mais utilizadas é a de relaxamento e a de imaginação guiada, que
proporciona bem-estar, alívio de sintomas físicos e mentais e diminuição de indícios de um
quadro de adoecimento psicológico. Essas terapias mente-corpo contribuem para o alívio de
sintomas como os de estresse e ansiedade. Por ter efeito de profundo estado de relaxamento, a
cada desenvolvimento da prática, os usuários se tornam cada vez mais capazes de controlar
Página | 62
seu próprio nível de relaxamento, realizando essa técnica inclusive em suas casas (TONETI et
al., 2019).
Algumas dinâmicas são empregadas para favorecer a expressão de sentimentos e experiências
de cada membro, de acordo com a palavra de cada encontro. Também há o incentivo à prática
de exercício físico, onde convidamos em alguns encontros a participação da fisioterapeuta da
equipe. Nestes são realizadas algumas atividades que movimentam o corpo como
alongamentos e aquecimentos. Existem muitos estudos que citam o benefício da atividade
física para a prevenção de agravos em saúde mental. Entre estes benefícios estão elevação do
estado de humor, interação social, administração do estresse, entre outros (ROEDER, 1999).
Nesse espaço, as pessoas são livres para falarem sobre si e também contribuírem de alguma
forma, na vida de seus colegas, seja através de conselho ou outras formas de apoio. Por
abordarem temas sensíveis e pessoais aos participantes, o grupo tem a preocupação em ser um
espaço sigiloso, não devendo ser levado para o exterior o que é trabalhado internamente. A
cada círculo esse combinado é frisado, devido a sua importância e também à inserção de
novos membros.
Outro aspecto a ser ressaltado em relação ao grupo, é o de sua enorme contribuição neste
período onde as pessoas precisam se isolar socialmente, bem como para aquelas que perderam
seus entes queridos e suas companhias diárias, pois percebem, durante os encontros de
frequência quinzenal, um lugar de escuta e acolhimento, o que, por sua vez, tem favorecido o
estabelecimento e fortalecimento de vínculos, os quais vêm sendo consolidados ao longo de
quase um ano, entre os comunitários e destes com a equipe de residentes na Unidade Básica
de Saúde.

CONCLUSÃO:

O grupo Espaço da Palavra vem se mostrando como uma importante ferramenta de cuidado,
tendo em vista a enorme demanda de saúde mental no território. Para ele, os usuários são
encaminhados pelos profissionais, convidados por outros comunitários ou começam a
participar espontaneamente. Isso é significativo porque contribui para a diminuição da
necessidade de atendimentos individuais, os quais têm gerado longa lista de espera devido ao
grande número de encaminhamentos e procura.
Outra dimensão importante é a participação social e protagonismo dos sujeitos nos seus
processos de cuidado. Todos podem dar suas contribuições, sugerindo palavras e

Página | 63
compartilhando experiências. Algumas vezes apenas ouvindo e refletindo sobre o que se é
ouvido, e assim sendo ajudados.
Também tem sido crucial no sentido de amparar as pessoas durante a pandemia da COVID-
19, dado que esse período colaborou de modo considerável para a piora das condições
mentais, seja pelo impacto do isolamento social ou em decorrência de outras razões como o
medo da contaminação, o desgaste das relações sociais, a piora nas condições de vida e o luto.
Em suma, nesse momento atípico e de tantas incertezas, o fortalecimento dessas estratégias
tem contribuído singularmente para se ampliar e reinventar a atenção e os processos de
cuidado, bem como tem mostrado seu vasto potencial no enfrentamento dos impactos
ocasionados pela pandemia.

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Página | 66
Página | 67
Pedro Henrique Mendonça Mariano1 Capítulo 5 - Redução Da Glicemia Pela Prescrição
Lina Gabriele De Souza Oliveira1
Amanda Ila de Oliveira Peres 1 De Exercício Para Pacientes Com Diabetes
Andressa Brito Cozac ¹ Mellitus Tipo 2: Revisão De Literatura
Giovana Franco Samora¹
Isabela Eugênia Araújo Moraes1 1 filiação autores: Centro Universitário IMEPAC Araguari (IMEPAC)
José Marcus Vinícius de Athayde²
2 filiação autores: Centro Universitário IMEPAC Itumbiara (IMEPAC)
Leon bamolie Condorcet Tocantins¹

Glucose reduction, Diabetes mellitus; Physical exercise.

INTRODUÇÃO

O termo diabetes deriva de uma palavra grega com o significado de “passando por”, e
mellitus é a palavra latina que tem o significado de “mel” ou “doce” (PORTH, 2002).
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença endócrina caracterizada por um grupo de desordens
metabólicas, incluindo elevada glicemia de jejum (hiperglicemia) e elevação das
concentrações de glicose sanguínea pós-prandial, devido a uma menor sensibilidade insulínica
em seus tecidos alvo e/ou por reduzida secreção de insulina (ADA. 2005).
De acordo com a American Diabetes Association, existem 4 classificações de DM: tipo 1 ou
insulino-dependente (DM1); tipo 2 ou não insulino-dependente (DM2); gestacional; e
secundário a outras patologias. Para esse estudo, será considerado a DM2 apesar de a
principal característica de todas as DM é a manutenção da glicemia acima dos valores de
referência (ADA. 2005).
O percurso da DM2 pode acarretar no desenvolvimento de neuropatias autonômicas e
periféricas, retinopatias, doenças cardiovasculares, nefropatias, doença vascular periférica,
aterosclerose, doença cerebrovascular, hipertensão, susceptibilidade a infecções e doenças
periodontais (ARSA, et al. 2009).
O diabetes mellitus é considerado uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de
insulina e ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente suas funções e efeitos.
Caracterizada pela hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo de carboidratos,
lipídeos e proteínas, está intimamente associada às complicações crônicas e falência de vários
órgãos, mais especificamente os olhos, rins, nervos e vasos sanguíneos periféricos e
frequentemente vem acompanhada de outras patologias como hipertensão arterial,
dislipidemia e disfunção endotelial. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003)

Página | 68
Os pacientes com hábitos de sedentarismo, obesidade, estresse e traços hereditários tem uma
predisposição ao DM2, ratificando assim a etiologia multifatorial da diabetes. Em sua
maioria, não existe cura para o diabetes mellitus e pode ser agravada em função de uma
alimentação pobre em fibras, rica em gordura saturada e carboidratos.
O tratamento de DM2 é complexo e demanda conhecimento aprofundado a respeito da
patologia, além de uma série de medicamentos variados que estão presentes no cenário
brasileiro e do tratamento do paciente sempre ser individualizado, o controle do DM2 pode
ser feito por meio da associação de uma dieta alimentar adequada de baixo índice glicêmico e
prática de exercício físico, associado ou não ao tratamento medicamentoso.
A prática de exercício físico está associada à quebra de ácidos graxos no organismo para uso
de fonte de energia, e vale salientar que resistência à insulina e a maior produção de glicose
em pessoas obesas e portadoras de diabetes mellitus do tipo 2, ocorra pelo aumento da
concentração de ácidos graxos livres. O ligeiro aumento de insulina pode levar a ativação da
lipase das células adiposas e consequentemente ao aumento de concentração de ácidos graxos
livres na corrente sanguínea.
Os presentes estudos apresentados nessa revisão de literatura têm demonstrado que o
exercício físico resulta em melhoras significativas para os portadores de DM2, como a
redução da glicemia após a realização de exercício, redução da glicemia de jejum, da
hemoglobina glicada (HbA1c), bem como melhora da função vascular.

OBJETIVO:

O objetivo do estudo é analisar e descrever os impactos do exercício físico na glicemia de

pacientes com diabetes mellitus tipo 2, abordando aspectos como fisiologia do exercício
integrado à diabetes mellitus tipo 2, alteração na qualidade de vida e saúde da comunidade.
Além disso, apresentar uma revisão de literatura assegurando a importância e os benefícios
dessa mudança de estilo de vida para os pacientes.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Bases de dados

As buscas foram realizadas em três bases de dados bibliográficas — Scholar Google, PubMed
e LILACS. Ao finalizar as pesquisas em cada base, as referências duplicadas foram excluídas.

Limite de Tempo
Página | 69
Foram selecionados artigos publicados entre 2015 e 2021 (incluindo aqueles disponíveis
online em 2021 que poderiam ser publicados em 2022)

Idiomas
Foram selecionados artigos escritos em inglês e português.

Descritores

Foi utilizado o processo de busca através de vocabulário controlado através de descritores e

operadores booleanos “and” e “or”. Com essa estratégia, houve uma recuperação de
referências específicas, garantindo a detecção da maioria dos trabalhos publicados dentro dos
critérios pré-estabelecidos.
Os descritores utilizados foram “type 2 diabetes mellitus”, “physical exercise” e “glucose
reduction” foram combinados com as associações e operador “and”. Como não foi objetivo
da presente revisão avaliar os impactos em situações de diabetes mellitus tipo 1, esses termos
não foram incluídos na busca.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Foram incluídos todos os artigos originais indexados no período entre primeiro de janeiro de
2015 e 03 de setembro de 2021, com delineamento experimental (ensaios clínicos,
randomizados ou não) ou observacional (estudos de caso-controle, estudos de coorte e estudos
antes e depois). Artigos que analisaram estudos observacionais com análise transversal,
estudos de fase I ou II e estudos realizados em pacientes em gestação foram excluídos.

Processo de seleção e de análise dos artigos

A Figura 1 mostra o processo de seleção dos artigos em suas diferentes etapas e o respectivo
número de artigos recuperados em cada uma. As referências captadas foram incluídas em uma
biblioteca única no programa Zotero. Dois estudantes de medicina foram responsáveis pela
seleção e leitura na íntegra dos artigos selecionados; após a seleção, foi criada uma biblioteca
na qual constavam todas as referências selecionadas e os respectivos artigos completos em
formato pdf. Foram incluídos, na presente revisão, 20 artigos originais (Figura 1).

Página | 70
Figura 1- Fluxograma do processo de seleção dos artigos pesquisados. O número de artigos em cada
etapa está indicado em cada etapa.

Fonte: Autoria Própria

DISCUSSÃO E RESULTADOS:
Epidemiologia
Hoje, existem 463 milhões de adultos com diabetes em todo o mundo. A prevalência global
de diabetes atingiu 9,3%, com mais da metade (50,1%) dos adultos não diagnosticados, com o
diabetes tipo 2 sendo responsável por cerca de 90% de todas as pessoas com diabetes. (ADA,
2019)
Estes resultados demonstra a importância do tratamento e prescrição de mudanças de hábito
de vida na atualidade e maior impacto ainda em alguns anos. As evidências sugerem que o
diabetes tipo 2, muitas vezes, pode ser prevenido, enquanto o diagnóstico precoce e o acesso a
cuidados adequados para todos os tipos de diabetes podem evitar ou retardar complicações em
pessoas que vivem com a doença.
Além disso, a previsão é que o número total de pessoas com diabetes aumente para 578
milhões em 2030 e para 700 milhões em 2045, 374 milhões de adultos têm intolerância à
glicose, colocando-os em alto risco de desenvolver diabetes tipo 2. O diabetes foi responsável
por cerca de US $ 760 bilhões em gastos com saúde em 2019. O diabetes está entre as 10
principais causas de morte, com quase metade ocorrendo em pessoas com menos de 60 anos e
um em cada seis nascidos vivos é afetado por hiperglicemia na gravidez. (ADA, 2019)
Página | 71
Classificação

DM 1 é responsável por cerca de 5% a 10% de todos os casos de DM, sendo subdividido em

tipo 1A, tipo 1 B e Latent Autoimmune Diabetes of the Adult (LADA). De modo geral, o DM
tipo 1 inicia antes dos 30 anos de idade, mas pode acometer indivíduos em qualquer faixa
etária. Existe uma destruição das células β pancreáticas e seu tratamento exige o uso de
insulina para impedir a cetoacidose diabética3. No DM tipo 1A, a destruição das células β é
de etiologia autoimune (90% dos casos) e no 1B não tem causa conhecida (idiopático). O DM
tipo LADA é um DM do tipo 1 onde também existe uma destruição autoimune das células β,
mas ela é muito mais lenta e acontece em indivíduos mais velhos (acima de 30 anos). O
fenótipo é peculiar, pois os pacientes não são obesos, têm diagnóstico de DM numa idade
compatível com diagnóstico de DM tipo 2, têm sua doença inicialmente controlada com
agentes orais, mas apresentam sinais de progressiva perda de função da célula β9 e
eventualmente necessitam de insulina, por definição, após pelo menos seis meses após o
diagnóstico do DM. O DM tipo 1B foi descrito inicialmente em africanos e asiáticos. No
entanto, essa forma vem sendo mais detalhadamente avaliada e descrita em outras populações,
surgindo uma nomenclatura nova de "DM com tendência à cetose", em inglês, o "ketosis-
prone DM". Seria um tipo de DM intermediário aos tipos 1 e 2. Esses casos seriam distintos
do LADA por apresentarem-se já inicialmente na forma de cetoacidose, enquanto o LADA,
por definição, necessita de insulina após seis meses do diagnóstico. Uma observação adicional
descreve a presença de anticorpos em crianças e adolescentes inicialmente não dependentes
de insulina, com perfil de DM tipo 2. Nesses casos, seguindo a terminologia do LADA para
adultos, seria classificado como "LADY" (Latent Autoimmune Diabetes in Youth), mas ainda
é necessário um período maior de observação para definir a evolução desses casos e a
nomenclatura não é oficial (REINEHR, 2006).
O DM tipo 2 é responsável por mais de 90% dos casos de DM, não tem componente
autoimune, acontece em geral após os 30 anos, em indivíduos com história familiar positiva.
O tratamento em geral envolve dieta e agentes hipoglicemiantes orais, sem necessidade do
uso de insulina, que, se necessário, deve ocorrer pelo menos cinco anos após o diagnóstico
para configurar que não há dependência como no DM (SKYLER, 2009).
Na categoria "outros tipos de DM", destaca-se o Maturity Onset Diabetes of the Young
(MODY), um subtipo que acomete indivíduos abaixo dos 25 anos, não obesos, sendo
caracterizado por defeito na secreção de insulina, mas sem provocar dependência da mesma.
Apresenta herança autossômica dominante, envolvendo, portanto, várias gerações de uma
Página | 72
mesma família. Existem seis subtipos de MODY, classificados de acordo com a mutação
genética identificada: MODY 1 (mutação no gene do fator de transcrição hepático HNF-4α);
MODY 2 (mutação no gene da glicoquinase); MODY 3 (mutação do HNF-1α); MODY 4
(mutação no insulin promoter factor -IPF); MODY 5 (HNF-1β) e MODY 6 (mutação no
Neuro D1). Os tipos mais comuns são os MODYs 2 e 3, sendo os demais bastante raros.
(CAMPAGNOLO. 2005).
Ao contrário do MODY, que representa tipicamente um padrão de DM monogênico, o DM
tipo 2 tem herança poligênica, ainda não completamente definida. A patogênese do DM tipo 2
é complexa e envolve a interação entre a genética e fatores ambientais, entre esses
especialmente a obesidade proveniente do sedentarismo e ingestão alimentar excessiva. Em
relação à genética do DM 2, alguns genes têm sido confirmados, como os genes da calpaína-
10, PPARγ2 e Kir6.2, especialmente se combinados, mas ainda é necessário avançar-se mais
na elucidação do papel desses e de outros genes. O DM tipo 1, mesmo dentro do subtipo
autoimune tipo 1A, é também uma doença heterogênea e vários padrões de herança
monogênica (associados à poliendocrinopatia autoimune) já foram definidos. No entanto, a
maioria dos genes que promovem a suscetibilidade genética no tipo 1 ainda têm de ser
identificados (MARASCHIN, et al. 2010).

Fisiopatologia
O diabete tipo 2 é uma doença metabólica complexa caracterizada por uma diminuição da
secreção pancreática de insulina e uma diminuição da ação da insulina ou resistência à
insulina nos órgãos periféricos (FORD, 2002), resultando em hiperglicemia e glicotoxicidade.
Esta última é responsável por um estresse oxidativo crônico ao nível tecidual, tendo um
importante papel na gênese das complicações crônicas da diabetes. (POITOUT, 2002).
Embora, por vezes, seja difícil caracterizar qual dos mecanismos fisiopatológicos predomina
em um determinado paciente, a característica principal do diabete tipo 2 é a resistência
periférica. A resistência à insulina é inicialmente observada no tecido muscular, onde a
concentração crescente de insulina é necessária para permitir a captação de glicose pelo
miócito. A resistência à insulina é influenciada tanto por fatores adquiridos (obesidade,
inatividade física) como por fatores genéticos. Frequentemente ocorre uma associação de
outras condições como aterosclerose, dislipidemia (elevação da concentração de LDL e
triglicérides e redução da concentração de HDL), hipertensão arterial e obesidade abdominal.
Pacientes com essa constelação de sintomas são rotulados como portadores de síndrome
plurimetabólica (MARCONDE, 2003).

Página | 73
Benefícios do exercício físico no tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Hoje, existe diversas maneiras de apresentação de dados tanto numéricos quanto linguísticos.
Diante disso a utilização de tabelas remete diversos benefícios como conservar e restringir a
perda de dados, maior especificidade e, além disso, fornece uma melhor análise dos dados que
já que se encontram agrupados por ordem permitindo realizar comparações e conclusões.
O presente artigo apresenta a Tabela 1 para demonstrar os benefícios do exercício físico no
tratamento e seguimento do paciente com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Dessa
forma, a Tabela 1, a seguir, faz em síntese o resultado e discussões que os autores de seus
respectivos artigos realizaram durante sua pesquisa.

Tabela 1: Análise dos resultados dos artigos

O exercício e a perda de peso são eficazes

na prevenção do diabetes mellitus tipo 2
A lifestyle program of exercise and weight (DM2). Exercícios e perda de peso podem
loss is effective in preventing and treating colocar o DM2 em remissão se aplicados
type 2 diabetes mellitus: Why are logo após o diagnóstico. Os programas de
programs not more available? prevenção da diabetes não estão
prontamente disponíveis no ambiente
clínico.

Um programa de educação em diabetes

Diabetes education program with com ênfase em exercícios físicos
emphasis on physical exercise in subjects supervisionados melhorou os
with type 2 diabetes: a community-based triglicerídeos e o controle glicêmico em
quasi-experimental study. indivíduos com DM2.

Entre adultos com diabetes tipo 2

diagnosticado há menos de 10 anos, uma
intervenção no estilo de vida em
comparação com o tratamento padrão
resultou em uma mudança no controle
Effect of an Intensive Lifestyle glicêmico que não atingiu o critério de
Intervention on Glycemic Control in equivalência, mas foi em uma direção

Página | 74
Patients With Type 2 Diabetes: A consistente com o benefício.
Randomized Clinical Trial. Mais pesquisas são necessárias para
avaliar a superioridade, bem como a
generalização e durabilidade dos
resultados.
Apesar das mudanças modestas na
adiposidade, as intervenções de
modificação do estilo de vida em
populações de alto risco do sul da Ásia
resultaram em uma redução relativa de
35% clinicamente importante na
Effects of dietary and physical activity incidência de diabetes, consistente entre
interventions on the risk of type 2 diabetes os subgrupos. Se implementadas em
in South Asians: meta-analysis of grande escala, as intervenções de
individual participant data from modificação do estilo de vida em
randomised controlled trials. populações de alto risco do sul da Ásia na
Europa reduziriam a incidência de
diabetes nessas populações.

Este ensaio clínico cego, randomizado e

controlado descobriu que não houve
diferença significativa nas intervenções,
em curto prazo, para seus efeitos no
Effects of fitness qigong and tai chi on controle do diabetes. Isso pode ser devido
middle-aged and elderly patients with type a uma série de fatores e limitações que
2 diabetes mellitus. levaram ao possível estudo de baixo
poder, como amostra pequena, curta
duração, exercícios domiciliares não
guiados, intensidade da prática ou
acompanhamento.

