(LOGOTIPO)

AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE"

PARA MENORES DE 18 ANOS
Modelo 1

Cidade, dia, mês e ano vigente.

Eu, portador da carteira de identidade nº _ , CPF

nº , residente à rua ,nº , bairro
, cidade ____________, estado e cep . Na qualidade
de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado)
, nascido na data , na
cidade estado , a receber o atendimento psicológico online" com
o Psicólogo , inscrito sob o nº CRP
. Para tanto, vou disponibilizar para o meu filho(a) (ou
tutelado), um computador conectado à rede mundial (web) com internet banda
larga. Além de, providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo
profissional das sessões marcadas com hora e local pré-definidos. Assino abaixo e
dou fé nesta autorização, que será digitalizada e enviada para o e-mail do
PROFISSIONAL em questão.

Atenciosamente,

______________
ASSINATURA