Página | 75

Exercise and Type 2 Diabetes.
O exercício melhora o controle da glicose
no sangue no diabetes tipo 2, reduz os
fatores de risco cardiovascular e regula o
peso corporal, reduzindo a porcentagem
de gordura corporal e aumentando a massa
magra

Os resultados demonstram que diversas

formas de exercício, combinadas com
jejum / abstinência alimentar, restrição
calórica, miméticos endógenos, como
Exercise, fasting, and mimetics: toward hormônios da tireoide, ou suplementos
beneficial combinations? alimentares como o resveratrol, podem
desencadear efeitos metabólicos
sinérgicos que, além de melhorar o
desempenho muscular, melhoram o
metabolismo de todo o corpo e o controle
glicêmico.

Feasibility of yoga as a complementary A intervenção de ioga foi altamente viável

therapy for patients with type 2 diabetes: e aceitável, e produziu melhorias na
The Healthy Active and in Control glicose sanguínea e nas medidas
(HA1C) study. psicossociais de controle do diabetes.

O treinamento de exercício do tipo

endurance no estado de jejum não difere
em sua eficácia para reduzir as
concentrações de lipoproteína de alta
Impact of Exercise-Nutritional State densidade ou seu risco de hipoglicemia
Interactions in Patients with Type 2 em pacientes do sexo masculino com tipo
Diabetes. 2 diabetes. A HbA1c parece melhorar
mais com exercícios realizados no estado
pós-prandial em comparação com o estado

Página | 76
 pós-absortivo.

A dieta e a atividade física são de

importância fundamental no controle do
James Lind Alliance research priorities: diabetes tipo 2, e a atenção a elas melhora
should diet and exercise be used as an o controle glicêmico e o risco de doenças
alternative to drugs for the management of cardiovasculares, mas ainda não se sabe se
type 2 diabetes or alongside them? as mudanças de estilo de vida mantidas
fornecem uma alternativa à terapia
medicamentosa em longo prazo.

Physical activity and change in fasting A análise demonstra que aumentos

glucose and HbA1c: a quantitative meta- moderados na atividade física estão
analysis of randomized trials. associados a reduções significativas na
glicemia de jejum e HbA1c.

Concluí-se que a DM2 é evitável pela

mudança do estilo de vida e a redução do
risco é sustentada por muitos anos após a
intervenção ativa (alta certeza de
Prevention of Type 2 Diabetes by evidências).
Lifestyle Changes: A Systematic Review Mudanças na dieta saudável com base nas
and Meta-Analysis. recomendações atuais e no padrão
alimentar mediterrâneo podem ser
recomendadas para a prevenção a longo
prazo do diabetes.

As intervenções no estilo de vida são

eficazes na redução do peso corporal e nos
The Effectiveness and Cost of Lifestyle resultados relacionados à glicose. As
Interventions Including Nutrition intervenções realizadas por nutricionistas,
Education for Diabetes Prevention: A em comparação com as realizadas por

Página | 77
Systematic Review and Meta-Analysis. outra equipe, alcançaram maior redução
de peso.
Nenhuma tendência consistente foi
identificada em diferentes canais de
entrega.

A incidência cumulativa de diabetes é

drasticamente reduzida nos grupos de
intervenção em comparação com os
The Effectiveness of Lifestyle Adaptation grupos de controle (tratamento padrão).
for the Prevention of Prediabetes in Além disso, o controle glicêmico
Adults: A Systematic Review. melhorou em curto prazo, com muitos
participantes revertendo para
normoglicemia.

A intervenção de ativação do paciente

The effectiveness of patient activation mostrou um efeito positivo significativo
intervention on type 2 diabetes mellitus no controle glicêmico do DM2,
glycemic control and self-management particularmente atividade física, dieta
behaviors: A systematic review of RCTs. saudável, cuidados com os pés e
automonitoramento da glicose no sangue.

O HIIT parece ser eficaz na melhoria da

saúde metabólica, particularmente
The effects of high-intensity interval naqueles em risco de ou com diabetes tipo
training on glucose regulation and insulin 2. Ensaios clínicos randomizados maiores
resistance: a meta-analysis. de duração mais longa do que aqueles
incluídos nesta meta-análise são
necessários para confirmar esses
resultados.

Página | 78
 O exercício físico em pessoas com
diabetes mellitus tipo 2 contribui para a
redução do peso corporal, melhora a
Efectos benéficos del ejercicio físico en sensibilidade à insulina e o controle
las personas con diabetes mellitus tipo 2 metabólico (glicêmico e lipídico),
contribuindo assim para a diminuição do
risco cardiovascular.
Exercício físico de moderada intensidade O programa de exercício físico de
contribui para o controle de parâmetros moderada intensidade foi capaz de
glicêmicos e clearance de creatinina em promover melhor controle glicêmico e
pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 contribuir para a redução discreta do
clearance de creatinina, sendo este
associado a patologias renais que,
comumente, acomete essa população

A combinação de programas de dieta e

La combinación de dieta y programas de promoção de atividade física são eficazes
promoción de la actividad física na redução da incidência de diabetes e na
intensivos son más efectivos que los melhora dos fatores de risco
cuidados habituales para prevenir la cardiometabólico em indivíduos com
diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo maior risco. Os programas mais intensivos
apresentaram melhores resultados.

Moderate/high resistance exercise is better O estudo conclui que houve uma redução
to reduce blood glucose and blood glicêmica pela redução da resistência
pressure in middle-aged diabetic subjects insulina devido à rotina de exercícios de
alta e moderada resistência.

Fonte: Autoria Própria

CONCLUSÃO:
Vários estudos já provaram que a diabetes mellitus tipo 2 já é uma epidemia, e que o exercício
físico é uma forma de tratamento, porém o exercício físico e a mudança de hábito de vida são

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benéficos de maneiras multifatoriais e isso explica o sucesso de academias em todo o Brasil e
o Mundo.
A única forma eficiente de se prevenir o diabetes é a atividade física regular visando manter
um equilíbrio metabólico com manutenção do peso corporal. A dieta e o tratamento
medicamentoso compõem o esquema terapêutico atual. O que se observa é que as pessoas
estão cientes da importância da atividade física, no entanto a permanência da regularidade no
exercício físico não progride
Felizmente, vimos nos últimos anos, os hábitos de vida saudáveis serem incorporados na
sociedade como um padrão desejado, porém difícil. O mundo digital e seus personagens estão
concretizando rotinas indicadas para manutenção e prolongamento da vida. Porém, essa onda
de vida saudável ela possui efeito em classe sociais mais elevadas e em seu público
predominantemente jovem. Isso pode trazer um futuro mais saudável, mas é necessário
ampliação de faixa etária e renda.
A renda dos pacientes também é um fator decisivo no momento da alimentação, e isso
restringe muito com a população de menor poder aquisitivo devido ao valor dos alimentos a
serem indicados e a quantidade.
Apesar de dificuldades, é possível estabelecer uma melhor qualidade de vida para pacientes
diabéticos, diminuindo carga de medicamento com o simples ato da atividade física. Sabe-se
que a adesão do tratamento é advinda de maneira particular de cada paciente, porém com a
apresentação de evidências e a conscientização desse público o engajamento se torna bem
expressivo.
Como foi visto, a atividade física no diabético requer alguns cuidados principalmente na
prevenção da hipoglicemia. É sabido que, à medida que se exercita há tendência a se
metabolizar mais rapidamente a glicose, o que reduz em até 30% a necessidade de
medicamentos.
Portanto, é visto que os artigos relacionados diante da metodologia aplicada corroboram e
ratificam a importância da prescrição de exercício físico no controle e redução glicêmica de
diabetes mellitus tipo 2. Esses fatos nos colocam diante de uma responsabilidade fundamental
na orientação correta do exercício no diabético. Como todo aluno que inicia um programa de
atividade física, torna-se necessário uma avaliação médica e da aptidão física, visando
prescrição adequada e coerente conforme as suas necessidades, além da prevenção de
situações desagradáveis e constrangedoras como lipotimia e síncope.

REFERÊNCIAS:

Página | 80
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Natalia Lanza Bagno1 Capítulo 6 - Sífilis Adquirida: Uma Análise dos
Amanda de Paula Martins1 Fatores de Risco no Brasil
Ana Cristina Ferreira
Salum1
Daniella Flavia Alvarenga 1 Discente - Medicina Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais
Gonçalves1
João Vitor Amorim Barros1
2 Docente - Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais
Nilo Garoci Alves2

Palavras chaves: "Fatores de risco", "Sífilis na adolescência", "Sífilis adquirida"

INTRODUÇÃO

Define-se Sífilis como a infecção sexualmente transmissível (IST) causada pelo agente
bacteriano Treponema pallidum e é classificada em dois tipos: congênita e adquirida. O
contágio da doença pode ocorrer por meio da transmissão intra uterina (forma congênita),
como também, por meio do contato sexual, da transfusão sanguínea e do compartilhamento de
objetos contaminados (forma adquirida). Essa infecção apresenta três etapas de manifestações
clínicas (primária, secundária e terciária) e um período de latência. Seu diagnóstico é
realizado por meio de uma correlação de sintomas observados e resultados de testes
laboratoriais sorológicos. O tratamento baseia-se em uma propedêutica diferente específica
para os sintomas de cada fase e pode ser encontrado no Sistema Único de Saúde (SUS)
(SANTOS et al, 2017; LARA, 2021).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), essa doença é considerada de alta
prevalência, podendo ser comparada às taxas das epidemias de Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (AIDS). Após 2010, quando a notificação de contágio tornou-se compulsória, foi
possível observar um aumento na taxa de incidência de 2,0 para 58,1 casos a cada 100.000
habitantes, o que alterou a curva epidemiológica do Brasil e enfatizou a importância de se
estudar os fatores que justifiquem essa mudança. Embora a sífilis seja uma doença presente
em todas as classes sociais e gêneros, nota-se que, no país, ela está relacionada a diversos
fatores socioeconômicos. Dessa forma, observa-se que a doença é mais presente em grupos
sociais do público feminino e em grupos que apresentam menor escolaridade (SANTOS et al,
2017; CARVALHO & ARAÚJO, 2020; COSTA et al, 2011).
Ressalta-se que os adolescentes, por estarem desenvolvendo seu comportamento sexual, são
identificados como um grupo de risco para as ISTs, como por exemplo, a Sífilis. Entre os
fatores mais comumente associados a essa faixa etária encontra-se: o início precoce da vida

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sexual, a baixa escolaridade, a negligência a respeito dos riscos, o uso pouco frequente de
preservativos, a multiplicidade de parceiros e, ainda, o uso de álcool e de drogas ilícitas.
Todos esses fatores de exposição indicam esse grupo como um relevante desafio para a Saúde
Pública brasileira (CALDANA et al, 2021; COSTA et al, 2011).
Dentro de todos os aspectos observados referentes ao aumento da curva, enfatiza-se que o
comportamento de risco apresentado pelos adolescentes está mais diretamente relacionado
com a negligência da prevenção do que com a desinformação (COSTA et al, 2011).
Em relação aos fatores sociais associados às mulheres, destaca-se que normas culturais
estabelecem, muitas vezes, esse grupo como subordinado à figura masculina, de modo que os
homens se tornam os responsáveis pela prevenção e pela tomada de decisão na vida conjugal.
Assim, observa-se a criação de barreiras para o debate desse tema e a necessidade de se
combater os tabus relacionados a ele (COSTA et al, 2011).

OBJETIVO:

Revisar artigos literários com abordagem dos fatores de riscos que justificam o aumento da
curva de sífilis adquirida no Brasil nos últimos anos.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Trata-se de uma revisão literária a partir de artigos científicos, retirados das bases de dados
PubMed e Scielo, publicados, nas línguas português e inglês. Os descritores aplicados foram
“sífilis adquirida”; “sífilis na adolescência”; “infecções sexualmente transmissíveis”;
“syphilis”, “STI”. Foram selecionados previamente 47 artigos a partir das palavras-chave
pesquisadas. Após a análise dos documentos, 22 artigos e sites tiveram temática mais
relevante para o tema, contendo enfoque voltado especificamente para os fatores de risco para
sífilis adquirida e para os motivos socioeconômicos causadores desses fatores, sendo assim
incluídos neste estudo.
Ressalta-se que em 2010 foi aprovada a portaria que torna a notificação da sífilis adquirida
obrigatória, de forma que os dados apresentados no trabalho foram obtidos a partir do
intervalo de tempo de 2010 a Julho de 2021. Foram utilizados, também, artigos com
abordagem antropológica datados a partir de 2007, retirados das mesmas bases de dados.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

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A Sífilis, classificada como uma IST, apresentou um aumento significativo de casos ao longo
dos anos no Brasil. Com isso foi observado a importância de analisar os fatores de risco e de
exposição que contribuem para a transmissão da doença na população brasileira. O
crescimento da curva epidemiológica se dá, principalmente, em função da vulnerabilidade
social. Dessa forma, visto que o Brasil é um país que se encontra entre os 12 países com
maior desigualdade do mundo, é claro observar que essa vulnerabilidade está inserida no
cotidiano de um número significativo de brasileiros. A vulnerabilidade social definida como
insatisfação das noções de necessidades básicas, pobreza multidimensional e baixo índice de
desenvolvimento humano, está inserida no contexto de sífilis à medida que proporciona o
principal fator de risco, o baixo índice de poder aquisitivo, para a ocorrência da doença.
(SIMÕES et al., 2019; FERNANDES & ACCORSSI, 2013).
Por sua vez, a menor taxa de poder aquisitivo presente no país associa-se ao baixo índice de
escolaridade e consequente carência de educação sexual. Isso se dá em virtude da função
atribuída ao ambiente escolar de prover esse conhecimento aos alunos e à precariedade do
ensino público brasileiro, o qual evidencia que essas instituições não garantem direitos
básicos, como a habilidade para ler e escrever. (PATTO, 2007)
Ademais, a significativa exposição de pessoas, sobretudo de mulheres, aos fatores de risco
para a sífilis adquirida provém do início precoce da vida sexual, da negligência no uso de
preservativo e da multiplicidade de parceiros. É importante, também, ressaltar que a baixa
tendência de procura dos homens pelos serviços de saúde e a recusa majoritária de tratamento
por parte desse grupo em caso de infecção garantem o aumento da ocorrência de sífilis
adquirida entre as mulheres. Em adição a isso, a falta de empoderamento feminino e a
submissão cultural da mulher ao parceiro colaboram para o agravamento desse cenário
(SILVA et al, 2012; SILVA & VARGENS, 2009).

Baixa escolaridade

A escolaridade desempenha um protagonismo na democratização do conhecimento acerca das

medidas preventivas contra ISTs. Dessa forma, o déficit notório nesta área promove um
aumento do risco de transmissão da sífilis. Sendo assim, em populações carentes de educação,
torna-se evidente a potencialização da incidência de sífilis adquirida. A falta de conhecimento
acerca dos cuidados necessários nas relações sexuais culmina em situações preocupantes para
o cenário brasileiro atual de saúde. (BARBOSA et al., 2017; SOUZA & RODRIGUES &
GOMES, 2018).

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Sob essa ótica, é indubitável a influência negativa que o baixo nível de escolaridade exerce no
início precoce da vida sexual e, por conseguinte, no crescimento do índice de casos de sífilis
adquirida. Nota-se que os adolescentes que abandonam ou que têm vínculos frágeis com as
instituições de ensino apresentam uma tendência de começar a vida sexual ativa
precocemente, como afirmado na pesquisa realizada na zona oeste do município de São Paulo.
Nesse estudo, foi constatado que, dentre os adolescentes que participaram da pesquisa,
aqueles com cinco ou mais anos de escolaridade apresentaram uma menor propensão a iniciar
a prática sexual com pouca idade. (BERGAMIM & BORGES, 2009).
Dessa forma, a imaturidade sexual desses indivíduos e a falta de informação decorrente do
baixo nível educacional formal culminam, muitas vezes, em atos imprudentes e de alto
risco. Comportamentos como a negligência do uso de preservativos e a multiplicidade de
parceiros predispõe esses indivíduos à exposição à IST's, o que impulsiona o aumento da
transmissão da sífilis. Esse fato foi evidenciado em um estudo do “município do norte do
Brasil”, o qual constatou que 20,4% dos adolescentes que se arriscaram sem consciência dos
danos e das possíveis consequências para a saúde decorrentes das relações sexuais foram
diagnosticados com sífilis adquirida (NONATO et al., 2020).
Ademais, estudos ressaltam que o grupo de participantes com menos de 16 anos que fizeram
testagem sorológica para sífilis apresentou a menor proporção do uso habitual de preservativo
(18,2%) com parceiro eventual, comparado com as outras faixas etárias. Esse dado indica a
imprudência expressa por jovens que não completaram o ensino , uma vez que, entre as
adolescentes com menos de 16 anos presentes no estudo, 73,8% delas possuíam menos de 8
anos de escolaridade (COSTA 2011).

Submissão cultural da mulher nos relacionamentos amorosos

Culturalmente, na sociedade, as mulheres assumiram uma figura de submissão aos homens,

visto que a maioria são educadas dentro do núcleo familiar, com a ideologia do poder
masculino, sendo colocadas no papel restritivo mãe e esposa obediente. Somado a isso, muitas
famílias passam informações errôneas a respeito da vida conjugal para suas filhas, de forma a
vulnerabilizar expressivamente esse grupo social e estimular uma dependência afetiva.
Portanto, a falta de empoderamento feminino, muitas vezes, impede a mulher de se impor no
relacionamento com um parceiro sexual fixo e de exigir o uso de preservativos, de modo a
predispô-la à sífilis adquirida e outras IST's (SILVA & VARGENS, 2009).
Em adição a isso, a negação ao uso de preservativo por uma parcela significativa da
população provém de diversos motivos, sendo eles: a confiança no parceiro; a descrença da

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possibilidade de contágio das IST's; a negligência ao uso da camisinha por acharem que há
privação do prazer; o não planejamento da relação ou a indisponibilidade de aquisição desse
método contraceptivo (COSTA, 2011).
No estudo feito em gestantes que realizaram testagem sorológica para sífilis, em Feira de
Santana (Bahia), foi constatado que, com parceiro fixo, 51,1% dessas mulheres negaram o uso
de preservativos habitual. Entre os motivos dessa negligência observa-se 63,7% das
participantes relataram confiança no parceiro ou a não aceitação do uso do preservativo por
parte dele, sendo esse o fator de maior peso, e também, 20% constataram não ter programado
a relação ou não apreciar o uso de preservativos (COSTA, 2011).
Em um campus universitário no município do Rio de Janeiro, foi realizado um estudo no qual
algumas mulheres alegavam não acreditar na necessidade do uso de preservativo, uma vez
que conheciam o parceiro. Além disso, foi argumentado que a sugestão do uso de proteção
nas relações estáveis poderia causar problemas no relacionamento, ao sugerir uma possível
desconfiança por parte da mulher. Nesse contexto, as propagandas que incentivam práticas
sexuais seguras surtem pouco efeito em mulheres que estão em um relacionamento fixo, pois,
além de não ser um hábito comum entre casais, são raros os que têm uma discussão aberta
sobre vida sexual e métodos de proteção (CAVALCANTE et al., 2012).
Ademais, a exigência do uso de preservativo durante a relação sexual pode culminar em uma
perda de espontaneidade, o que passa a ser percebido pelo homem como um anafrodisíaco, de
modo que leva muitos casais a optar pelo não uso de proteção e, consequentemente,
à predisposição a ISTs (SILVA & VARGENS, 2009).

Resistência masculina ao diagnóstico e tratamento

Outro fator que impulsiona o crescimento dos casos de sífilis adquirida em mulheres baseia-se
na negligência e na recusa do tratamento por parte dos homens afetados. Isso acontece,
principalmente, devido à resistência masculina em procurar serviços de assistência à saúde, o
que pode ser explicado pela construção cultural que indica o homem como uma figura
invulnerável. Essa visão estabelece que a busca por um tratamento seria psicossocialmente
interpretada como um sinal de fragilidade. Somado a isso, a recusa de um acompanhamento
médico por parte dessa parcela da população se justifica pelo desenvolvimento assintomático
da doença e pelo medo do diagnóstico de sífilis, apesar da ciência do contato com a infecção.
Dessa forma, com a subnotificação de casos e a recusa de tratamento por parte dos homens, a
sífilis é transmitida silenciosamente e substancialmente à população feminina, de modo que

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configura esse grupo como muito afetado por essa doença (SILVA et al., 2012, AMARAL et
al., 2017; HERINGER et al., 2020).
Esse panorama se agrava com a não revelação do diagnóstico de sífilis por parte da mulher,
justificada em virtude do medo de afastamento do parceiro e de conflitos no relacionamento,
os quais podem resultar em casos de violência doméstica. Esse cenário preocupante foi
evidenciado em uma pesquisa realizada no Ceará, na qual 25% das mulheres afirmaram não
revelarem que possuem sífilis para os parceiros, e 4,7% sofreram alguma agressão após a
revelação do resultado. Essa realidade intensifica o medo das mulheres infectadas em
compartilhar o diagnóstico com os parceiros sexuais, o que, por conseguinte, intensifica a
transmissão da infecção de maneira silenciosa (HERINGER et al., 2020)

CONCLUSÃO:

Após a leitura dos textos, é possível identificar os fatores de risco responsáveis por aumentar
a curva epidemiológica da sífilis adquirida, principalmente em mulheres, no Brasil. A partir
dessa análise, destacam-se a baixa escolaridade, a submissão cultural da mulher nos
relacionamentos e a resistência ao tratamento, por parte dos homens brasileiros, como
principais agravantes do cenário de saúde da sífilis adquirida.
Nesse sentido, ressalta-se que o Brasil, por ser um país com alta desigualdade social, abriga
um expressivo número de indivíduos com baixa renda e, consequentemente, com escolaridade
precária. Dessa forma, uma significativa parcela da população não tem acesso a
uma educação sexual satisfatória e, portanto, não reconhece a importância do uso de
preservativos, o que intensifica a exposição à sífilis.
Conclui-se, ao observar esses agravantes do aumento da taxa de sífilis adquirida no Brasil, a
necessidade da criação de políticas públicas que tenham como foco orientar a população
brasileira acerca da prevenção dessa infecção. Dessa forma, será possível aprimorar a
educação sexual nas escolas públicas e, assim, garantir o combate à propagação da sífilis de
forma eficaz.

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Página | 92
Página | 93
Ana Clara Rivetti Bitencourt de Capítulo 7 - Aspectos de Diagnóstico e
Paula1 Tratamento de “PANDAS” Sob a Luz da
Ana Tereza de Freitas Lanza2
Psicoimunologia: uma Revisão de Literatura
Camila Mariana de Araújo Rivetti3
Leonardo Gabriel Pinto2
1 Acadêmicas de Medicina da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH) Vespasiano-MG
Caio de Vasconcelos Sarmento2
Luísa Bomjardim Carvalho 2 Acadêmicos de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) BH-MG

Guimarães1 3 Acadêmica de Psicologia do Centro Universitário Facex (UniFacex) Natal-RN

Fernanda Lacerda Santos Silva4 4 Médica Pediatra, docente na Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH) Vespasiano-MG

Palavras-Chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Antibacterianos; Psicoterapia;

Psiquiatria Infantil; Neuropsiquiatria.

INTRODUÇÃO

PANDAS, do inglês “Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated whith

Streptococcal infections”, diz respeito a um subgrupo de pacientes pediátricos (pré-puberes)
com história recente de infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GABHS)
que apresenta uma manifestação atípica de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) durante
a infância (RONCHETTI et al, 2004). É importante que esse tema seja abordado devido ao
seu desconhecimento por parte dos profissionais da área da saúde, o que dificulta a sua
identificação e prosseguimento com a terapêutica correta. O diagnóstico para tal patologia foi
proposto por Swedo e colaboradores, em 1998, em que há cinco critérios cardinais para o
diagnóstico: presença de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e/ou transtorno de tiques;
sintomas de início abrupto/ “explosivo” ou com curso de remissões e exacerbações abruptas;
relação temporal entre sintomas de infecções pelo GABHS; presença de anormalidades
neurológicas, dentre elas hiperatividade e movimentos coreiformes; patologia exclusivamente
pediátrica e/ou de início pré-púbere (SWEDO et al, 2004). Vale ressaltar que, com o
aparecimento de relatos de casos em adultos, o último critério vem sofrendo diversas críticas,
mas ainda não foi modificado (RONCHETTI et al 2004). Em seguida, após a identificação da
patologia, é necessário iniciar o tratamento o mais precoce possível para minimizar possíveis
danos. Para isso, há diversas opções de tratamento, dentre elas o uso de: antibióticos, anti-
inflamatórios, imunomoduladores, psicoterapia, medicações psiquiátricas e intervenções de
comportamento. (JACEK BAJ et al, 2020; SWEDO et al, 2004)

OBJETIVOS

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O objetivo desta revisão consiste em abordar, sob aspectos psicoimunológicos, critérios de
diagnóstico e tratamento de PANDAS, bem como suas aplicações e limitações.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Foi realizada uma revisão de literatura, através de pesquisa de artigos nas bases de dados
Google Acadêmico, Scielo e MedLine (PubMed), nos idiomas inglês, português e alemão.
Usou-se os descritores: “Transtorno Obsessivo-Compulsivo”; “Antibacterianos”;
“Psicoterapia”; “Psiquiatria Infantil” e “PANDAS”. Foram incluídos artigos compreendidos
entre os anos de 2016 a 2021- vale ressaltar que foi dada preferência aos artigos de 2016 em
diante, mas, devido a importância teórica e de explicação fisiopatológica, um artigo de 1998 e
um de 2004, indexados na plataforma Scielo, foram incluídos. Como critérios para inclusão
dos artigos, os títulos, resumos e conclusões dos trabalhos encontrados foram lidos, e, aqueles
que abordassem o tema “PANDAS” foram escolhidos para a leitura na íntegra;
posteriormente, os que atendiam a proposta desta revisão foram escolhidos. Não houve
restrição em relação ao delineamento dos estudos incluídos.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

A fisiopatologia do PANDAS ainda é pouco conhecida, mas acredita-se que esteja

relacionada com a desregulação do sistema nervoso central e periférico, levando a um início
rápido de sintomas obsessivos-compulsivos, tiques e/ou um curso de exacerbações e
remissões abruptas associados a infecções por GABHS com a presença de anormalidades
neurológicas, incluindo hiperatividade e movimentos coreiformes. A micróglia é responsável
não só na mediação de resposta imune do sistema nervoso central, como também pelo
desenvolvimento e pela plasticidade cerebral. Em conformidade com alguns estudos, após
inúmeras infecções de GABHS ela pode se apresentar aumentada na camada do bulbo
olfatório, podendo causar alguns dos principais sintomas e ser um achado nos exames
complementares diagnósticos. Exames de imagem utilizando um ligante de uma proteína da
micróglia, demonstram uma intensificação dessa ligação, bem como um aumento do corpo
estriado em crianças com PANDAS (BAJ et al, 2020). No núcleo estriado, formado por
putâmen e caudado, temos a presença de neurônios e interneurônios, gabaérgicos e
colinérgicos (CINs), que também podem estar aumentados, podendo ser compatível com
inflamação restrita aos núcleos da base, que seria consistente com a hipótese de resposta
autoimune ao Estreptococo. Segundo estudos, há uma maior ligação de imunoglobulinas G

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(IgG) aos CINs em crianças com PANDAS, o que pode contribuir para a fisiopatologia do
transtorno. (XU et al, 2021).
As infecções por GABHS são comuns em crianças, mas as manifestações neuropsiquiátricas
sugestivas de PANDAS não, sugerindo a necessidade de uma predisposição genética. De
acordo com estudos realizados, crianças que tinham previamente o diagnóstico de TOC e/ou
tiques, têm a maior probabilidade de desenvolver PANDAS. Também dentro desse estudo foi
evidenciada a probabilidade de que em anticorpos monoclonais em células B, denominados
D8/D17, há marcadores para o desenvolvimento da doença. Entretanto, devido à falta de
resultados conclusivos, atualmente, D8/17 não é considerado de utilidade prática para o
diagnóstico de PANDAS. (OLIVEIRA, 2007). Outras patologias podem ser consideradas
diagnósticos diferenciais, tendo sinais e sintomas semelhantes ao PANDAS, como a
Síndrome Neuropsiquiátrica de Inícios Agudo (PANS), que se diferencia, em geral, por não
estar relacionada a uma infecção prévia e ter associação com um transtorno de ingestão
alimentar (BAJ, 2020).
Para dar o diagnóstico de PANDAS, alguns critérios importantes foram estabelecidos em
1998 através de análises e estudos de casos. Primeiramente, a idade é um fator importante
para a diferenciação dessa doença, sendo acometida nos dois sexos, mas principalmente no
sexo masculino, a partir dos 3 anos de idade à puberdade, o que corresponde a quase 3 anos
antes da média de idade destes sintomas por etiologia não estreptocócica. Outro critério
necessário é a exacerbação abrupta e dramática de TOC e tiques, que antes eram controlados,
sendo a resolução lenta e gradual em semanas, meses ou mais tempo. A criança recupera-se e
passa semanas ou meses sem problemas, até que uma nova infecção estreptocócica
desencadeia novo surto de tiques e TOC, caracterizando o curso clínico de remissões e
recidivas (OLIVEIRA, 2007). Esses são caracterizados como o aparecimento síncrono de
vários tiques motores e fônicos de diferentes intensidades e estão associados com as
alterações neurológicas. Essas alterações precisam estar relacionadas a uma infecção prévia,
recorrente e aguda por GABH, que seria o agente causador da autoimunidade inicial, e
exacerbações subsequentes poderiam ser desencadeadas por novas infecções estreptocócicas.
Entretanto, não se pode descartar a hipótese de que outros estímulos possam desencadear um
surto. Em um segundo plano, é preciso que tenham ocorrido dois agravos de sintomas
neuropsiquiátricos, com períodos diferentes de remissão, no tempo em que as culturas da
garganta e os anticorpos anti estreptocócicos passam a ser negativos (RONCHETTI et al,
2004). Outras patologias neuropsiquiátricas também podem estar associadas ao PANDAS,
como dificuldade no aprendizado, déficit de atenção e hiperatividade, depressão, ansiedade,

Página | 96
alteração do humor, distúrbio do sono e alterações motoras finas ou grosseiras (OLIVEIRA,
2007).
Em relação ao tratamento, são muitas as possibilidades estudadas. Entre elas, temos a Troca
de Plasma Terapêutica (TPE) testada em ambiente controlado, mas possuindo inúmeras
limitações na literatura (SIGRA et al, 2028). Uma outra proposta para terapia do PANDAS é
a Imunoglobulinas Intravenosas (IVIG) que, após tal terapêutica, foi relatada melhora de
forma significativa dos pacientes em alguns estudos (XU et al, 2021). Entretanto, outros
estudos dizem que não foi visualizada uma resposta que fosse favorável, apesar de serem
observados altos níveis basais de proteína quinase II. Sendo assim, a evidência é inconclusiva.
Ademais, foram produzidos estudos em relação a corticosteroides, sendo a maioria relatora de
efeitos colaterais que aumentam os sintomas psiquiátricos. Diante de terapêutica
medicamentosa, foram descritos os Anti-inflamatórios Esteroidais (AINEs). Diante deles,
houve contradições de relatos sobre o aumento dos tiques, sendo relatados também outros
casos que se mostram benéficos, principalmente, quando utilizados precocemente, o que
ajudaria na redução dos surtos, porém não foram realizados ensaios clínicos. Adicionalmente,
utilizados no TOC, temos os inibidores seletivos de recaptação (SSRIs), como medicação de
uso psiquiátrico, que apesar de não terem sido testados para PANDAS, acredita-se dar uma
resposta generalizada positiva. Em relação às intervenções comportamentais e psicoterapia,
temos a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), uma maneira menos invasiva quando
comparada às demais, como uma opção de tratamento para o PANDAS benéfica aos
pacientes, contudo, feitos em ambientes não controlados, tornando-o inconclusivo (SIGRA et
al, 2018; BAJ et al, 2020). Em casos graves, drogas antipsicóticas como risperidona podem
ser utilizadas, lorazepam e benzodiazepínicos podem ajudar na atividade motora e linguagem
expressiva. Além de todas essas maneiras de terapêutica, temos a tonsilectomia que começou
a ter a sua efetividade analisada após aparecerem, em consultórios de otorrinolaringologistas,
uma série de casos pediátricos com infecção por estreptocócicas recorrentes relacionadas com
sintomas neuropsiquiátricos; entretanto, um estudo alemão apontou que o resultado positivo
pós tonsilectomia pode ser influenciado pela medicação pós-operatória, e não há evidências o
suficiente para considerá-la como tratamento fora de estudos clínicos (WINDFUHR et al,
2016). Também como terapia proposta há a introdução de anticorpos monoclonais anti-CD20,
com o objetivo de realizar imunomodulação. Por fim, atualmente o mais indicado temos a
antibioticoterapia, sendo a azitromicina e amoxicilina as mais recomendadas.

CONCLUSÃO:

Página | 97
Conclui-se que a PANDAS, por possuírem um quadro neuropsicopatológico pouco
conhecido, torna-se difícil e desafiador o diagnóstico célere e precoce da doença. Por isso, é
importante relacionar os aspectos clínicos – principalmente, início abrupto dos sintomas
obsessivos-compulsivos – com a infecção por GABHS, além de exames de imagem poderem
ajudar na constatação de inflamação restrita aos núcleos da base. Ainda, como detalhado
anteriormente, os profissionais de saúde devem estar atentos às características predisponentes
ao surgimento da doença, a saber, idade e sexo. Outrossim, quanto às opções terapêuticas,
mais estudos são necessários, pois muitas delas, como a TPE e a IVIG, têm resultados
promissores, mas ainda incipientes. Ou seja, tais propostas de tratamento demandam
pesquisas de maior extensão observacional, porque sua maioria ainda é muito recente.
Adicionalmente, estudos controlados envolvendo a TCC são bem-vindos, uma vez que
consiste em terapia não invasiva de amplo acesso, além de que apresenta resultados
animadores. Por fim, é de suma importância a divulgação de informações a respeito da
PANDAS, principalmente no meio médico, como forma de universalização e padronização do
diagnóstico dessa doença internacionalmente. Assim, permite-se maior confiabilidade das
pesquisas e subsidia os profissionais da saúde no que se refere à abordagem médica da
PANDAS.

REFERÊNCIAS:

BAJ, Jacek et al. Alterations in the Nervous System and Gut Microbiota after β-Hemolytic Streptococcus Group
A Infection—Characteristics and Diagnostic Criteria of PANDAS Recognition. International journal of
molecular sciences, v. 21, n. 4, p. 1476, 2020.
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10.2223/JPED.1615

RONCHETTI, Ramiro; BÖHME, Eduardo Siaim; FERRÃO, Ygor Arzeno. A hipótese imunológica no
transtorno obsessivo-compulsivo: revisão de um subtipo (PANDAS) com manifestação na infância. Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 26, n. 1, p. 62-69, 2004.
SIGRA, Sofia; HESSELMARK, Eva; BEJEROT, Susanne. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic
review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, v. 86, p. 51-65, 2018
SWEDO, Susan E. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infections: clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, v. 155, n. 2, p. 264-271,
1998.
SWEDO, Susan E.; FRANKOVICH, Jennifer; MURPHY, Tanya K. Overview of treatment of pediatric acute-
onset neuropsychiatric syndrome. Journal of child and adolescent psychopharmacology, v. 27, n. 7, p. 562-
565, 2017.
WINDFUHR, J. P. Tonsillektomie bei PANDAS?. Laryngo-rhino-otologie, v. 95, n. S 01, p. S110-S115, 2016.
XU, Jian et al. Antibodies from children with PANDAS bind specifically to striatal cholinergic interneurons and
alter their activity. American Journal of Psychiatry, v. 178, n. 1, p. 48-64, 2021.
Página | 98
Página | 99
Julia Freitas da Silva1 Capítulo 8 – Aspectos Imunológicos da Sepse e
Viviane Rodrigues Esperandim
Cuidados de Enfermagem
Sampaio1
Julielen Freitas da Silva Cruz1
Wesley Felipe Gonçalves de Queiroz1 1 - Universidade de Franca.
Fabiola Maria dos Santos2
Juliana Cristina Martins de Souza3 2 - Universidade Federal de Alfenas.
João Vitor Andrade3 3 - Universidade de São Paulo.

Palavras-chave: Sepse; Sistema Imunitário; Cuidados de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

Sepse advém do grego Sepsis que significa a podridão de matérias ou tecidos orgânicos. O
termo sepse é definido pelo instituto latino americano de sepse atualmente como uma resposta
desregulada à infecção suspeita ou confirmada, causada por qualquer tipo de microrganismo,
sem presença de disfunção orgânica e de forma independente da presença dos sinais de
síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (VERONESI; FOCACCIA, 2005;
INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2018).
A sepse grave é classificada como a sepse associada à disfunção orgânica, de forma também
independente de sinais de SRIS. O choque séptico é a sepse que evoluiu com hipotensão
(PAM ≤ 65) não corrigida com reposição volêmica, independente de alterações dos níveis
séricos de lactato (INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2018).
Atualmente se discute cada vez mais sobre a sepse mundialmente, pois mesmo depois de
muitos anos de estudo e progressão do seu entendimento a sua incidência tem aumentado
significativamente. Vários fatores contribuem para esta projeção como o aumento da
expectativa de vida da população, maior número de comorbidades associadas, maior número
de pacientes transplantados e/ou imunossuprimidos, maior número de procedimentos
invasivos e maior prevalência de resistência bacteriana (RANZANI et al., 2013; CORDIOLI
et al., 2013).
Traumatismos de grande porte, pancreatites e queimaduras graves podem desencadear reações
indistinguíveis da sepse, neste caso, a definição utilizada é a de SRIS, considerada um estado
inflamatório inespecífico, visto com processo infeccioso ou não (VIANA, 2013).
Qualquer foco infeccioso pode causar sepse e esse foco tem uma íntima ligação com a
gravidade da síndrome. Os focos que estão mais comumente associados são as pneumonias,
as infecções intra-abdominais e as das vias urinárias. Também estão frequentemente

Página | 100
relacionados à sepse infecções ligadas a cateteres, abcessos de partes moles, endocardites e
meningites. Até microrganismos comunitários e comuns podem causar sepse, mas as bactérias
gram-negativas propiciam a maior parte dos casos (INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE
SEPSE, 2015).
O sistema imunológico é formado por órgãos, moléculas e células. Uma das suas funções
mais importantes é prevenir as infecções e erradicar as que já estão instaladas no organismo.
Os mecanismos de defesa de um organismo são constituídos pela imunidade inata,
responsável pela primeira linha proteção contra uma infecção, formado por barreiras
epiteliais, fagócitos, células dendríticas e sistema complemento; e pela imunidade adquirida
que proporciona uma defesa mais lenta e especializada, formada pelos linfócitos e seus
produtos (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2012).
No caso da sepse, o sistema imune inato reconhece os produtos derivados dos micro-
organismos. Esses receptores sinalizam e desencadeiam a síntese de citocinas pró-
inflamatórias. Essas citocinas irão estimular a resposta inflamatória e a resposta imune
adaptativa que produzirá citocinas pró e anti-inflamatórias, modulando a resposta imune e
inflamatória (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
Estudos mostram que existem diferenças importantes entre a letalidade da síndrome em países
desenvolvidos e em países que possuem recursos limitados, o mesmo vale para hospitais
privados e públicos. Em 2012 uma pesquisa apontou que a letalidade global da sepse era de
18%, a menor já mostrada em estudos com grandes populações (INSTITUTO LATINO-
AMERICANO DE SEPSE, 2015).
São elevados os custos para o tratamento da doença. Em parte do mundo os dados sugerem
que de 20% a 40% dos gastos das unidades de terapia intensiva (UTI) sejam com sepse. O
custo elevado associado ao tratamento torna necessária a profilaxia e diagnóstico rápido. Estes
gastos ocorrem em razão da necessidade de terapias para as disfunções orgânicas,
medicamentos e exigência de acompanhamento minucioso do paciente por parte da equipe de
saúde (VIANA, 2013; INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2015).
Por meio do importante papel assistencial de cada profissional, a busca é contínua para o
diagnóstico precoce da síndrome. Ao lidar diariamente com essas situações cabe ao
enfermeiro planejar, coordenar e implementar ações ágeis e adequadas para a abordagem do
paciente séptico e a melhorara do seu prognóstico (NETO et al., 2015).

OBJETIVO

Página | 101
Diante do exposto o objetivo do presente estudo será estudar os mecanismos de respostas
imunológicas do organismo frente à sepse, bem como os cuidados de enfermagem.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para atingir o objetivo proposto, esta pesquisa foi realizada através de uma revisão da
literatura pelo levantamento bibliográfico na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). Trata-se de
uma revisão do tipo narrativa. De acordo com Rother (2007), esse tipo de estudo contribui no
fomento dos debates da temática em voga, colaborando com o garimpo, aquisição e
atualização do conhecimento. Tal método, possui vantagem pelo fato de reunir diversos dados
e informações a partir de estudos já existentes, e assim, remodelar e colaborar com a
construção cientifica do assunto analisado (LAKATOS; MARCONI, 2003).
Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) adotados para a busca dos artigos científicos
foram: Sepse; Sistema Imunitário; Cuidados de Enfermagem. Os critérios para a inclusão dos
estudos foram artigos publicados na língua portuguesa, independentemente do ano de
publicação. Foram excluídos aqueles que não eram pertinentes ao objetivo proposto e em
outra língua.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A sepse é vista como um problema de saúde mundial, grande causadora de morbidade e

mortalidade. Estima-se que ocorram anualmente 30 milhões de casos, com a mortalidade de
um para cada quatro casos. É responsável por ocupar aproximadamente 25% dos leitos nas
unidades de terapia intensiva (UTI), sendo a maior causa de mortalidade nesse ambiente
(SANTOS; SOUZA; DEVEZAS, 2016).
Embora a SRIS não faça mais parte dos critérios de avaliação para o diagnóstico de sepse, o
conhecimento de seus sinais é importante para a triagem e identificação de pacientes sob
riscos potenciais. Ela é caracterizada por dois ou mais sinais, dentre eles: temperatura central
> 38,3°C ou <36°C, frequência cardíaca > 90 bpm, frequência respiratória > 20 irpm ou
PaCO²< 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica, leucócitos totais >12.000/mm³ ou
< 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (INSTITUTO LATINO-AMERICANO
DE SEPSE, 2015, 2018).
Os critérios para o diagnóstico de sepse seguem uma relação de variáveis clínicas gerais,
inflamatórias, hemodinâmicas, de disfunção orgânica e de perfusão tecidual. Dentre as
possíveis manifestações gerais estão: febre ou hipotermia, taquicardia ou taquipneia,
Página | 102
alterações no estado mental, formação de edema ou balanço hídrico positivo e hiperglicemia.
As variáveis inflamatórias incluem: leucocitose, leucopenia ou desvio à esquerda e elevação
dos níveis séricos de procalcitonina e proteína C reativa (BOECHAT; BOECHAT, 2010;
INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2018).
Nas variáveis hemodinâmicas: hipotensão arterial, baixa saturação venosa, e débito cardíaco
diminuído. As variáveis de disfunção orgânica são: hipoxemia, redução do débito urinário ou
elevação da creatinina, alterações na coagulação sanguínea ou plaquetopenia, alterações na
motilidade intestinal e alterações na função hepática. Nas variáveis de perfusão tecidual estão:
hiperlactatemia e preenchimento capilar diminuído (CORDIOLI et al., 2013; INSTITUTO
LATINO-AMERICANO DE SEPSE, 2015).
O desenvolvimento da sepse depende das relações estabelecidas entre o microrganismo e o
hospedeiro. O sistema imunológico protege o organismo contra invasões de microrganismos.
A primeira linha de defesa do sistema imune são as barreiras físicas composta pela pele,
mucosas e barreiras químicas representadas por uma variedade de substâncias de ação
microbicida direta ou impedem a adesão microbiana nas superfícies orgânicas (MUSSI-
PINHATA; REGO, 2005).
O microrganismo que conseguir ultrapassar essa primeira barreira será combatido pelos
elementos humorais do sistema imunológico inato como as proteínas de fase aguda e do
sistema complemento, as citocinas e os elementos celulares como os monócitos, macrófagos,
granulócitos, células dendríticas e linfócitos natural killer (NK) (MUSSI-PINHATA; REGO,
2005).
Os elementos celulares do sistema imune inato reconhecem o padrão molecular associado ao
patógeno (PAMPS) através dos receptores chamados Toll-like receptors. Esses receptores
fazem com que as células produzam citocinas através de um mecanismo de ativação de
cinases intracitoplasmáticas, cuja via final comum é o fator nuclear kappa B que tem função
de ativar a transcrição de genes que codificam citocinas (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
Uma vez que macrófagos e células dendríticas são ativadas e produzem citocinas pró-
inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF), as Interleucinas (IL) 1, IL2, IL6, IL8,
IL12, o Interferon (IFN-y), etc. Essas citocinas ativam as células endoteliais que passam a
produzir mediadores de inflamação como as prostraglandinas e fator ativador de plaquetas
(PAF), aumentam a produção de IL6 e IL8 e ativam a cascata de coagulação pela produção de
TNF e também expõem em sua superfície as moléculas de adesão (selectina e integrinas) que
produz a adesão dos leucócitos ao endotélio (VERONESI; FOCACCIA, 2005; BOECHAT;
BOECHAT, 2010).

Página | 103
Quando o endotélio é ativado inicia-se a produção de prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrienos que produzem reações como vasodilatação sistêmica, vasoconstrição pulmonar,
edema de mucosas, aumento da permeabilidade capilar e modulação da resposta inflamatória
por inibir a produção de citocinas (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
Outros mediadores também são produzidos pelo endotélio como a endotelina com ação
vasocontritora e os radicais livres de oxigênio como o oxido nítrico (NO), também produzido
pela explosão respiratória no interior dos macrófagos e neutrófilos ativados. O óxido nítrico
tem ação vasodilatadora e hipotensora e um efeito tóxico para a célula, inibindo a glicólise, o
ciclo de Krebs, a respiração mitocondrial e a síntese de DNA (VERONESI; FOCACCIA,
2005, BOECHAT; BOECHAT, 2010).
As citocinas pró-inflamatórias causam o catabolismo muscular, além de estimular a secreção
de catepsia e colagenase por neutrófilos levando a degradação da matriz extracelular,
induzindo assim, a morte celular (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
No início da sepse é produzido as citocinas pró-inflamatórias que estimulam a produção de
outras citocinas, inclusive as moduladoras anti-inflamatórias. A inflamação ocorre quando a
secreção de citocinas pró-inflamatórias é maior que a produção das citocinasanti-
inflamatórias. As citocinas anti-inflamatórias (IL-10, IL-4, IL-13, etc) suprimem as funções
dos monócitos e macrófagos inibindo a secreção de citocinas que pode ser constatada pela
hiporresponsividade dos macrófagos mononucleares (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
O sistema complemento é composto por mais ou menos 20 proteínas produzidas
principalmente no fígado e muito abundantes no sangue e nos tecidos. Para sua ativação é
necessário um estímulo pelas substâncias dos microrganismos de forma específica ou
inespecífica. Na sepse, inicialmente, a ativação é inespecífica devido à lesão endotelial,
consequentemente são produzidos substâncias que liberam mediadores inflamatórios,
estimulam a quimiotaxia, a fagocitose e a lise bacteriana. A ativação específica dependerá da
presença de anticorpos (MUSSI-PINHATA; REGO, 2005).
A imunidade específica é formada pelos linfócitos T e B e seus produtos, a resposta imune
específica é ativada pela imunidade inata. Os linfócitos T são células especializadas que
quando ativadas iniciam a sua resposta por meio da produção ou da expressão em sua
membrana celular de citocinas que amplificam e regulam a resposta imune, além de auxiliar
nos efeitos chaves para a proliferação de outros leucócitos. Os linfócitos B têm função de
produzir vários tipos de imunoglobulinas (anticorpos) que constituem a parte humoral da
resposta específica (VERONESI; FOCACCIA, 2005, MUSSI-PINHATA; REGO, 2005).

Página | 104
Na sepse, a presença de anticorpos neutralizantes pode bloquear a ação das exotoxinas das
bactérias gram positivas, mas no caso dos lipopolissacarideos das bactérias gram negativas a
sua eficácia é duvidosa (VERONESI; FOCACCIA, 2005, MUSSI-PINHATA; REGO, 2005).
O resultado dessas alterações é o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio,
seguido de hipoperfusão tecidual sistêmica, hipoxia celular, metabolismo anaeróbio até
acontecer a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) (CORDIOLI et al., 2013).
A campanha sobrevivendo a sepse recomenda que os hospitais tenham um programa próprio
para a melhoria do desempenho no atendimento, inclusive na triagem. A identificação precoce
e o rápido início do tratamento têm uma ampla ligação com o prognóstico do paciente. Uma
vez que diagnosticado as condutas para a estabilização do paciente devem ser prioritárias e
iniciadas na primeira hora. O registro claro e objetivo contendo todas as informações dos
cuidados realizados no prontuário do paciente podem contribuir para o início precoce das
intervenções (SANTOS; SOUZA; DEVEZAS, 2016; RHODES et al., 2017).
O pacote de 6 horas iniciais de atendimento também recomendado inclui o diagnóstico
correto, coleta de lactato sérico, hemoculturas, antibiótico na primeira hora e metas de
ressuscitação para a estabilização hemodinâmica. Nesse momento o paciente deve ser
avaliado quanto aos sinais de gravidade e risco de perda de função de órgão nobre. Já o pacote
de 24 horas inclui a reposição volêmica, uso de corticosteróides, controle glicêmico, terapia
imunomodeladora e estratégia protetora de ventilação mecânica (RHODES et al., 2017).
É indicado que sejam obtidas culturas microbiológica para a identificação do agente causador
da sepse e logo após essa descoberta é necessário a rápida administração de antimicrobianos
intravenosos. Um atraso mínimo dessa administração pode causar o aumento da
morbimortalidade. Deve ser feita a terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro com ao
menos dois antibiótico para a melhor cobertura (RHODES et al., 2017).
A equipe de enfermagem exerce um papel imprescindível na atenção ao paciente séptico, pois
permanece em todos os momentos próximos ao leito do paciente. Para que a assistência de
enfermagem seja adequada o enfermeiro deve ter conhecimentos sobre as definições,
conceitos, fisiopatologia, quadro clínico e intervenções terapêuticas à cerca da síndrome
(COREN, 2016).
A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é o que norteia o enfermeiro e sua
equipe para as suas ações. É composta por cinco fases inter-relacionadas, sendo elas a
investigação que é constituída pela entrevista e exame físico, pelo diagnóstico de
enfermagem, planejamento, intervenções de enfermagem, implementação e avaliação
(MURTA, 2010).

Página | 105
O enfermeiro baseia as suas intervenções nos diagnósticos de enfermagem encontrados. No
caso da sepse, os principais diagnósticos de enfermagem são: risco de choque, risco de
desequilíbrio de volume de líquidos, risco de desequilíbrio na temperatura corporal, risco de
sangramento, débito cardíaco diminuído, troca gasosa prejudicada, padrão respiratório
ineficaz, motilidade gastrintestinal diminuída, entre outras (MURTA, 2010; COREN, 2016).
As intervenções de enfermagem para a sepse estão baseadas na monitorização para prevenção
da piora do quadro, na ressuscitação e recuperação. Nessas intervenções o profissional de
enfermagem deve inicialmente monitorizar os sinais vitais, sendo eles a pressão arterial,
temperatura, pulso e respiração (FERREIRA; NASCIMENTO, 2014; COREN, 2016).
A enfermagem é responsável por monitorizar a pressão venosa central (PVC), pressão arterial
média (PAM), oximetria de pulso, gasometria arterial, saturação de oxigênio venosa central
(ScvO²), perfusão periférica, o débito urinário, realizar balanço hídrico, instalar o cateterismo
vesical, avaliar a presença de edema periférico e o nível de consciência (MURTA, 2010;
FERREIRA; NASCIMENTO, 2014; COREN, 2016).
Os parâmetros laboratoriais também transmitem informações essenciais, então o enfermeiro
deve monitorizar a contagem de plaquetas e exames de coagulação, uréia, creatinina,
glicemia, lactato, etc. Deve-se também estar atento a necessidade de suplementação de
oxigênio, aos sinais de débito cardíaco diminuído, as alterações no ritmo respiratório e aos
sinais de sangramento (FERREIRA; NASCIMENTO, 2014).
A equipe de enfermagem deve manter o paciente no leito em posição de semi-fowler com
elevação da cabeceira de 30 a 45°. Manter acesso pérvio,de grosso calibre e trocá-lo seguindo
os protocolos da instituição, atentar-se aos sinais flogísticos nos cateteres. Garantir a titulação
ideal das doses de drogas vasoativas e inotrópicas, iniciar a ressucitação hemodinâmica com a
reposição volêmica quando prescrita pelo médico (COREN, 2016).
A equipe de enfermagem também deve avaliar a frequência e aspectos das eliminações
intestinais, verificar a presença de náuseas e vômitos e promover a inspeção e ausculta
abdominal. Indica-se dieta zero nas primeiras 6 horas críticas (FERREIRA; NASCIMENTO,
2014; COREN, 2016).
O enfermeiro também tem a obrigação de promover ações preventivas visando a redução dos
índices de infecções e assim a diminuição dos índices de sepse. As principais ações
encontradas são a higienização das mãos, uso dos equipamentos de proteção individual (EPI)
e a limpeza hospitalar (ALMEIDA et al., 2013).

CONCLUSÃO

Página | 106
Conclui-se que o sistema imune desempenha um papel essencial na fisiopatologia da sepse.
Trata-se de um sistema que será ativado com o intuito de eliminar a causa da síndrome, onde
a exacerbação da sua resposta leva a quase todos os sinais e sintomas encontrados na sepse,
sepse grave e choque séptico. Na sepse, o sistema imune atua com seus recursos naturais e
específicos, utilizando seus elementos celulares e químicos, sendo responsável pelo início e
regressão da síndrome.
O rápido diagnóstico e início de tratamento é extremamente importante para o prognóstico do
paciente onde a equipe de enfermagem é imprescindível em todos os momentos da evolução
da sepse, seja na prevenção ou na recuperação e para isso deve estar qualificado e atualizado
sobre o tema.

REFERÊNCIAS:

ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Imunologia celular e molecular. 7ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2012.

ALMEIDA, A. P. S. R. et al. Conhecimento do profissional enfermeiro a respeito da sepse. Brazilian

Journal of Surgery and Clinical Research. v. 4, n. 4, p. 05-10, 2013.

BOECHAT, A. L.; BOECHAT, N. O. Sepse: diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Clínica Médica,
v. 8, n. 5, p. 420-7, 2010.

CORDIOLI, R. L. et al. Sepse e gravidez: sabemos tratar? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 4,
p. 334-344, 2013.

COREN - Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Sepse, um problema de saúde pública: a atuação
e colaboração da enfermagem na rápida identificação e tratamento da doença. Conselho Regional de
Enfermagem - São Paulo (SP). 2016. Disponível em:
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/sepse.pdf

FERREIRA, R. G.; NASCIMENTO, J. L. Intervenções de enfermagem na sepse: saber e cuidar na

sistematização assistencial. Revista saúde e desenvolvimento, v. 6, n. 3, p. 45-55, 2014.

INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE. Implementação de protocolo gerenciado de sepse:

Atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico. 2018.

INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE. Sepse: um problema de saúde pública. Instituto Latino-

Americano para Estudos da Sepse - Brasília. 2015.

LAKATOS E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos de metodologia científica. 5ªed. São Paulo: Atlas, 2003.

MURTA, G. F. Saberes e Práticas - Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. Difusão: São Paulo,
2010.

MUSSI-PINHATA, M. M.; REGO, M. A. C. Particularidades imunológicas do pré-termo extremo: um desafio

para a prevenção da sepse hospitalar. Jornal de Pediatria, v. 81, n. 1, p. 59-68, 2005.

NETO, J. M. R. et al. Concepções de enfermeiros que atuam em unidade de terapia intensive geral sobre sepse.
Cogitare Enfermagem, v. 20, n. 4, p 711-716, 2015.

RANZANI, O. T. et al. Reclassificando o espectro de pacientes sépticos com o uso do lactato: sepse grave,
choque críptico, choque vasoplégico e choque disóxico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n.4, p.
270-278, 2013.
Página | 107
RHODES, A. et al. Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes internacionais para a gestão de sepse e choque
séptico: 2016. Critical Care Medicine, v. 45, n. 3, p. 486-556, 2017.

ROTHER, E. T. Revisão sistemática X revisão narrativa. Acta Paulista de Enfermagem. v. 20, n. 2, p. 05-06,
2007.

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VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2005.
VIANA, R. A. P. P. Sepse para Enfermeiros. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2013.

Página | 108
Página | 109

Júlia Cássia Ribeiro Garbocci1
Hannya Braga Pinto Coelho1
Fabrícia Pinheiro Franco1
Henrique Valladão Pires
Capítulo 9 - Classificações Morfológicas do
Carcinoma Hepatocelular e Correlação
Prognóstica
1 Acadêmicas do 6° período de Medicina da Faculdade Ciências Médicas
de Minas Gerais.

Gama2 2 Professor e Coordenador das Disciplinas de Patologia da Faculdade

Ciências Médicas de Minas Gerais

Palavras-chave: Carcinoma Hepatocelular; Prognóstico; Classificação.

INTRODUÇÃO

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o principal câncer primário do fígado, originado de

mutações genéticas, por agentes externos, como os vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV), ou
por multiplicação celular exagerada advinda da regeneração de hepatites crônicas, de causas
diversas, como esteatose hepática alcoólica e não alcoólica e doenças metabólicas. Este
carcinoma advém dos hepatócitos e tem alta mortalidade a partir do momento que se torna
sintomático, visto que nesta fase o tratamento muitas vezes se torna limitado pelo avanço da
doença, com sobrevida aproximada de apenas poucos meses. Os principais sintomas são
ascite e icterícia (GOMES et al., 2013). É o sexto tipo de câncer mais comum e a terceira
causa de morte por neoplasias malignas no mundo (SCHLAGETER et al., 2014). Atualmente
já foi diagnosticado em mais de meio milhão de pessoas no mundo, sendo que 85% dos casos
ocorrem em países em desenvolvimento, com destaque para aqueles que possuem a hepatite B
como doença endêmica
O pico de incidência ocorre em torno dos 70 anos, sendo raro antes dos 40 anos. A taxa de
prevalência em homens é de duas a quatro vezes maior que nas mulheres. No Brasil, os dados
acerca da epidemiologia ainda são escassos. Segundo informado pelo estado de São Paulo e
pelo Sistema Único de Saúde, a idade média daqueles acometidos pelo CHC seria de 54,7
anos e a relação homem/mulher equivale a 3,4:1. Além disso, mostra-se nos pacientes com
CHC que a positividade para HbsAg foi de 41,6%, para anti-HCV de 26,9%, a presença de
alcoolismo crônico foi de 37% e a de cirrose foi de 71,2% (GOMES et al.,2013).
O desenvolvimento do CHC está relacionado a fatores ambientais, alimentares e de estilo de
vida. Na maioria dos casos, esse câncer surge no fígado já acometido por outra doença de
base, isto é, que apresentam alguma hepatopatia crônica, como hepatites virais,
hemocromatose, doença de Wilson ou deficiência de a-1-antitripsina, por exemplo, que
podem culminar com um quadro de cirrose hepática (SCHLAGETER et al., 2014). Entre os

Página | 110
principais fatores de risco, cita-se a infecção pelo HVB e HVC, doenças advindas do consumo
de álcool, exposição a aflatoxinas, além da esteatose hepática não alcoólica. Contudo, é
importante lembrar que a distribuição desses fatores de risco depende da localização
geográfica, raça e grupo étnico. Em países ocidentais, é comum a ocorrência do CHC sem a
presença de hepatites virais, mas alterações clínicas ou bioquímicas compatíveis com
esteatose hepática, obesidade ou síndrome metabólica. Percebe-se maior incidência do CHC
em obesos e portadores de diabetes mellitus tipo II (GOMES et al., 2013).
O CHC compreende desde tumores expansivos e circunscritos até multinodulares e com
margens irregulares, classificados conforme características histomorfológicas que influenciam
o prognóstico (LEE et al., 2018). O prognóstico do CHC varia de algumas semanas até 1 ano.
Como tem alta associação com a cirrose, a maioria das formas de estadiamento para o
prognóstico envolve a análise da severidade do estado de cirrose e do grau de diferenciação
citológica do CHC (GOMES et al., 2013).

OBJETIVO:

Correlacionar as características histomorfológicas clássicas do CHC de acordo com as

classificações do Sistema de Edmondson e Steiner, do American Joint Comitee on Cancer e
do grupo de consenso internacional para CHC e Organização Mundial de Saúde (OMS) com o
prognóstico clínico.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Revisão bibliográfica nas bases de dados PubMed, Google Acadêmico e SciELO utilizando
os descritores “Carcinoma Hepatocelular”, “Prognóstico” e “Patologia” utilizando artigos
publicados entre 2013 e 2021 em inglês e português.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

O CHC possui como características histomorfológicas clássicas presença de trabéculas largas,

com vascularização proeminente, podendo haver áreas de padrão pseudoacinar, atipia
citológica de grau variável, atividade mitótica, invasão vascular, ausência de células de
Kupffer e perda de rede reticulina. A Figura 1 evidencia os padrões histológicos de
crescimento do CHC avançado mais comuns: trabecular, pseudoglandular (pseudoacinar) e o
padrão sólido (SCHLAGETER et al; 2014).

Página | 111
 Figura 1. Legenda: padrão de crescimento do CHC avançado (fotomicrografias em
Hematoxilina-Eosina), apresentando em A crescimento trabecular, em B pseudoglandular
(pseudoacinar), em C sólido e em D com formação de células gigantes.

Fonte: SCHLAGETER et al., 2014

O sistema de Edmondson Steiner classifica a histomorfologia do CHC do grau I ao IV, de

acordo com as características celulares, o tamanho do núcleo, o formato da célula, a relação
núcleo-citoplasma e a presença de hipercromasia. O grau I consiste em pequenas células
tumorais, dispostas em trabéculas, com citoplasma abundante e irregularidade nuclear
mínima, sendo esse o tumor mais bem diferenciado. Já no grau II, têm nucléolos
proeminentes, hipercromasia e algum grau de irregularidade nuclear. No grau III há mais
pleomorfismo e presença de núcleos angulados. O grau IV corresponde a células com
pleomorfismo acentuado e frequentemente células gigantes anaplásicas, sendo o tumor menos
diferenciado (LIRA, 2019).
Macroscopicamente, o grupo de consenso internacional para CHC e a OMS classificam o
CHC em tipo vagamente nodular e em tipo nitidamente nodular, sendo o primeiro
considerado precoce e o último como avançado. Os primeiros são bem diferenciados, com
margens mal definidas, hipovasculares, com raras metástases intra-hepáticas e menores em
tamanho. Já os últimos, normalmente apresentam tamanho maior que 2 cm e invadem mais a
veia porta, podendo ser divididos em tipo nodular, maciço e difuso (SCHLAGETER et al.,
2014). Os diferentes tipos macroscópicos de CHC são destacados na figura 2.
Figura 2. Legenda: diferentes tipos macroscópicos de CHC. A - tipo vagamente nodular; B -
tipo nodular expansivo; C - tipo confluente multinodular; D - tipo nodular com expansão
perinodular; E - tipo infiltrativo

Página | 112
 Fonte: LEE et al., 2018

A AJCC reconhece o tamanho da lesão, o número de nódulos e a invasão angiolinfática como

fatores determinantes para o estadiamento patológico do CHC (LIRA, 2019). Assim, o
prognóstico do paciente com CHC incorpora elementos acerca da extensão tumoral, dentre
eles os parâmetros de TNM que incluem tamanho, multifocalidade, envolvimento vascular e
metástases à distância (GOMES et al., 2013).
Nessa classificação da AJCC, o tipo infiltrativo apresentou pior prognóstico quando
comparado aos outros tipos macroscópicos, estando associado com maior tamanho, pouca
diferenciação histológica, invasão microvascular e portal mais frequente, além de estágio T
patológico elevado. Já no tipo vagamente nodular, esses achados foram raros ou ausentes e os
pacientes apresentaram melhor sobrevida livre de doença (LEE et al., 2018). Desse modo, é
possível observar na figura 3 que os pacientes com CHC do tipo vagamente nodular
apresentaram uma maior sobrevida livre da doença e uma maior sobrevida global em
comparação com o tipo infiltrativo que apresentaram os piores parâmetros.

Figura 3. Legenda: o gráfico apresenta curvas de Kaplan-Meier, que demonstram as

diferenças na sobrevida livre de doença e na sobrevida global de acordo com a classificação
macroscópica de carcinoma hepatocelular. A e B - sobrevivência livre da doença; C e D -
sobrevivência global. As abreviaturas correspondem a: VN - vagamente nodular; EN -
expansão nodular; MC - confluente multinodular; NP - nodular com extensão perinodular;
INF - infiltrativo

Página | 113
 Fonte: LEE et al., 2018

Em outro estudo conduzido com o objetivo de avaliar a influência da margem de ressecção na

recorrência precoce em relação ao tipo de tumor, foi observado que os paciente com CHC do
tipo vagamente nodular pode ser submetido à ressecção cirúrgica com margem de ressecção
estreita, apresentando baixo risco de recorrência precoce. Em contrapartida, nos pacientes
com CHC dos tipos nodular expansivo, multiforme confluente e infiltrativo apresentaram
maior taxa de recorrência do tumor com uma margem de ressecção estreita em comparação
com aqueles pacientes com uma margem de ressecção ampla, visto que esses tipos de CHC
foram associados com maior prevalência de invasão macroscópica da veia porta, invasão
microvascular, nódulos satélites e metástases intra-hepática (GONG et al, 2016).

CONCLUSÃO:

A análise morfológica do CHC é de extrema relevância para seu estadiamento, visto que o
tamanho do tumor, os aspectos nodulares e a presença de invasão angiolinfática interferem no
prognóstico. Esses aspectos macro e microscópicos podem ser reconhecidos por estudos de
imagem e análise anatomopatológica, orientando o tratamento adequado.

REFERÊNCIAS:

GOMES, Marcos António et al. Carcinoma hepatocelular: epidemiologia, biologia, diagnóstico e terapias.
Revista da Associação Médica Brasileira, v. 59, n. 5, p. 514-524, 2013.

Página | 114
GONG, Sung Chan et al. The meaning of gross tumor type in the aspects of cytokeratin 19 expression and
resection margin in patients with hepatocellular carcinoma. Journal of gastroenterology and hepatology, v. 31,
n. 1, p. 206-212, 2016.

LEE, Yangkyu et al. The clinicopathological and prognostic significance of the gross classification of
hepatocellular carcinoma. Journal of pathology and translational medicine, v. 52, n. 2, p. 85, 2018.

SCHLAGETER, Manuel et al. Histopathology of hepatocellular carcinoma. World journal of

gastroenterology: WJG, v. 20, n. 43, p. 15955, 2014.

Página | 115
Página | 116
Thiago Albuquerque de Menezes Capítulo 10 - Recomendações Consolidadas e os
Guimarães1 tratamentos promissores da Fenilcetonúria: uma
Gabriel Fuly Cateb1
Revisão de Literatura
Pedro Gabriel Salomão Libânio1
Alexandre Camargo Campos1
Matheus Assis dos Anjos Bastos 1 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Oliveira1
2 Faculdade de Medicina Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
Julia Scotti Gonçalves Lacerda2
Yan Nogueira Barbosa1

Palavras-chave: Fenilcetonúria; fenilalanina; autossômica recessiva.

INTRODUÇÃO

A fenilcetonúria é uma doença autossômica recessiva que cursa com a funcionalidade

incorreta da enzima fenilalanina-hidroxilase, a qual é responsável por transformar a
fenilalanina em tirosina. O funcionamento incorreto da enzima gera o acúmulo de fenilalanina
no sangue, que é altamente prejudicial ao desenvolvimento do Sistema Nervoso Central
(SNC) dos pacientes acometidos pela doença tirosina. A fenilcetonúria tem uma incidência de
aproximadamente 1:10000 nascidos vivos na Europa (BLAU, 2010). No Brasil, incidência
varia entre 1:12 000 a 1:15 000 nascidos vivos (MONTEIRO, 2006) . Apesar de um
tratamento padrão mundial envolvendo restrições dietéticas, ainda é variado o manejo de
triagem, de diagnóstico e de tratamento da doença. As restrições envolvem retirar grande
parte do aporte de fenilalanina da dieta, o que se torna implausível sem se reduzir muito o
aporte proteico (a fenilalanina está presente em quase todas as fontes de proteína). Assim, é
necessário utilizar uma fórmula especial de aminoácidos hidrolisados para complementar a
dieta, sem a presença da fenilalanina. A triagem é feita classicamente no Brasil através do
“teste do pezinho”, colhido entre o 3º e o 5º dia de vida do recém-nascido (MONTEIRO,
2006).

OBJETIVO:

Página | 117
Trata-se de revisão integrativa, em que o objetivo é realizar uma análise em relação aos
principais métodos de triagem e diagnóstico atuais, assim como abordar os principais
tratamentos consolidados e promissores na literatura.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Será feita pesquisa nas principais bases de dados científicos atuais, como Uptodate, Scielo,
Dynamed, Pubmed, entre outros, utilizando os descritores “fenilcetonúria” e “ triagem,
diagnóstico e tratamento” para se compilar artigos e evidencias acerca do tema.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Triagem:

A triagem da doença é realizada em recém nascidos, geralmente entre o 3º e 4º dias de vida,

através do “teste do pezinho”, em que se realiza uma pequena punção no calcanhar do
indivíduo para coleta de sangue em papel filtro. O método preferencial para análise atual é
através do espectrômetro de massa (BLAU, 2010), já o valor de referencia pode variar
dependendo do protocolo adotado pela localidade. Em geral utiliza-se ponto de corte para
valores alterados aqueles maiores que 120mcmol/l (OLAF, 2021). No Estado de Minas
Gerais, por exemplo, esse valor é de 117mcmol/l (NUPAD, 2021). Apesar disso, há consenso
na literatura que valores acima de 600mcmol/l se tratam da fenilcetonúra em sua forma
clássica (OLAF, 2021). É necessário atenção especial à triagem, visto que resultados falso
negativos podem ocorrer em crianças com coleta precoce ou em dificuldade de amamentação
importante.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

Diagnóstico:

A partir de uma triagem alterada, o diagnóstico será dado a partir de uma nova amostra de
sangue da criança (BLAU, 2010). Caso esse novo resultado também se apresente alterado em
geral, valores acima de 480 a 600 mcmol/l confirmam o diagnóstico e implicam no começo
do tratamento o mais breve possível (VAN WEGBERG, et al. 2016). Já a analise enzimática da
Fenilalanina-hidroxilase não é útil para o diagnóstico, visto que ela só está presente no fígado
(OLAF, 2021). Seguimento com equipe especializada e acompanhamento dos níveis de
fenilalanina no sangue é fundamental.

Tratamento:

Dieta
Página | 118
A restrição dietética dos pacientes com Fenilcetonúria é a base de todo o tratamento em todos
os centros de referência. Restringir o consumo do aminoácido fenialalanina para que seus
níveis plasmáticos fiquem sob controle, inferiores a 360 mcmol/l é a meta. Em geral, utiliza-
se fórmulas de aminoácidos que contém cerca de 75% do aporte de proteínas necessário para
o indivíduo, excluindo-se a fenilalanina. A Amamentação deve ser mantida sob supervisão de
nutricionista, em geral, o aleitamento materno deve corresponder a algo em torno de 25% da
dieta da criança. (MACDONALD, 2000)
A complementação proteica da dieta deve ocorrer através da fórmula de aminoácidos, todavia,
a quantidade ideal de proteínas que a criança deve ingerir ao longo do dia com toda a
alimentação para desenvolvimento e crescimento adequados ainda é controversa.
(MACDONALD, 2006). Estudos sugerem que dietas com mais ou menos suplementação de
proteínas (1,2g/kg até 2,2g/kg) não alteram a qualidade do tratamento, e que inclusive níveis
de suplementação mais baixos gerariam níveis médios de fenilalanina mais altos ( a
quantidade mínima de fenilalanina necessária para o desenvolvimento saudável da criança
pode ser alcançada com a proteína natural de alguns alimentos)( CLEMENS, 1991).
A recomendação de tratamento é unanime para indivíduos com níveis superiores a
600mcmol/l de fenilalanina no sangue, mas pode ser um pouco controversa para níveis
inferiores. A maioria dos serviços considera o tratamento a partir de níveis acima de
360mcmo/l. (OLAF, 2021)
O tratamento dietético deve ocorrer ao longo de toda a vida do paciente, reduções de QI
(coeficiente de inteligência) parecem ocorrer em qualquer fase da vida em que o paciente se
apresente persistentemente com níveis elevados de fenilalanina, principalmente se isso ocorrer
na primeira infância. ( AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY,
2011). Em estudo longitudinal prospectivo, pacientes eram tratados com dieta restritiva até os
6 anos de idade e, a partir dai, eram aleatoriamente designados para 2 grupos, um que
continuaria o controle dietético restritivo e outro com dieta livre, até os 25 anos de idade. O
estudo mostrou que o grupo com dieta livre apresentou maiores taxas de doenças respiratórias
ao longo do tempo, de transtornos mentais, hiperatividade e hipoatividade, assim como
maiores níveis de fenilalanina no sangue e anormalidades no exame de ressonância magnética
de encéfalo (KOCH, 2003).

Fármacoterapia

Sapropterina (BH4)

Página | 119
O BH4 é um cofator da enzima fenilalanina-hidroxilase, sua suplementação implicaria em um
maior nível de atividade da enzima em pacientes com fenilcetonúria, sendo uma possível
linha de tratamento, principalmente em pacientes com formas menos severas da doença.
(BLAU, 2003) Estudos mostram que a responsividade ao tratamento (pelo menos 30% de
redução nos níveis basais de fenilalanina) com o uso da sapropterina foi maior em pacientes
que apresentavam níveis mais baixos de fenilalanina no sangue (menor que 600mcmol/l),
chegando a 83% de indivíduos responsivos. Já para pacientes com níveis mais altos de
fenilalanina (acima de 1200mcmol/l) a responsividade ficou em torno de 10% dos indivíduos
(MUNTAU et al., 2002). Isso mostra a variabilidade que o tratamento pode ter dependendo
do fenótipo da doença.
Apesar de promissor, ainda não há estudos prospectivos grandes que demonstrem desfechos
finais do tratamento com BH4 vs apenas tratamento dietético, mas alguns sugerem que o
tratamento adjuvante com BH4 e dieta é eficaz, e ainda melhora a tolerância à fenilalanina e
aumenta a adesão às restrições dietéticas, assim como melhora a qualidade de vida (BLAU,
2009).

Fenilalanianaamonialiase (PAL)/Pegvaliase

Trata-se de uma enzima que degrada diretamente a fenilalanina, obtida por meio da Anabaena
variabilis. Uma forma recombinante da enzima, juntamente com polietilenoglicol, a
pegvaliase foi aprovada nos EUA (Estados Unidos da América) para tratamento da
fenilcetonúria (LONGO et al.,2018). Ainda há poucos estudos sobre esse tratamento, mas em
pacientes com níveis basais de fenilalanina acima de 600mcmol/l, a enzima foi capaz de
reduzir essa concentração para menos de 360mcmol/l em quase 60% dos pacientes, após dois
anos de tratamento. Efeitos colaterais também foram relatados, como artralgia, dor de cabeça
e até anaflaxia (THOMAS et al.,2018) Ainda carecem estudos maiores e prospectivos sobre o
tema.

Ácidos graxos poliinssaturados de cadeia longa (LCPUFAs)

O tratamento dietético da fenilcetonúria é restrito em proteínas e em outras substâncias de

origem animal. Assim, é possível que não se atinja níveis adequados de LCPUFAs para o
correto neurodesenvolvimento do indivíduo (GIOVANNINI et al., 1995). Assim, alguns
estudos demosntram que a suplementação desses ácidos graxos, especialmente Omega-3,
podem melhorar o desenvolvimento motor e visual (BEBLO et al., 2007).

Página | 120
Aminoácidos neutros longos (LAAs)

São aminoácidos que competem com a fenilalanina em seu sítio de ligação no transportador
na barreira hemato-encefálica (PIETZ et al.,1999), assim como no seu transporte no intestino
para absorção sistêmica (MATALON et al., 2007). A suplementação desses aminoácidos
demonstrou redução nos níveis médios de fenilalanina no sangue, mas não é tratamento
padrão, assim como não pode ser utilizado em crianças e mulheres gestantes (SINGH et
al.,2014) Também faltam estudos maiores sobre o tema.

CONCLUSÃO:

Conclui-se através do trabalho realizado, que o tratamento de fenilcetonúria é mandatório,

principalmente em indivíduos com níveis elevados de fenilalanina (acima de 600mcmol/l), a
fim de se evitar sequelas e estabelecer o neurodesenvolvimento normal do indivíduo. A
maioria dos serviços estabelece como meta níveis abaixo de 360mcmol/l de fenilalanina, que
pode ser conseguido com a restrição dietético e a complementação com fórmula especial de
aminoácidos. Vários tratamentos tem se mostrado promissores e boas opções, como a
suplementação de BH4 , Pegvaliase, e LAAs, mas ainda carecem de mais estudos
longitudinais, principalmente em indivíduos com níveis basais muito altos de fenilalanina,
que parecem ter um fenótipo menos responsivo à essas opções. Por fim, a suplementação a
fim de se corrigir a falta de alguns nutrientes como os LCPUFAs pode ser uma boa opção
para ajudar no em alguns aspectos importantes do neurodesenvolvimento.

REFERÊNCIAS:

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Página | 123
Página | 124
Jéssica Adrianne Campos Capítulo 11 - Infecção do Trato Urinário na
Cardoso1 Gestação: Causas e Consequências à Luz da
Jessica Najara Aguiar de Literatura Científica Brasileira
Oliveira1
Carolina dos Reis Alves1
Fabiola Maria dos Santos2 1. Faculdade Santo Agostinho, Montes Claros, MG, Brasil.
2. Faculdade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.
Juliana Cristina Martins de
3. Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Souza3
João Vitor Andrade3

Palavras-chaves: Infecções Urinárias; Gestação; Gravidez.

INTRODUÇÃO

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma doença frequente que acomete as mulheres durante
o ciclo gravídico, onde ocorre a invasão, multiplicação e colonização de agentes infecciosos
no sistema urinário, devido a alterações hormonais e anatômicas que ocorrem durante o
período gestacional (FIORAVANTE; QUELUCI, 2015).
As mulheres durante a gravidez passam por uma série de alterações fisiológicas e anatômicas,
tornando mais vulneráveis a adquirir ITU, considerando se à terceira maior causa de
intercorrência clínica mais comum na gestação, acometendo de 10% a 12% das gestantes
(BARROS, 2013).
Destaca-se que segundo Schenkel, Dallé e Antonello (2014) a Eschirichia coli é a bactéria
mais comumente encontrada nas infecções do trato urinário, sendo classificada como bactéria
assintomática, ocorre após ter adquirido a bactéria causadora da ITU, que se dá pela forma
inicial cujo a o aparecimento da doença ou sintoma, após um período de cura de curta
recorrência ou por infecção diferente da primeira espécie, onde a reinfecção da bactéria
causadora também predominante na forma sintomáticas (SCHENKEL; DALLÉ;
ANTONELLO, 2014; RAMOS et al., 2016; ALMEIDA et al., 2016), as gestantes que já
apresentaram bacteriúria anteriormente, tem condições clínicas que podem levar ao
agravamento, tanto para o prognóstico materno quanto para o prognóstico perinatal (RAMOS
et al., 2016).
A ITU durante a gravidez ocorre devido à dilatação pélvica e hidroureter, aonde a o aumento
do tamanho renal, sendo produzindo um maior volume de urina, mudança na posição da

Página | 125
bexiga, que de pélvica passa a ser abdominal, redução do tônus vesicais e relaxamento da
musculatura lisa da bexiga e do ureter causado pela impregnação de progesterona, glicosúria e
aminoacidúria. São acometidas gestante com características semelhantes, como primigestas,
anêmicas e com história prévia de ITU (VETTORE et al., 2013).
As consequências associadas à ITU são aborto espontâneo, rotura prematura das membranas
ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite febre no pós-parto, sepse materna e
infecção neonatal (ALMEIDA et al., 2016).
O diagnóstico de ITU é realizado com a cultura de urina,e com a realização de exames de
forma mais rápidas definidas pelo exame do tipo I e a coloração pelo método Gram da urina.
Deve ser solicitado o exame na primeira consulta do pré-natal e repetido próximo à trigésima
semana de gestação (VETTORE et al., 2013). Com a intervenção precoce através da
urocultura, seguido à terapêutica adequada e imediata, que são imprescindíveis durante o pré-
natal, desta forma evitando comprometer o prognóstico materno e fetal (RAMOS et al.,
2016).
É importante que durante o pré-natal, os profissionais de saúde orientem as gestantes quanto a
patologia apresentada ou que possa vim a adquirir no intuito de evitar a doença e agravamento
com a prevenção (ALMEIDA et al., 2016).
A definição deste tema tem em vista a contribuição para a maior discursão acerca do impacto
causado durante a infecção do trato urinário no período gestacional, sendo disponível na
literatura brasileira.

OBJETIVO:

Este estudo tem como objetivo identificar fatores associados à ocorrência de infecção urinária,
verificando as causas e consequências que mais prevalecem durante o período gestacional.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Trata-se de estudo bibliográfico, do tipo revisão integrativa, este método de pesquisa consiste
na síntese de múltiplos trabalhos publicados cuja finalidade é obter um conhecimento
aprofundado sobre um determinado tema, possibilitando conclusões gerais baseadas em
estudos anteriores (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
As etapas contemplam em ações sistematizadas pré-determinadas. O primeiro passo foi o
estabelecimento da hipótese ou questões de pesquisa, o segundo passo, foi a realização da
busca na literatura, o terceiro consistiu na categorização dos estudos, no quarto passo foi
Página | 126
realizada a avaliação dos estudos incluídos na revisão, no quinto passo foi realizada a
interpretação dos resultados e no sexto passo realizou-se a apresentação da revisão
(MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2019), a qual se dá pelos resultados e conclusão do
presente trabalho.
A pergunta utilizada para motivar o aprofundamento na temática da revisão foi: o que se tem
publicado na literatura científica brasileira sobre a infecção do trato urinário na gestação?
A coleta de dados ocorreu nos meses de junho e julho de 2021. A busca foi realizada de
maneira interdependente por dois pesquisares, por meio dos descritores controlados
disponíveis nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): “Gravidez”, “Infecções”,
“Infecções Urinárias”, para o cruzamento dos DeCS utilizou-se os operadores booleanos
“AND e OR”. A estratégia de busca foi aplicada nas bases de dados Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo).
Os estudos foram selecionados pela leitura criteriosa dos títulos, resumos e posteriormente
dos artigos na íntegra. Os critérios de inclusão definidos foram artigos científicos similares
com a temática deste estudo, produções disponíveis na íntegra, no idioma português, e que
detalhassem e versassem o assunto: infecção do trato urinário na gestação, independentemente
do método de pesquisa utilizado, publicado nos últimos dez anos (2010-2020). Artigos que se
encontravam repetidos nas bases de dados e não abarcavam a temática principal não foram
incluídos na análise, conforme demostrado na Figura 1.
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos primários adaptado do Preferred
Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA).

Página | 127
 Fonte: Dados do presente estudo, 2021.
Posteriormente, foram realizadas leituras cuidadosas do material selecionado extraindo
conceitos abordados, de acordo com o objeto do estudo, comparando-os e agrupando-os sob a
forma de categorias empíricas tendo como referência a análise de conteúdo mediante
correlação com a revisão de literatura utilizada, através dos passos de: ordenação de dados,
classificação dos dados e análise interpretativa.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Foram estudados ao todo 08 artigos que respondiam o tema em questão e foram encontrados
através da busca realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e estão
dispostos no Quadro 1.
Quadro 1. Organização dos artigos selecionados na revisão integrativa, 2021.
Título do Artigo Autor Tipo de Estudo Objetivos
[Ano]
Preditores clínicos de Estimar a prevalência de bacteriúria
bacteriúria assintomática DARZÉ; assintomática (BAS) entre gestantes
Prospectivo de
na gestação BARROSO; atendidas em pré-natal de Serviço
corte transversal
[2011] LORDELO Universitário e identificar prováveis
preditores clínicos
Infecção urinária na Verificar a prevalência de infecção
gestação e sua Estudo urinária (ITU) na gravidez e sua
correlação com a dor transversal, correlação com a dor lombar, bem como
lombar versus BARROS exploratório e analisar a assistência pré-natal e
intervenções de com abordagem orientações prestadas por duas
enfermagem descritiva enfermeiras durante o atendimento à
[2013] gestante
Prevalência e fatores Verificar a prevalência e os fatores
associados à internação associados à internação hospitalar da
hospitalar para gestante para tratamento da infecção do
HACKENHAAR; Estudo
tratamento da infecção trato urinário e as repercussões sobre a
ALBERNAZ retrospectivo
do trato urinário durante saúde do recém-nascido e a não realização
a gestação do exame de urina durante o pré-natal
[2013]
Avaliação do manejo da Avaliar o perfil sociodemográfico de risco
infecção urinária no pré- para infecção do trato urinário e para
natal em gestantes do inadequação do pré-natal, segundo índice
Sistema Único de Saúde de Kotelchuck, e avaliar o manejo da
VETTORE et al. Estudo seccional
no município do Rio de infecção do trato urinário durante o pré-
Janeiro natal segundo o profissional de saúde, o
[2013] serviço de saúde e a mulher, em gestantes
no município do Rio de Janeiro
Prevalência e perfil de Avaliar a prevalência e o perfil de
sensibilidade de sensibilidade aos antimicrobianos de
bactérias isoladas da bactérias isoladas de uroculturas de
urina de gestantes Estudo gestantes atendidas no ambulatório
CARVALHO et al.
atendidas no serviço de retrospectivo
obstetrícia de um
hospital terciário
[2016]
Exame simples de urina Estudo Identificar a acurácia do exame simples
GUERRA et al.
no diagnóstico de transversal de urina para diagnóstico de infecção
Página | 128
infecção urinária em urinária em gestantes de alto risco
gestantes de alto risco
[2012]
Prevalência de Avaliar a prevalência de germes e do
uropatógenos e perfil de sensibilidade a antimicrobianos a
sensibilidade SCHENKEL; partir de uroculturas de pacientes
Estudo
antimicrobiana em DALLÉ; gestantes
transversal
uroculturas de gestantes ANTONELLO
do Sul do Brasil
[2014]
Prevalência do Conhecer a prevalência e os resultados
Estreptococo do grupo B maternos e perinatais causados pela
em gestantes e sua HIGASHI; SILVA; Estudo descritivo colonização estreptococo do grupo B em
relação com a infecção GOLDMAN e retrospectivo. gestantes
neonatal
[2016]
Fonte: Dados do presente estudo, 2021.
No tocante aos 08 artigos que respondiam o tema em questão, o maior número de publicações
foi entre 2013, 2014 e 2016 com 70% (n=07) dos artigos. As publicações predominaram nas
revistas saúde pública com enfase em estudo transversal, retrospectivo uma vez que essa
abordagem trabalha a prevalência dos resultados pesquisados. A análise dos textos
selecionados permitiu a elaboração de cinco categorias por meio da análise de conteúdo, a
saber: (1) fatores associados à infecção do trato urinário no período gestacional; (2)
Prevalência de infecção urinária durante o período gestacional; (3) Correlação entre infecção
do trato urinário e doenças associadas;(4) identificar o agente etiológico prevalente; (5)
verificar as complicações da infecção do trato urinário na gestação.

Fatores associados à infecção do trato urinário no período gestacional

O processo gravídico ocasiona uma série de alterações fisiológicas que aumentam a

predisposição das mulheres à infecção urinária; essas alterações relacionam-se ao aumento do
tamanho renal, aumento da produção de urina, dilatação pélvica e hidroureter, mudança na
posição da bexiga que de pélvica passa a abdominal, redução do tônus vesical, estase urinária
secundária, compressão do ureter pelo útero gravídico, e o relaxamento da musculatura lisa
da bexiga e do ureter por ação da progesterona, da glicosúria e aminoacidúria que favorecem
o surgimento de bacteriúria, que é um fator de risco importante para o desenvolvimento de
pielonefrite e suas complicações (GUERRA et al., 2012; VETTORE et al., 2013).
Além das mudanças anatômicas, as alterações fisiológicas, hormonais e emocionais tornam as
gestantes mais vulneráveis a desenvolver infecção do trato urinário, em que a ITU é a terceira
intercorrência clínica mais comum na gestação, acometendo de 10% a 12% das gestantes
(MATA et al., 2014).

Página | 129
O fator da idade foi destacado no estudo constatou que a ITU é mais prevalente em gestantes
mais jovens, em que a chance de ter ITU no pré-natal foi 1,79 vezes maior entre as
adolescentes comparadas àquelas com a idade entre 20 a 34 anos. Também foi observado que
a proporção de gestantes com menos de 19 anos foi 1,4 vezes maior em comparação com
aquelas sem ITU (VETTORE et al., 2013).
Resultados semelhante também foram encontrados nos estudos, quanto a idade, gestantes
mais jovens, especialmente as adolescentes, foram as que apresentaram maior risco para a
infecção urinária, haja vista que as mulheres mais jovens possuem uma vida sexual mais
ativa. Quanto verificado a ocorrência de pielonefrite há maior chance em mulheres
primigestas e nas mais jovens (HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013).
A infecção urinária está relacionada a diabetes e anormalidades anatômicas do sistema
urinário, acomete mulheres, gestante ou não, aonde está associada ao nível socioeconômico
(GUERRA et al., 2012). Entretanto, a classe mais acometida são gestantes de menor nível
socioeconômico, não alfabetizadas, multíparas e mais jovens (HACKENHAAR;
ALBERNAZ, 2013; HIGASHI; SILVA; GOLDMAN, 2016).

Prevalência de infecção urinária durante o período gestacional

Refere-se que a maior incidência de infecção urinária ocorrer no 3° trimestre gestacional,

onde a dilatação do trato urinário, e ao aumento do útero, que ao ocupar mais espaço, pode
obstruir parcialmente o ureter e criar condições de parada do fluxo urinário (PAGNONCELI;
ABEGG; COLACITE, 2010).
Evidenciou que o último trimestre de gravidez associado as características obstétricas como
multiparidade são fatores de riscos para a ITU haja vista que o peso de um útero maior sobre
o ureter e ao maior relaxamento da musculatura da bexiga, ocasionando a estase urinária
favorecendo a proliferação de microrganismos (PAGNONCELI; ABEGG; COLACITE,
2010).
Realizado no Ambulatório Docente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,
contrapõe-se a esta prevalência descrita na pesquisa houve o rastreamento da idade
gestacional no momento do recrutamento foi identificado que se encontrava na 19,8 semana
mais ou menos 7,4 semanas e 39,2% se encontravam na sua primeira gestação (DARZÉ;
BARROSO; LORDELO, 2011).

Correlação entre infecção do trato urinário e doenças associadas

Página | 130
Alguns autores estudaram as condições que contribuem para ITU no período gestacional
foram a presença de anemia, diabetes mellitus, hemoglobinopatias, hipertensão arterial,
anormalidades do trato urinário, corrimento, história prévia de ITU e tabagismo
(HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013).
A diabetes foi mais encontrada no grupo com infecção do trato urinário, observaram
incidência 2,5 vezes maior de bacteriúria assintomática em gestantes diabéticas comparadas
às não diabéticas. Esse resultado está associado ao fato que a diabetes favorece a instalação de
processos infecciosos em virtude da hiperglicemia (VETTORE et al., 2013).
O de corrimento vaginal durante a gestação aumentou o risco de internação por ITU, em
virtude da uretra mais curta da mulher facilita a contaminação urinária por bactérias do trato
genital (HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013).

Correlação entre infecção do trato urinário e agente etiológico

O espectro bacteriano Escherichia coli é o uropatógeno responsável por aproximadamente

75% a 80%. Outros agentes etiológicos frequentes das ITU são Staphylococcussaprophyticus,
Proteusmirabilis, Streptococcusagalactiae e Klebsiella spp. As ITU podem ser causadas
também, esporadicamente, por fungos do gênero Candida sp (PAGNONCELI; ABEGG;
COLACITE, 2010; DARZÉ; BARROSO; LORDELO, 2011; CARVALHO et al., 2016).

Complicações da infecção do trato urinário na gestação

A bacteriúria assintomática ou sintomática decorrem em complicações fortemente associada a

complicações maternas que incluem trabalho de parto prematuro, rotura prematura de
membranas ovulares, celulite e abscesso perinefrético, obstrução urinária, sepse materna,
febre no pós-parto, corioamnionite, endometrite, pré-eclâmpsia, choque séptico, falência de
múltiplos órgãos e óbito e também complicações fetais como baixo peso ao nascer,
prematuridade, infecção, leucomaláciaperiventricular, falência de múltiplos órgãos, infecção
neonatal e óbito perinatal (GUERRA et al., 2012; HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013;
MATA et al., 2014; HIGASHI; SILVA; GOLDMAN, 2016).

CONCLUSÃO:

Página | 131
Infecção do trato urinário é uma das condições infecciosas mais comuns na gestação. O
presente estudo analisou a prevalência da ITU na gestação e os fatores associados. Observou-
se que durante o período gestacional a mulher passa por várias alterações fisiológicas e
emocionais que a deixam mais vulnerável a contrair a infecção do trato urinário. Também foi
verificado uma maior prevalência no último trimestre da gestação, em gestantes com doenças
correlacionadas como anemia, diabetes, corrimento, bem como em gestantes adolescentes,
vale salientar que o presente estudo não constatou nos artigos correlação positiva entre outros
fatores associados; esse fato pode ser atribuído ao universo de artigos identificados nessa
revisão, fazendo-se necessário a realização de novos estudos.

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Página | 132
Página | 133
Waleska Alves de Oliveira1 Capítulo 12 - Preditores Clínicos do Acidente
João Vitor Andrade1 Vascular Cerebral Hemorrágico: Revisão
Juliana Cristina Martins de Souza1
Integrativa da Literatura
Anna Carolinne Cruz de Castro2
Fabiola Maria dos Santos3 1 - Universidade de São Paulo (USP)
Everton Souza de Moraes1
2 - Universidade Federal do Sul e Sudeste do Pará (UNIFESSPA)
Elaine Cristina Fernandes Baez
Sarti4 3 - Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL)
José Gilberto Prates1
4 - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)

Palavras-chave: Transtornos Cerebrovasculares; Acidente Vascular Cerebral;

Hemorragia Cerebral.

INTRODUÇÃO

As doenças cerebrovasculares (DC) constituem a maior causa de morte no Brasil e estão

entre as principais causas de mortalidade nos países mais industrializados. Nos adultos essas
doenças causam muito mais incapacidades físicas do que qualquer outra doença (OLIVEIRA
et al., 2021). A taxa de mortalidade chega a alcançar cerca de 20% em um mês e cerca de um
terço dos que sobrevivem apresentam algum tipo de dependência após seis meses, o que
contribui com um impacto social e econômico, gerando custos com tratamentos, reabilitação
e cuidados específicos para essa população (BRASIL, 2012; OLIVEIRA et al., 2021).
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como déficit neurológico de início
súbito que ocorre nos vasos do Sistema Nervoso Central, podendo ser dividido em dois
subtipos: 1) Isquêmico (AVCi), em que o fluxo sanguíneo é interrompido por um
trombo/coágulo e 2) Hemorrágico (AVCh), no qual há o rompimento desse vaso, causando
sangramento na área afetada BRASIL, 2012; OLIVEIRA et al., 2021). Este último, acarreta
uma elevada taxa de morbimortalidade no mundo, sendo que mais de um terço dos pacientes
acometidos pelo AVCh acabam evoluindo à óbito em até um mês e apenas um quinto
consegue recuperar a independência funcional após 6 meses (BRASIL, 2012). A nível global
o AVCh compreende 10% de todos os casos de AVC, entretanto, no Brasil, essa taxa chega a
ser maior, possivelmente por estar relacionado a fatores raciais, demográficos, geográficos e
socioeconômicos, o que acarreta maior probabilidade de apresentar outras Doenças Crônicas
Não Transmissíveis (DCNT), como a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e contribui para
uma população mais exposta aos fatores de risco das DC (DUNCAN et al., 2012;
GOULART et al., 2013).

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Destaca-se que dentre os fatores etiológicos do AVCh, estão a HAS, a angiopatia amiloide,
malformações vasculares, neoplasias, anticoagulantes, fibrinolíticos e diáteses hemorrágicas,
drogas simpatomiméticas e vasculites primárias e secundárias do Sistema Nervoso Central
(LOUIS; MAYER; ROWLAND, 2018).
De acordo com Pontes-Neto et al. (2009) e Azevedo, Tanaguchi e Ladeira (2017), AVCh é
causado pela ruptura espontânea de um determinado vaso, promovendo extravasamento
sanguíneo para o interior do cérebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema
ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia
subaracnóide).
As características clínicas podem sinalizar os efeitos da fase aguda ou manifestar efeitos em
sítios específicos de sangramento, nesse caso, os sinais e sintomas variam de acordo com a
localização do sangramento, podendo ser putaminal, talâmica, lobar, cerebelar ou pontina
(LOUIS; MAYER; ROWLAND, 2018; NETO; TAKAYANAGUI, 2013).

OBJETIVO:

Identificar as produções cientificas acerca dos preditores clínicos de AVCh, ponderando os

principais preditores clínicos do AVCh no mundo, ou seja, fatores de risco e/ou prognóstico
que predizem a possibilidade de desenvolvimento do AVCh.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, que permite uma compreensão holística
acerca do fenômeno estudado, e que admite estudos experimentais e não experimentais a
respeito de uma área particular de estudo. Possibilita a associação entre o conhecimento
teórico e empírico, bem como a inclusão de ampla gama de finalidades: definição das ideias,
revisão de teorias e evidência, e a análise de problemas no conjunto de regras de como se
deve proceder a fim de produzir conhecimento dito científico de uma temática em particular
(MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
Para a elaboração desta revisão foram seguidas seis etapas distintas e sequenciais, a saber: 1)
identificação do tema e seleção da hipótese ou da questão norteadora de pesquisa; 2)
estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos estudos, amostragem e busca na
literatura; 3) coleta de dados e categorização dos estudos; 4) análise crítica dos estudos
incluídos; 5) discussão dos resultados e; 6) síntese e apresentação da revisão (MENDES;
SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
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Seguindo a estratégia PICO (P – paciente, I – intervenção, C – comparação e O – outcomes:
desfecho) a pergunta formulada para nortear a pesquisa na investigação do tema foi “Quais
são os preditores clínicos mais frequentes no Acidente Vascular Cerebral hemorrágico?”
O levantamento bibliográfico foi realizado de janeiro a fevereiro de 2021 no banco de dados
da Stroke Journal (“Stroke: A Journal of Cerebral Circulation”) e na biblioteca da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Portal CAPES).
Para a busca nas bases de dados foram utilizados alguns Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) controlados (Acidente Vascular Cerebral e Hemorragias Intracranianas) e as
palavras-chave que não constam como DeCS controlados (“hemorrhagic stroke” e
“subarachnoid hemorrhage”), sendo estas cruzadas com o auxílio dos operadores booleanos
(AND/OR). A busca foi feita nos idiomas, português, espanhol e inglês.
A partir dos critérios de inclusão, foram mantidos os artigos originais provenientes de
estudos cujo objetivo fosse analisar preditores clínicos relacionados ao desenvolvimento do
AVCh, publicados no período de 2010 a 2020, com resumos disponíveis e que pudessem ser
acessados na íntegra pelo meio on-line nos idiomas inglês, português ou espanhol. Foram
excluídas teses e dissertações, revisões bibliográficas, relatos de caso ou experiência, cartas e
editoriais, resultando em uma amostra final de 13 artigos a serem analisados, conforme
processo de elegibilidade (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos primários adaptado do Preferred
Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA).

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 Fonte: Dados do presente estudo, 2021.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Dos treze artigos selecionados, nove estavam publicados em banco de dados da Stroke
Journal e quatro foram encontrados no Portal CAPES, um estudo foi publicado em espanhol e
o restante em inglês. Com base na análise dos estudos, realizou-se a caracterização dos artigos
a partir dos autores, país de origem, tipo de estudo, periódico, ano e título. Essa caracterização
está apresentada no Quadro 1.
Quadro 1 - Distribuição dos artigos encontrados na revisão integrativa, 2021.

Título do trabalho Autor Ano País

High-density lipoprotein– based therapy reduces the Lapergue et al. 2012 França
hemorrhagic complications associated with tissue
plasminogen activator treatment in experimental
stroke
Cholesterol levels and risk of hemorrhagic stroke Wang et al. 2013 China
Caffeine-containing medicines increase the risk of Lee et al. 2013 Coreia do
hemorrhagic stroke Sul
Predictors of long-term survival among first-ever Goulart et al. 2013 Brasil
ischemic and hemorrhagic stroke in a brazilian stroke
cohort
Ethnic disparities in ischemic stroke, intracerebral Agyeman et al. 2014 Holanda
hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage incidence
in the netherlands
Different risk factor profiles for ischemic and Hagg et al. 2014 Finlândia
hemorrhagic stroke in type 1 diabetes mellitus
Combined effects of socioeconomic position, smoking, Nordahl et al. 2014 Dinamarca
and hypertension on risk of ischemic and hemorrhagic
stroke
Ischemic stroke and intracranial hemorrhage with Ho et al. 2014 China
aspirin, dabigatran, and warfarin
Hemorrhagic stroke the first 30 days after na Binsell- 2014 Suécia
Acutemyocardial infarction: incidence, time trends and Gerdin et al.
predictors of risk
Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic Tan et al. 2014 China
transformation in ischemic stroke and its association
with prognosis
Statins and the risk of intracerebral hemorrhage in Gaist et al. 2017 Reino
patients with previous ischemic stroke or transient Unido
ischemic attack
Predictores clínicos de transformación hemorrágica en Balian et al. 2017 Argentina
accidente cerebrovascular isquémico no lacunar
Long-term risk of hemorrhagic stroke in young Giang et al. 2018 Suécia

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 patients with congenital heart disease
Fonte: Dados do presente estudo, 2021.
Os preditores clínicos mais abordados no desenvolvimento do AVCh relacionam-se, segundo
a literatura levantada, aos fatores sociodemográficos, às DCNT prévias e hábitos de vida; em
sequência, às DC pré-estabelecidas; seguida pelas coagulopatias e uso de trombolíticos e, por
último, o perfil lipídico sérico, como demonstrado na tabela 1. Assim, a discussão foi
organizada a partir de uma categorização desses preditores.
Tabela 1 - Categorias resultantes da análise dos artigos selecionados, 2021.

Categorias N %
A - DCNT prévias e hábitos de vida 13 100,0
B - Doenças Cardiovasculares pré-estabelecidas 11 84,61
C - Fatores Sociodemográficos 4 30,76
D - Coagulopatias e uso de trombolíticos 4 30,76
E - Perfil lipídico sérico 2 15,38
Fonte: Dados do presente estudo, 2021.
As DCNT podem ser compreendidas como um grupo composto pelas principais causas de
óbito a nível mundial; são doenças com fatores de risco em comum e que norteiam grande
parte da formulação de estratégias preventivas da Organização Mundial da Saúde, como
diabetes e obesidade, AVC, câncer, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas
e hipertensão (DUNCAN et al., 2012).
Sabe-se que a diabetes contribui para o desenvolvimento do AVC e, em estudo de Hagg et al.
(2014), foram identificados vários fatores de risco modificáveis para AVC, incluindo
tabagismo, controle glicêmico deficiente e HAS; a pesquisa ainda aponta que a nefropatia
diabética, a retinopatia diabética grave, o aumento da PAS e a diminuição do Índice de
Massa Corporal (IMC) também estão associados ao AVCh.
O estudo de Hagg et al. (2014) contou com 4.083 pacientes diagnosticados com DM tipo 1,
sem histórico de AVC no início do estudo, em que 51% da amostra foram homens. O perfil
do fator de risco difere entre AVCi e AVCh em pacientes com DM tipo 1. O tratamento
adequado para controle dos níveis de glicose séricos e da PA, antes de quaisquer alterações
se desenvolverem nos órgãos-alvo é de grande importância, pois contribui para a diminuição
do risco de AVC, tanto isquêmico quanto hemorrágico, em pacientes com DM tipo 1 (HAGG
et al., 2014)
Vários fatores contribuem para a elevação da PA, dentre eles, o consumo de cigarros.
Nordahl et al. (2014), em estudo composto por 68.643 homens e mulheres entre 30 e 70 anos
na Dinamarca, examina a interação da posição socioeconômica e de hábitos como o
tabagismo e outra DCNT, a HAS, na incidência de AVCh. Observou-se 2.346 diagnósticos
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de AVC inespecíficos e 776 de AVCh, em que 70% destes foram diagnosticados como
hemorragias intracerebrais e o restante como hemorragias subaracnóideas (NORDAHL et al.,
2014).
O tabagismo e a HAS são apontados como mais prevalentes entre aqueles com baixo nível de
escolaridade; entretanto, o grau de escolaridade não foi associado, diretamente, com a maior
incidência de AVCh. De acordo com a literatura, reduzir a desigualdade social afim de
melhorar as condições de vida daqueles com baixa posição socioeconômica, poderia
contribuir, indiretamente, com a diminuição do consumo de cigarros e de casos de HAS;
essas mudanças ocorrem a partir da melhoria de acesso à informação e educação sobre tais
agravos de saúde que, consequentemente, auxiliaria na redução da incidência do AVC na
população (NORDAHL et al. 2014; BALIAN et al.).
Como discutido na categoria anterior, os fatores sociodemográficos estão atrelados às
doenças crônicas mais comuns. O envelhecimento populacional, associado ao aumento dos
indicadores de risco para as DCV, como HAS, DM, tabagismo, etilismo, dislipidemia e
obesidade explica, em parte, a grande incidência do AVC, porém a elevada morbimortalidade
também deve ser atribuída aos fatores sociais desfavoráveis. No Brasil, por exemplo, a
mortalidade por AVC é maior em regiões mais pobres, como na região Nordeste
(CAVALCANTE et al., 2010).
Em um dos estudos analisados, Goulart et al. (2013) analisou 665 casos de AVCi e AVCh
em um hospital público em São Paulo, Brasil, avaliando fatores de risco cardiovasculares e
características sociodemográficas (idade, gênero, raça e escolaridade) relacionados à essas
DCV. O estudo afirma que há uma menor taxa de sobrevida nos casos hemorrágicos em
relação aos casos de AVCi e mostra que o risco de morte foi duas vezes maior entre pessoas
com AVCi que não tiveram acesso à educação formal e a idade influenciou igualmente o alto
risco de baixa sobrevida, independentemente do subtipo de AVC (GOULART et al. (2013).
Outro estudo da amostra, de Agyemang et al. (2014), aborda um fator não modificável; nele
buscou-se avaliar diferenças entre grupos étnicos que vivem na Holanda com relação à
incidência dos subtipos de AVC (AVCi, HIC e HSA) no país. Os resultados sugerem que
grupos como os de surinameses têm um risco aumentado, enquanto os marroquinos, por
exemplo, têm um risco reduzido de todos os subtipos da doença. Entre outras minorias
étnicas apresentadas, o risco parece depender do subtipo do AVC e do sexo da pessoa
acometida. Esses achados ressaltam a necessidade de identificar as causas profundas dessas
diferenças étnicas para auxiliar na atenção primária e secundária de tais populações mais
específicas a partir de esforços na prevenção para os grupos étnicos com maiores riscos
(AGYEMANG et al., 2014).
Página | 139
No estudo, realizado na Suécia, por Giang et al. (2018) foram identificados pacientes que
nasceram com um diagnóstico de DAC entre 1970 e 1993. Destaca-se que dos 21.982
pacientes com a doença, 70 desenvolveram HIC e 57 desenvolveram HSA até os 42 anos.
Pontua-se ainda que pacientes com doença coronariana tinha cerca de oito vezes maior risco
AVCh. O risco absoluto de HIC e HAS foi baixo, com taxas de incidência de 1,18 e 0,96
casos por 10000 pessoas-ano, respectivamente e o maior risco de HIC e A HAS ocorreu em
pacientes com estado clínico mais graves (Giang et al., 2018).
Por fim, Goulart et al. (2013) analisa 665 casos de AVCi e AVCh em um hospital público em
São Paulo, Brasil, avaliando fatores de risco cardiovascular e características
sociodemográficas (idade, gênero, raça e escolaridade) relacionados à essas DCV. O estudo
afirma que há uma menor taxa de sobrevida nos casos hemorrágicos em relação aos casos de
AVCi e mostra que o risco de morte foi duas vezes maior entre pessoas com AVCi que não
tiveram acesso à educação formal e a idade influenciou igualmente o alto risco de baixa
sobrevida, independentemente do subtipo de AVC (GOULART et al., 2013).
De acordo com Meneghelo e Barroso (2018), os anticoagulantes e trombolíticos têm sido
usados de forma crescente nas últimas décadas e são uma das causas emergentes de AVCh.
Mesmo com a adoção de protocolos de triagem, os sangramentos do Sistema Nervoso
Central (SNC) após a trombólise de AVC isquêmico podem ocorrer e as violações dos
critérios de seleção para a trombólise na prática clínica podem gerar sangramentos ainda
mais frequentes. Casos de trombose de seio ou veia central (infartos venosos de SNC) podem
ter como único achado na TC de crânio o sangramento, único ou múltiplo (MENEGHELO;
BARROSO, 2018).
Tan et al. (2014), em um estudo contendo 407 pacientes com AVCi que desenvolveram
Transformação Hemorrágica (TH) espontânea, analisou a área do infarto e da HT através de
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). A análise foi utilizada
para correlacionar características clínicas com aparência de TH, e assim, auxiliar na
identificação de preditores independentes de TH espontânea. Essa TH foi observada em 50
pacientes (12,3%) e, em 40% dos casos de TH a condição era detectada por TCTHou RM
entre 4 e 7 dias após o início dos sintomas (TAN et al., 2014).
A TH espontânea ocorreu em 12,3% dos pacientes com AVCi, sendo a fibrilação atrial e o
tamanho da área de infarto preditores independentes. Esta incidência sugere a necessidade de
considerar o risco de tal complicação durante o tratamento do AVCi e alerta para o cuidado
em prescrever terapias antitrombóticas para pacientes com infarto cerebral maciço, e que o
monitoramento dinâmico por TC ou RM pode ajudar a identificar os riscos mais
precocemente (TAN et al., 2014). No estudo, os preditores clínicos de conversão
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hemorrágica do infarto cerebral mostram uma relação com a gravidade da doença vascular. A
identificação desses pacientes influenciaria as decisões terapêuticas, tanto no tratamento
trombolítico da fase aguda quanto no início precoce da terapia antitrombótica, que poderiam
aumentar o risco de TH (TAN et al., 2014). Na análise multivariada de Tan et al. (2014),
ajustados para a idade e fatores de risco vascular, foram preditores de transformação
hemorrágica: idade maior que 80 anos, a pressão de pulso 60 mmHg na admissão,
insuficiência renal crônica e história de fibrilhação auricular.
No estudo de Ho et al. (2015), que investigou os riscos de AVCi e Hemorragia Intracraniana
(HIC) relacionados ao uso da varfarina em pacientes chineses com fibrilação atrial (FA)
recebendo este tratamento e comparados com aqueles que receberam dabigatrana, aspirina e
ficaram sem terapia.
Nestes pacientes com FA, os benefícios da terapia com varfarina na prevenção de AVC e
risco de HIC são dependentes da qualidade da anticoagulação. A varfarina foi associada com
maior risco de HIC do que a dabigatrana (HO et al., 2015). Assim, como a eficácia e
segurança da terapia com varfarina dependem da qualidade da anticoagulação, a decisão e a
escolha da anticoagulação deve considerar o Therapeutic Time Range (TTR), que avalia o
controle de anticoagulantes, previsto em pacientes, além do risco de AVCi e de HIC. Os
pacientes com FA tendem a atingir um “TTR pobre” quando colocados em uso de varfarina,
um marcador de eficácia reduzida e riscos adicionais (HO et al., 2015).
Gaist et al. (2017) afirma que o uso de estatinas, fármacos usados no tratamento da
hipercolesterolemia e na prevenção da aterosclerose, não está associado a um risco
aumentado de HIC entre pacientes com história prévia de AVCi/AIT, portanto, os resultados
sugerem que as estatinas não devem ser retidas no tratamento de pacientes com AVCi ou
AIT devido a preocupação de um possível desenvolvimento de HIC.
Um outro estudo, também resultado da amostra, trouxe uma associação com outros tipos de
fármacos: medicamentos que contêm cafeína (MCC) e o risco de AVCh em um estudo
multicêntrico de caso-controle na Coréia do Sul (LEE et al., 2013). Lee et al. (2013) sugere
que o uso de MCC está associado ao aumento do risco de AVCh. Foram obtidas informações
sobre todos os medicamentos tomados nos 14 dias anteriores à data e a hora do início do
AVC (tempo zero) para os sujeitos do caso ou tempo-zero correspondente para os indivíduos
controle e concluiuse que a cafeína em produtos farmacêuticos pode aumentar o risco de HS,
incluindo HSA e HIC (LEE et al., 2013). Entretanto esses resultados ainda são sugestivos e
requerem outras análises para confirmar a associação.
Outro preditor ainda menos estabelecido, porém relevante para o risco de desenvolvimento
do AVCh é o perfil lipídico sérico. No estudo conduzido por Lapergue et al. (2013), a partir
Página | 141
da hipótese de que as ações vasculoprotetoras do HDL na barreira hematoencefálica podem
diminuir a transformação hemorrágica associada ao ativador plasminogênio tecidual (AP-t),
foi realizada injeção intravenosa de lipoproteínas de alta densidade combinadas ou não com o
AP-t em dois modelos de oclusão de artéria cerebral, in vivo, de ratos e avaliados 24 horas
mais tarde.
Os grupos tratados com AP-t tiveram uma taxa maior de mortalidade e de transformação
hemorrágica após essas 24 horas nos dois modelos, mas ainda assim, o co-tratamento com
HDL reduziu significativamente a mortalidade induzida por AVC versus PA-t sozinho,
sugerindo que a terapia com HDL pode limitar os efeitos deletérios, como a TH, isso poderia
ter um forte impacto clínico. As HDL humanas reconstituídas devem agora ser testado em
pacientes (LAPERGUE et al., 2013).
Segundo Wang et al. (2013) o nível total de colesterol está inversamente associado ao risco
de AVCh; o HDL, como é sugerido, parece estar positivamente associado ao risco de HIC.
Apesar dessas limitações, este estudo tem implicações na saúde pública, ressaltando a
avaliação do uso estatinas, em que os riscos potenciais são superados pelos benefícios
absolutos para a prevenção de doença vascular oclusiva. No entanto, destaca-se que baixos
níveis de LDL pareciam ser fatores de risco de AVC hemorrágico, especialmente HIC. Tais
resultados ressaltam a precaução necessária durante terapia com hipolipemiantes (WANG et
al., 2013).
Apesar disso, mais estudos são necessários para investigar melhor a patogênese subjacente
em cada caso e identificar sujeitos que se beneficiariam mais com a redução do colesterol
sem risco de AVCh.
As doenças cardiovasculares estão entre as maiores causas de morte em todo o mundo, dentre
as quais o IAM é a patologia que mais acomete esas pessoas e merece destaque devido a sua
severidade (FILHO; FUSTER; ALBUQUERQUE, 2016; MEDEIROS et al., 2018).
Binsell-Gerdin et al. (2014) traz o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) como um preditor
importante e afirma que AVCh costuma ser uma complicação rara após um IAM, porém
grave. Ele estabelece uma incidência e os preditores de risco para AVCh no prazo de 30 dias
após uma IAM entre 1998 e 2008 e demonstra que essa incidência diminuiu de 0,2% em
1998-2000 para 0,1% entre 2007 e 2008.
Em pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), as
incidências correspondentes foram de 0,4% em 1998-2000 e 0,2% em 2007-2008 e, após
tratamento trombolítico específico da fibrina, de 0,6% e 1,1%, respectivamente, com um pico
de 1,4% entre 2003 e 2004. No total, 375 pacientes foram diagnosticados com AVCh 30 dias
após a ocorrência do IAM (BINSELL-GERDIN et al. 2014).
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No decorrer desses anos, de acordo com o mesmo autor, o método mais frequente de
reperfusão passou a ser a Intervenção Coronária Percutânea (ICP), considerada tratamento
preferencial nestes casos, por ser realizada em maior tempo hábil, de acordo com a
proficiência da equipe. A taxa de AVCh dentro de 30 dias de um IAM diminuiu em 50%
entre 1998 e 2008 e, provavelmente, esta diminuição está relacionada a mudança no método
de reperfusão no IAMCSST, da trombólise à ICP (BINSELL-GERDIN et al. 2014).
A idade avançada, AVCh prévio, história de hipertensão e trombólise configuram como
preditores de risco do AVCh. Além disso, embora o ICP seja preferencialmente realizado
como método primário de reperfusão em grandes partes do mundo ocidental a trombólise
ainda é amplamente utilizada globalmente, como discutido no estudo anterior.
Por fim, Giang et al. (2018), identificou pacientes que nasceram com um diagnóstico de
DAC entre 1970 e 1993. Dos 21.982 pacientes com a doença, 70 desenvolveram HIC e 57
desenvolveram HSA até os 42 anos. Pacientes com doença coronariana tinham cerca de oito
vezes maior risco AVCh e o maior risco de HIC e HSA ocorreu em pacientes com estado
clínico mais graves da doença.

CONCLUSÃO:

Foram identificados os principais preditores clínicos do AVCh, que incluem fatores, como
idade, raça/etnia, DCNT, TH de lesão isquêmica aguda, trombose venosa, coagulopatias,
níveis lipídicos séricos e uso de anticoagulantes. Estes fatores, modificáveis ou não,
contribuem direta ou indiretamente para o desenvolvimento do AVCh. Alguns fatores ainda
carecem de mais pesquisas e explanações sobre suas características fisiopatológicas na
pessoa acometida pelas doenças cerebrovasculares. Com o desenvolvimento de técnicas
neurocirúrgicas e intervenções terapêuticas mais rápidas e menos invasivas, é provável que
aumente a possibilidade de melhor prognóstico para estas pessoas.
Ao identificar esses preditores clínicos, é perceptível a necessidade do desenvolvimento de
estratégias para detecção precoce das DCNT, a fim de evitar agravos, como o AVCh e,
principalmente, a prevenção dessas doenças com foco na melhoria dos hábitos de vida e da
importância da informação e educação acerca do que pode ser feito para diminuir os casos de
DCV.

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Página | 145
Página | 146
Gilvânia de Jesus1 Capítulo 13 - Resistência Anestésica Local na
Odontologia e Suas Causas: Revisão da Literatura
Freitas Leite1
Lorena Daiza Aquino 1 Universidade Estadual de Montes Claros
Frerrazr1
2 Faculdade Unidas do Norte de Minas
Leandro de Melor2

Palavras Chaves: Síndrome de Ehlers-Danlos; Nav1.5; anestésicos locais; resistência.

INTRODUÇÃO

Os anestésicos locais (AL) pertencem a uma classe de medicamentos que interrompem a

transmissão dos estímulos nos nervos periféricos para o cérebro, tornando o tecido insensível
à dor. Esses medicamentos bloqueiam a condução de estímulo elétrico por meio dos canais de
sódio evitando que o indivíduo tenha a sensação dolorosa (SCHUBART, 2019).
O estímulo nervoso, com a sensação de dor, é transmitido por meio das fibras nervosas do
local de sua origem através dos potenciais de ação até o cérebro. Esse estímulo é propagado
pelas despolarizações transitórias das células que ocorre devido a entrada de íons do mineral
sódio (Na+) pelos canais de sódio (CLENDE, 2016; SCHUBART, 2019).
O mecanismo de ação dos anestésicos locais se baseia na teoria do receptor específico em que
esses fármacos atravessam a membrana do axônio, penetram na célula e se ligam a receptores
específicos nos canais de sódio, o que reduz ou impede a entrada do íon Na+. Isso bloqueia a
condução do estímulo nervoso e a percepção dolorosa (CLENDE, 2016; SCHUBART, 2019).
Na prática clínica odontológica a prevenção do impulso doloroso é necessária para conforto
do paciente na execução de vários procedimentos. Fármacos como lidocaína, mepivacaína,
bupivacaína e articaína são utilizados rotineiramente para prevenção da dor associada aos
procedimentos (CESARE, 2019).
Esses sais anestésicos são acrescidos de vasoconstritor, o que promove efeitos que melhoram
a aplicabilidade da anestesia. Dentre esses efeitos está a manutenção do anestésico por um
maior tempo em contato com as fibras nervosas o que prolonga a duração da anestesia e reduz
o risco de toxicidade sistêmica (CESARE, 2019; SCHUBART, 2019).
A falha nesse bloqueio da nocicepção geralmente pode ocorrer devido ao medicamento não
ser administrado com a técnica correta no nervo-alvo, a quantidade insuficiente de anestésico,
Página | 147
e também, devido à dificuldade de dispersão da substância em ambiente ácido (CLENDE,
2016; CESARE, 2019; SCHUBART, 2019).
Entretanto, o não efeito da anestesia em alguns indivíduos pode estar relacionado à resistência
anestésica. Ocorre essa resistência quando os efeitos da droga não atuam no organismo de
determinados pacientes ou quando esse efeito ocorre em um período de tempo muito curto
(CLENDE, 2016; CESARE, 2019; SCHUBART, 2019).
É possível identificar essa condição quando mesmo após a aplicação do fármaco, na
quantidade correta e com técnica adequada, o indivíduo continua a sentir dor na região. Esse
mecanismo é pouco conhecido e existem poucos estudos que esclareçam de forma efetiva essa
resistência aos anestésicos locais (SCHUBART, 2019).

OBJETIVO:

Verificar as possíveis causas que podem desencadear a resistência aos Anestésicos Locais.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, realizado por meio de uma revisão

integrativa de literatura, que permite a identificação, síntese e a realização de uma análise da
literatura sobre os fatores que desencadeiam a resistência aos anestésicos locais.
A pesquisa foi feita com as seguintes etapas: definição do tema e elaboração da questão
norteadora; elaboração dos critérios de elegibilidade, inclusão e exclusão dos estudos;
levantamento das publicações nas bases de dados; análise das informações encontradas nas
publicações; avaliação dos estudos selecionados; apresentação dos resultados, e discussão das
evidências encontradas. Para direcionar a revisão utilizou-se a seguinte questão: “Quais os
fatores que podem desencadear a resistência a anestésicos locais”?
A busca foi feita no mês de julho de 2021 por dois autores, nas bases de dados BVS
(Biblioteca Virtual em Saúde) e a MEDLINE/PubMed. A busca dos artigos foi realizada
utilizando os descritores do DeCS: “local anesthetics”, “NAV1.5”, “resistance” e “Ehlers-
Danlos Syndromes”. Todas as palavras foram conectadas entre si pelo booleano “and”.
Incluíram-se artigos completos disponíveis nas bases de dados elencadas, publicados nos
últimos cinco anos em inglês. Foram excluídas publicações que não respeitaram a delimitação
do tema e o objetivo do estudo; bem como estudos resultantes de editoriais, relatórios,
protocolos clínicos e capítulos de livros.
Na primeira fase, foram encontrados 87 na BVS, 351 na MEDLINE/PubMed. Dois revisores
fizeram a leitura e avaliação dos títulos e resumos dos estudos identificados e de acordo com

Página | 148
os critérios de inclusão/exclusão pré-estabelecidos, selecionou-se artigos 14 para leitura
completa. Na segunda fase foram lidos os artigos na íntegra e selecionou-se 03 da BVS, 05 da
MEDLINE/PubMed.

RESULTADOS/DISCUSSÃO:

Selecionou-se oito artigos para a escrita da discussão. Destes estudos, identificou-se duas
revisões de literatura, dois relatos de casos, uma coorte, um estudo in vitro e um estudo caso
controle (tabela 1).

Tabela 1- Características dos estudos selecionados

AUTOR TIPO DE
TÍTULO ANO OBJETIVO RESULTADO
PRINCIPAL ESTUDO
Anesthetic Alexandra E. 2019 Analisar o quadro Ainda não Relato de
Management Cesare clínico da doença existem caso
for Ehlers- diretrizes
Danlos regulares para
Syndrome, anestesia
Hypermobility neuroaxial ou
Type geral para
Complicated pacientes com
by Local síndrome de
Anesthetic Ehlers-Danlos.
Allergy: A
Case Report
Whole-exome Nathan 2016 Verificar se a Uma variante Relato de
sequencing of Clendenen resistência ocorre genética que caso
a family with devido a uma está associada à
local forma variante do resistência ao
anesthetic canal de sódio LA no gene que
resistance ativado por codifica o
voltagem. Nav1,5.

Resistance to Jane R. 2019 Investigar a Os anestésicos Coorte

local Schubart adequação da locais foram
anesthesia in prevenção da dor menos eficazes
people with com anestésicos na prevenção
the locais da dor
administrado associada a
Ehlers-Danlos durante procedimentos
Syndromes procedimentos odontológicos.
presenting for odontológicos em
dental surgery pessoas com e
sem SDE.

Página | 149
Tetrodotoxin- Stoetzer 2016 Verificar a Os canais Estudo in
sensitive α- relevância do Nav1.2, 1.3, 1.4 vitro.
subunits of e 1.5
voltage-gated Nav sensível à recombinantes
sodium tetrodotoxina exibiram
channels are neuronal (TTX)'s diferenças
relevant for para inibição dos significativas
inhibition of canais de sódio em relação ao
cardiac cardíacos pelos bloqueio
sodium AL cardiotóxicos dependente do
currents by ropivacaína e uso pela
local bupivacaína. ropivacaína e
anesthetics bupivacaína.

The Rubina Aktar 2018 Investigar se há As moléculas Estudo

extracellular uma ligação direta de TNX exerce caso
matrix entre a deficiência influências controle
glycoprotein de TNX, sensação funcionais
tenascin-X dolorosa dor e/ou relacionadas a
regulates disfunção motora. sensibilidade
dolorosa.
peripheral
sensory and
motor
neurones.
Possible local Alexander J 2017 Relatar sobre o Houve relato Relato de
anesthetic Kim manejo da de diminuição caso
resistance in anestesia em da eficácia e da
Emery– pacientes que duração da
Dreifuss apresentam administração
muscular resistência a de anestesia
dystrophy anestesia local. intradérmica.
during
regional
anesthesia
The role of David L 2019 Verificar as As variantes
voltage-gated Bennett variantes do gene estudadas por
sodium em Na v 1.7, meio do
channels in Na v 1.8 e Na v1.9 sequenciamento
Revisão
pain signaling foram associados de genes estão
de
a distúrbios de associadas à
literatura
dor. nociocepção.

Pain and MJ Eberhardt 2017 Verificar os Mutações nos Revisão

analgesia: canais de sódio receptores Nav de
Mutations of dependentes de propõe literatura
voltage-gated voltagem são possíveis
sodium cruciais para a consequências
channels geração e para a terapia
propagação de de diferentes
potenciais de ação sintomas de
dor.
Fonte: Próprios autores
Página | 150
A resistência aos anestésicos locais é uma realidade não muito frequente, mas que pode ser
encontrada em indivíduos que procuram atendimento odontológico, sendo um fator
dificultador para o tratamento proposto pelo cirurgião dentista. Os estudos selecionados
demonstram que esse mecanismo de resistência pode estar associado a dois fatores:
Síndromes de Ehlers-Danlos e a uma variação genética em um receptor presente nos canais de
cálcio o Nav1.5 (SCHUBART, 2019).

Síndromes de Ehlers-Danlos

A Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) é conhecida como um grupo de doenças de origem

hereditárias caracterizada por apresentar alterações na estrutura e na síntese do tecido
conjuntivo. Devido a isso, pessoas com EDS podem ter manifestações clínicas como luxações
articulares, hematomas extensos, cicatrizes anormais, retardo no processo de cicatrização,
doença periodontal, dissecções arteriais e aneurismas, hérnias, disfunção da bexiga e intestino,
fadiga, dores de cabeça, parestesia, acompanhadas ou não da sensação dolorosa (CESARE et
al., 2018, SCHUBART et al., 2019).
Essa doença é caracterizada por mutações nos genes que codificam a transcrição do colágeno
fibrilar e das enzimas relacionadas à modificação dessa proteína. Isso acaba resultando em um
aumento na capacidade de permeabilidade e fragilidade dos tecidos afetados (CLENDE et al.,
2016; CESARE et al., 2018).
Em alguns casos de indivíduos com EDS a terapia analgésica de escolha é a anestesia geral
devido ao potencial de falhas e alergias relacionadas aos anestésicos locais. Esses pacientes
podem obter uma boa analgesia com injeção intradérmica de lidocaína, mas os efeitos não
duram tanto quanto em pacientes que não apresentam essa alteração, mesmo com o uso de
vasoconstritor. Na odontologia, não há estudos que comprovem a eficácia dessa técnica da
anestesia geral e nem consenso entre os cirurgiões dentistas quanto ao seu uso (CESARE et
al., 2018).
Ainda não existe embasamento científico que indique técnicas específicas para a anestesia
geral em relação a pacientes com EDS. Anestésicos voláteis, óxido nitroso, anestesia
intravenosa, agentes despolarizantes e agentes não despolarizantes são considerados seguros,
mas devem ser evitados em casos que haja uma contraindicação adicional (CESARE et al.,
2019).
O possível mecanismo de ação que faz com que a duração do efeito do anestésico seja mais
curta pode estar relacionada à rápida remoção do fármaco na derme, o que acontece devido ao

Página | 151
aumento da captação vascular e por meio dos tecidos conjuntivos que são altamente
permeáveis em decorrência da síndrome (SCHUBART et al., 2019).
Alguns indivíduos relatam histórico de dor e ansiedade secundária à analgesia inadequada
durante o período que antecede um procedimento clínico e uma maior sensibilidade dolorosa
durante o atendimento. Essa sensação é resultado da regulação positiva das vias fisiológicas
da dor que fazem com que o indivíduo experimente dor por estímulos não dolorosos e sinta
uma sensação de dor exagerada durante os episódios de hiperalgesia (CESARE et al., 2018,
SCHUBART et al., 2019).
Esses pacientes já possuem muitas experiências com quadros de dor e traumas odontológicos,
devido à realização de procedimentos sem a ação completa da anestesia. Essas pessoas
tendem a apresentar ansiedade com relação ao atendimento odontológico fazendo com que
haja uma liberação prolongada de neurotrasmissores envolvidos nas vias de dor (CESARE et
al., 2018).
Além disso, pode dificultar a obtenção de uma adequada ação anestésica durante o
procedimento odontológico em pessoas que lidam com dor crônica e pode ser a causa do
aumento da falha dos anestésicos locais em pessoas com SDE, o que dificulta, e em muitos
casos impede o tratamento (KIM, HALASZYNSKI, OLIVER, 2017; CESARE et al., 2018).
Um estudo de coorte constatou que pessoas com SDE em 88% dos casos relatam que mesmo
após uma injeção de anestésico local continuaram sentindo dor na realização do procedimento
odontológico, sugerindo que essas substância é menos eficaz nesses indivíduos (SCHUBART
et al., 2019).
Esse estudo também analisou dentre os agentes anestésicos locais, qual apresenta a maior
eficácia em pacientes com SDE. A articaína foi o anestésico local mais eficaz comparado a
bupivacaína, mepivacaína, lidocaína e procaína, mas apresentou sua ação em apenas 30% das
pessoas com SDE (SCHUBART et al., 2019).
Pesquisas realizadas sobre as taxas de dispersão dos AL nos tecidos demonstram que se a falta
de eficácia do anestésico local em indivíduos com SDE não for devido à dispersão diferencial
e rápida da solução, o aumento da quantidade do fármaco não compensará a falta da eficiência
(AKTAR et al., 2018).
Uma pesquisa com camundongos indicou que mutações genéticas presentes na glicoproteína
Tenascin-X (TNX) presentes na matriz extracelular podem afetar diretamente a transmissão
do estímulo doloroso através dos neurônios nociceptivos periféricos. Camundongos com
deficiência de TNX apresentaram um maior estímulo sensorial quando comparados aos que
não apresentavam deficiência da glicoproteína (AKTAR et al., 2018).

Página | 152
Alguns pacientes com a síndrome de Ehlers Danlos podem apresentar uma deficiência
monogênica de TNX que está relacionada à hipermobilidade articular dolorosa e a
hiperelasticidade da pele, alterações comuns nessa doença, dentre outros sintomas. Esse fator
pode estar relacionado à resistência anestésica nesses pacientes, mas são necessárias mais
pesquisas para confirmar essa hipótese (AKTAR et al., 2018).
Um fator que pode interferir na ação do anestésico local é a presença ou ausência de
inflamação tecidual. A vasodilatação presente nessas áreas acelera a difusão dos AL, ou seja,
aumenta a velocidade de absorção do anestésico para a corrente sanguínea, o que reduz a
duração da ação analgésica e aumenta o nível sanguíneo do fármaco e o risco de intoxicação
(SCHUBART et al., 2019).
Pessoas com EDS, normalmente podem apresentar uma ativação crônica e disseminada de
mastócitos devido à inflamação, que é comum nesta doença. Isso pode ser a explicação do
motivo que alguns anestésicos locais possuem uma eficiência diferente nesses indivíduos
(SCHUBART et al., 2019).

Alteração genética no receptor Nav1.5

Outro mecanismo potencial relacionado à resistência anestésica é a variação genética nos

canais de sódio como uma mutação na forma do canal ativado por voltagem. Esses canais
possuem receptores como o Nav 1.5 que é responsável pelo movimento despolarizante do
potencial de ação no mecanismo de condução da dor (STOETZER et al., 2016).
Estudo com sequenciamento completo do exoma e análise genética de três paciente da mesma
família para verificar se a resistência anestésica está associada à variação genética nos canais
de sódio dependentes de voltagem. Esses indivíduos apresentaram, durante o atendimento
clínico, ausência de analgesia no uso de anestesia local quando submetidos ao uso de
lidocaína, mepivicaína e ropivacaína (CLENDENEN et al., 2016).
Uma forma variante do gene SCN5A que codifica o receptor Nav1.5 e pode estar associada
com a resistência aos anestésicos locais. Além disso, algumas mutações pontuais em do gene
SCN5A (N / Dv1.5) e SCN9A (N / Dv1.7) mostraram reduzir o efeito dos anestésicos locais
sobre os canais de sódio (CLENDENEN et al., 2016).
A deleção F1486 que pode ocorrer no receptor Nav1,5 elimina a ligação da lidocaína ao canal
em um estado inativado, resultando em resistência ao bloqueio do canal por esse fármaco.
Essas mutações já identificadas estão distantes do local de ligação nos canais de sódio,
podendo garantir resistência ao alterar o potencial da membrana em repouso em vez de
interferir na ligação do anestésico (CLENDENEN et al., 2016; BENNETT et al.; 2019).

Página | 153
Pessoas que apresentaram essa resistência compartilham uma mutação em KCNE2, gene que
codifica um canal de íon potássio inibido por LAs (LQT5), o que também pode estar
relacionada à dificuldade de analgesia em pessoa que apresentam essa mutação, mas estudos
mais específicos são necessários para confirmar essa hipótese (CLENDENEN et al., 2016).
Os anestésicos locais (ALs) são inibidores não seletivos dos canais de sódio controlados por
voltagem. Existem nove α-subunidades de canais de sódio, Nav1.5 é geralmente considerado
o canal de sódio cardíaco que também detectado em nervos periféricos humanos, gânglios da
raiz dorsal e córtex cerebral associados à condução de dor. Mutações nessas α-subunidades
fornecem evidências científicas de uma possível etiologia genética para a resistência ao AL
(BENNETT et al.; 2019; EBERHARDT, LEFFLER, 2017).
Alguns anestésicos locais podem interferir de forma diferente na inibição desses canais de
sódio, isso poderia explicar o porquê de alguns pacientes terem analgesias diferentes quando
anestesiados com substâncias diferentes. Um exemplo é a bupivacaína que inibe os canais
Nav1.5 com uma potência mais alta em comparação com outros anestésicos como a
ropivacaína (STOETZER et al., 2016; BENNETT et al.; 2019).
A interferência genética ainda é uma possível etiologia para a resistência aos anestésicos
locais, mas que ainda é pouco relatada pela literatura. São necessários mais estudos que
investiguem essa correlação genética (CLENDENEN et al., 2016; STOETZER et al., 2016;
BENNETT et al. ,2019).

CONCLUSÃO:

A resistência aos anestésicos locais é uma dificuldade enfrentada pelos cirurgiões dentistas e
pacientes no processo de obtenção da analgesia durante os procedimentos odontológicos. A
Síndrome de Ehlers-Danlo e a mutação genética em um receptor dos canais de sódio Nav1,5
podem estar associadas a essa condição, mas são necessárias mais pesquisas que confirmem
essa inter-relação. Além disso, se faz necessário orientações para o manejo odontológico em
pacientes que apresentem essa resistência referente a técnicas alternativas de analgesia e
opções farmacológicas seguras. Trabalhos futuros que testem essas variantes genéticas em
pacientes que apresentam resistências aos AL são necessários para confirmar e esclarecer essa
resistência.

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Página | 154
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Página | 155
 Índice Remissivo
Acidente Vascular Cerebral, 132, 134
Agentes Comunitários de Saúde, 30, 57
anestésicos locais, 145, 146, 147, 149, 150,
151, 152, 153
APS, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,
22, 23, 24, 25, 27
carcinoma hepatocelular, 5, 108, 111
COVID-19, 5, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 60, 62,
63
Diabetes Mellitus, 66, 77, 79
Página | 156
View publication stats
doenças cerebrovasculares, 132, 141
fenilcetonúria, 115, 116, 118, 119
incontinência urinária, 5, 44, 47, 48, 49, 50, 53,
54, 55
Infecção do Trato Urinário, 123, 130
PANDAS, 5, 92, 93, 94, 95, 96
Sepse, 98, 100, 105, 106
Sistema Único de Saúde, 30, 39, 57, 63, 82,
108, 126, 130
treinamento muscular do assoalho pélvico, 45,
49, 54